第四章颅脑损伤

第四章颅脑损伤

第一节概述一、分类按损伤程度分类致命伤和非致命伤(重伤、轻伤和轻微伤)。按组织结构的完整性分类开放性和闭合性损伤。按脑损伤的病理生理过程分类原发性和继发性综合分类二、常见的临床表现

头痛头晕与眩晕瘫痪记忆力↓、失眠多梦、耳鸣耳聋、视力↓感觉异常、精神障碍等意识障碍

呕吐失语

三、颅脑损伤的检查

检查结果有重要的法医学意义检查时注意的问题

1.损伤局部的检查损伤或瘢痕的部位损伤或瘢痕的大小和性状损伤处颅骨情况

2.神经系统检查3.辅助检查脑电图头部CTMRI等四、颅脑损伤程度的某些临床医学标准睁眼反应

言语反应

运动反应

正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3

无反应1肢体过伸2

无反应1指标第Ⅰ级

(轻型)第Ⅱ级

(中型)第Ⅲ级（重型）Ⅲ1(普重型)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(濒死型)意识状态（GCS）13～159～126～84～53生命功能呼吸正常可正常增快或减慢节律正常可呈周期性不规则或停止循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱眼部症状瞳孔大小正常正常

可不等大两侧多变或不等散大固定

瞳孔反应正常正常正常或减弱减弱或消失消失固定

第二节头皮损伤一、头皮的组织结构皮肤层

血管丰富皮下组织层

含头皮中的主要血管神经帽状腱膜层

强度大张力高帽状腱膜下蜂窝组织层结构疏松颅骨骨膜层与颅骨黏附松易剥离二、头皮损伤的特点易出血帽状腱膜内出血局限帽状腱膜下出血广泛创口开裂大骨膜下出血局限反映致伤物不佳头皮损伤在法医学鉴定中作用头皮损伤是外力直接作用的证据

头皮损伤往往合并有不同程度的颅骨或者脑的损伤，尤其是合并有脑损伤的伤者，对其预后和将来的损伤程度评定有着重要意义

头皮损伤部位对外力作用的方向、大小有提示作用，可以为判定颅内损伤情况提供帮助

三、机械性头皮损伤

头皮擦伤钝性外力沿切线方向作用致头皮挫伤是钝性外力垂直方向致伤为头皮全层损伤头皮血肿头皮挫裂创头皮锐器创头皮撕脱伤头皮挫伤头皮挫伤头皮挫裂创头皮血肿的鉴别血肿类型位置软硬度范围皮下血肿位于皮下组织层较硬,无波动头皮挫伤的中心部帽状腱膜下血肿帽状腱膜和骨膜之间较软,有明显波动广泛可蔓延全头骨膜下血肿位于骨膜和颅骨之间硬,波动不明显血肿不超越骨缝四、法医学鉴定

损伤认定损伤程度评定伤残程度评定致伤物推定损伤形成时间推定损伤程度评定轻标第6条头皮锐器创口累计长度8cm，儿童6cm；头皮钝器创口累计长度6cm，儿童4cm。比照第6条，头皮锐器创、钝器创兼有，分别除以相应条款规定的长度，再将两个数据相加大于1。头皮创口长度测量创口长度应以伤及真皮深层的两创角间的距离为依据；或根据瘢痕长度推测创口长度。头皮瘢痕基本与创口长度一致。注意问题应以经过临床清创缝合者方能以此条款来衡量

鉴定时应注意侦察机关对致伤物的认定问题，对致伤物清楚的案例，可依据具体条款做出评定，在致伤物不清楚时，可分别针对锐器创和钝器创作出是否属轻伤的认定

针对瘢痕时的鉴定问题，应注意有关瘢痕收缩的情况。由于皮肤创口瘢痕长度在伤后3个月就基本达到稳定状态，因此，针对以瘢痕长度作为衡量标准的损伤，一般应在伤后3个月以后进行。头皮血肿

