第四章 第二节 氟中毒

第二节地方性氟中毒1一、概述

定义：地方性氟中毒是由于长期摄入过量的氟引起的一种慢性全身性疾病。2

山西省阳高县发掘出的10万年前古人类牙化石上就有氟斑牙病变。三国时期魏末学者嵇康的《养生论》中“齿居晋而黄”是人类历史上最早有关氟斑牙的记载。

2000年完成的调查结果显示，在氟中毒严重的贵州省，查明氟斑牙患者为991万人，占同期贵州省人口的28.11%。毕节地区的8个县全是氟中毒的重病区，平均氟斑牙的检出率达到85%，是中国乃至世界人口最多、平均患病率最高、最集中连片的一个地方性氟中毒病区。

45揩齿图6氟在环境中的分布7二、氟的代谢

1．氟的来源与分布人体氟主要通过饮水及食物获得。氟在体内主要分布在骨骼、牙齿、指甲及毛发中，骨骼和牙齿的含氟量约占身体含氟总量的90%以上，并以每年增加0.02%的量蓄积，具有调节血氟浓度的作用。

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2．氟的吸收与排泄

1）吸收一般成人每日从饮食中获得2.4mg氟，其中来自水1.4mg，占总摄入量的60%,来自食物1.0mg，占40%。空气氟在一般情况下可忽视不计，但空气污染应予重视。进入体内的氟如以85%的吸收率计，则每日吸收约2mg。低氟地区低至0.3mg，高氟地区可达10倍或更高。此外，工业及各种空气污染氟还可经呼吸道或皮肤吸收。

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2）排泄人每日由尿排出摄氟量的50%～92%，故尿氟可作为估计一个地区居民近期摄氟水平的指标。粪排出摄氟量的12%～20%，高温炎热时汗排氟可占排氟量的50%。乳汁含氟量虽低（＜0.1～0.25ppm），但对乳牙氟斑牙发生率有一定意义。10

三、地方性氟中毒的流行特征

1、地方性氟中毒的病区分布

1）世界分布概况地方性氟中毒是地球上分布最广的地方病之一，在五大洲的40多个国家有不同程度的流行。

亚洲地区：主要有印度、中国、朝鲜、日本、斯里兰卡、缅甸、泰国、越南、土耳其等。其中分布面最广，病情比较严重的国家是中国和印度。

欧洲地区：主要有保加利亚、俄罗斯、白俄罗斯、哈萨克斯坦、西班牙、奥地利、英国、意大利、吉尔吉斯坦等国。

非洲地区：主要有摩洛哥、阿尔及利亚、突尼斯、埃及、南非、纳米比亚、坦桑尼亚等国。

美洲地区：主要有美国、阿根延、波利维亚、厄瓜多尔等国。

大洋洲地区：主要有澳大利亚、新西兰等国。11

2）中国的分布情况

地方性氟中毒在我国分布面积非常广泛，是世界流行较严重的国家之一，到目前为止，除上海市、海南省以外，其余各省、直辖市、自治区中均有地方性氟中毒病区存在。12

我国氟中毒的主要类型：

（1）饮水型地方性氟中毒;（2）燃煤污染型地方性氟中毒;1979年湖北省恩施地区首次发现（3）饮茶型地方性氟中毒。13（1）饮水型氟中毒饮水型氟中毒是病区分布最广、患病人数最多的一型。在我国其病区主要分布在淮河—秦岭—昆仑山以北的广大地区。其中饮水含氟量在1.1～2.0mg/L的占63%，

2.1～4.0mg/L的占27.5%,4.