临床法医学中，头皮血肿有两种意义，一是指示着外力作用点，二是对判定致伤物有意义

。现行的《人体轻伤鉴定标准》（试行）第五条规定，“帽状腱膜下血肿”属轻伤

第三节颅骨骨折

一、颅骨的组织构成二、颅骨损伤机理颅骨局部变形颅骨整体变形内弯外曲变形颅骨的力学性能

脆性材料抗压不抗拉颅骨局部变形颅骨整体变形内弯外曲变形三、颅盖骨折临床表现不完全性骨折⑴单纯外板骨折⑵单纯内板骨折完全性骨折⑴线形骨折⑵凹陷骨折⑶粉碎骨折⑷孔状骨折

线状骨折注意线状骨折与颅骨正常结构的区分，主要有血管沟、板障静脉及颅缝。

在成年人X线平片上，颅缝增宽1～1.5mm即可诊断为颅缝分离。3岁以上儿童的颅缝宽度应小于2mm。

颅缝分离部位与外伤着力点有密切关系，枕部着力常见人字缝分离，额顶部外伤常见冠状缝和矢状缝分离。在诊断颅缝分离时，需作两侧的比较。骨板裂开最宽处即受力最大处，骨折发生的起点。骨缝裂开线形骨折线形骨折凹陷骨折孔状骨折粉碎骨折法医学鉴定

损伤认定损伤程度评定

伤残程度

致伤物推定骨折时间推定

第三十九条：颅盖骨折(如线性、凹陷、粉碎等)伴有脑实质及血管损伤，出现脑受压症状和体征；硬脑膜破裂。脑受压症状指：意识障碍、头痛、呕吐等。脑受压体征指：瞳孔变化，对光反射迟钝或者消失，出现单侧或双侧瘫痪，腱反射亢进，病理反射阳性或者出现脑膜刺激征、肌痉挛、四肢肌张力改变等。硬脑膜破裂：闭合性损伤，确证碎骨片刺破硬脑膜，刺入脑组织内。与第四十条有别。关于颅盖骨骨折的法医学鉴定，其难点仍在于线性骨折和正常解剖结构中的骨缝、血管压迹及解剖学变异的区分问题。对于难于和正常骨缝区分的可疑线性骨折，如果同时有明显的头皮损伤，评定为轻微伤较为合适。

有人认为单纯颅骨内板骨折对患者身体健康影响显著轻微，依据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第七条评定为轻伤不妥，建议定为轻微伤。四、颅底骨折

临床表现颅前窝骨折

熊猫眼、脑脊液鼻漏、嗅觉丧失、视力减退、颅内积气颅中窝骨折

口鼻出血、脑脊液鼻漏耳漏、面瘫或听力减退后颅窝骨折

乳突皮下出血等法医学鉴定

损伤认定临床表现、X线片、CT扫描、螺旋CT＋三维重建损伤程度评定

伤残程度评定

致伤物推定

损伤程度评定重标41条颅底骨折伴脑脊液漏长期不愈是指漏液持续4周以上不愈者。疑有脑脊液漏时应进行必要的实验室检查，漏液中检出葡萄糖时才能确诊。重标41条伴有面听神经损伤时，应考虑其损伤的程度。面神经损伤出现面瘫，并影响面容。听神经损伤应影响听力（一耳语音听力减退在91分贝以上；两耳语音听力减退在61分贝以上）。阅片注意的几个方面颅骨上的血管沟、颅缝的识别颅骨的个人识别颅骨的异常情况（枕骨导经脉、枕阶突头）颅骨骨折的凹陷方向（从外向内）颅骨有无异物、石块、子弹、不正常的气体等第四节

原发性脑损伤

一、损伤原因方式机理原因闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。方式

1.直接损伤2.间接损伤直接损伤加速损伤即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤

减速损伤即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤

挤压伤即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤

间接损伤传递性损伤如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤

甩鞭式损伤当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态

胸部挤压伤时并发的脑损伤胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤

机理

（1）颅骨变形：骨折造成脑损伤（2）脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤

二、脑震荡

是一种较轻微的颅脑损伤，除了伤者的主诉症状之外，目前尚无临床诊断或检验鉴定的客观指标。为此，《人体轻伤鉴定标准》中，没有把“脑震荡”作为轻伤的鉴定依据，而是强调了头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。临床表现意识障碍即时性，一过性，视觉、平衡障碍，昏迷的速发性意识恢复后的临床表现头痛，头晕，恶心、呕吐，精神活动异常表现，植物神经症状辅助检查

神经系统检查无阳性体征，腰穿正常，CT、MRI﹙–﹚法医学鉴定

损伤认定

头部外伤史；确证的原发性意识障碍；脑无器质性损伤；伤后出现近事遗忘损伤程度评定

轻伤伤残程度评定至多十级致伤物推定

损伤程度评定应注意对患者伤后初次就诊病例的审阅很重要,其次，在有些情况下，可以调取患者报案的材料或者是公安机关出警后第一次的谈话笔录，这都对判定患者是否存在近事遗忘有帮助。对于临床诊断为脑震荡，而自述及旁证材料说法不一，难以确定其是否出现意识障碍，对于此类情况，应按“不能确证有意识障碍出现”对待，不属于现行《人体轻伤鉴定标准》（试行）第八条规定的范围。必须明确，现行的《人体轻伤鉴定标准》（试行）第八条不完全等同于“脑震荡”。第八条所指的应该是典型的“脑震荡”，而不是所有的“脑震荡”。有些脑震荡患者，其伤后可能只有意识障碍出现，而没有近事遗忘出现，同样可以诊断为“脑震荡”，实质上也确实发生了脑震荡，但是却不属现行《人体轻伤鉴定标准》（试行）第八条规定之列。三、弥漫性轴索损伤DAI是指头部受钝性暴力作用引起的脑白质多发性损伤。是一具有自身特点、与外伤直接相关的独立疾病。法医学鉴定损伤认定

（1）头部运动损伤（2）伤后立即昏迷，多无中间清醒期（3)无明显的神经系统定位体征（4）CT颅内无明显血肿及脑挫裂伤等占位性病变表现为脑肿胀和灰质界限不清损伤程度评定重伤标准未做明确规定，在鉴定中对弥漫性轴索损伤后遗留严重神经功能障碍的，可以比照第３７条评定为重伤。伤残程度评定根据DAI的严重程度不同，可构成不同等级的伤残三、脑挫裂伤是外力作用于头部造成的原发性脑组织器质性损伤。可分为脑挫伤和脑裂伤。临床表现

意识障碍头痛、头晕和恶心呕吐等症状局部症状和体征

“哑区”损伤无局灶症状体征颈项强直

腰穿脑脊液血性生命体征变化法医学鉴定损伤认定注意明确是否为开放性脑损伤；CT与MRI可鉴别哑区脑挫裂伤与脑震荡损伤程度评定

伤残评定损伤形成时间推定第五节继发性脑损伤一、颅内出血、血肿

颅内血肿是由血液积聚于颅腔，达到一定体积，一般在幕上20ml以上，幕下10ml以上，可引起脑压迫的临床症状，如颅内压增高、脑移位和脑疝形成等，因而可危及生命。未达到一定体积或未造成脑受压而出现相应的临床表现称为颅内出血．分类根据时间急性血肿（3天以内）亚急性血肿（3天－3周）慢性血肿（3周以上）根据部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿蛛网膜下腔出血脑内血肿鉴别硬脑膜外血肿硬脑膜下、脑内血肿脑水肿原脑损伤无或轻较重重或脑干损伤意识改变多有中间清醒期进行性意识障碍相对稳定，脱水效果好出现症状时间伤后２４小时之内多在２４－４８小时内伤后２－３天为脑水肿期病变定位在着力点或骨折线附近多在对冲部位着力部位轻而对冲部位重脑血管造影凸透镜样无血管区，脑内血管移位月牙形无血管区及脑内抱球征血管拉直，移位不明显ＣＴ扫描内板下透镜状高密度影硬脑膜下及脑内高密度影病变区呈高密度影ＭＲＩ内板下透镜状高信号影，信号强度变化与血肿期龄有关急性期呈低、等信号，亚急性及慢性期为高信号脑室、脑池变小，T2加权像上可见白、灰质交界处损伤灶伴高信号水肿区颅内血肿的诊断前提条件有原发性颅脑损伤史必备条件颅脑损伤致颅内出血，血液积聚于颅腔，达到一定体积，幕上血肿量大于20ml，幕下血肿量大于10ml，形成局限的占位病变重要条件产生相应的临床症状（颅内压增高症状、局灶性症状、脑疝症状、伴随的脑损伤症状）CT扫描片血肿体积的测量多田公式血肿体积（ml）＝∏/6×血肿长度(cm)×血肿宽度(cm)×层厚(cm)×层数颅内血肿的损伤程度鉴定

重伤

前提条件＋必备条件＋重要条件

前提条件＋必备条件前提条件＋重要条件＋CT扫描显示颅内出血慢性硬脑膜下血肿鉴定

有明确头部外伤史

伤后逐渐出现颅内压增高的表现，MRI检查确诊。

伤后确证出现了硬脑膜下血肿；

头部在伤后至发病之间没有再受过外力作用具备以上几点时，可判定慢性硬脑膜下血肿与头部外力有关系。二、外伤性脑水肿损伤原因和机制

血管源性与细胞毒性临床表现颅内压增高的表现法医学鉴定

损伤认定主要依靠CT、MRI损伤程度评定参照脑挫裂伤条款三、外伤性硬脑下积液确证的外伤性硬脑膜下积液，若出现占位效应的可比照“重标”第44条评定为重伤对无占位效应，积液吸收后无后遗症的评定为轻伤四、外伤性脑梗死损伤原因和机制

血管痉挛、血栓形成、栓塞临床表现

头痛、意识障碍、脑损害的局灶症状法医学鉴定1.损伤的认定头部CTMRI2.脑梗死与外伤的关系直接因果关系：外伤导致脑梗死条件性因果关系：在原有疾病之上，外伤导致脑梗死诱因关系：外伤是脑梗死发病的诱因没有关系：脑梗死与外伤无关第六节颅脑损伤的并发症脑神经损伤颅内积气外伤性脑脊液漏重标第41条颅底骨折伴脑脊液漏长期不愈是指漏液持续4周以上。颅脑外伤后感染重标46条颅脑损伤引起颅内感染，如脑膜炎、脑脓肿等。第七节颅脑损伤后遗症

一、脑损伤后综合征损伤原因和机制心因性器质性多因性临床表现以自主神经功能紊乱和癔症样症状为主法医学鉴定1.损伤认定脑损伤的存在＋伤后自觉症状持续>3个月＋神经系统检查无阳性体征2.损伤程度评定轻伤3.伤残程度评定有脑器质性改变，比照道标评定为十级伤残二、外伤性癫痫

是颅脑损伤后的常见并发症之一。发病率为10%-15%，闭合性或开放性颅脑损伤均可发生癫痫。早期发作是指损伤后一周内发生癫痫。晚期发作多发生在伤后三个月以后。以中央回及其邻近的额叶和顶叶皮层区受损发生率最高。外伤1年内癫痫发病率最高临床表现癫痫大发作癫痫小发作癫痫局限性发作精神运动性发作法医学鉴定1.损伤认定诊断外伤性癫痫条件：既往无癫痫病史；伤后出现癫痫发作；癫痫发作的类型与脑损伤的部位和脑电图改变相一致；有引起癫痫发作的器质性颅脑损伤；排除其他继发性癫痫的可能。2.损伤程度评定重标第48条3.伤残程度评定根据发作频率与药物治疗效果评定三、外伤性痴呆智力缺损根据商数（IQ）及社会适应能力，分为：极度智力缺损—IQ值20以下；适应能力缺乏，终身生活需要别人全部照料。重度智力缺损—IQ值20-34；适应能力低下，生活需要别人协助。中度智力缺损—IQ值35-49；适应能力明显削弱，生活可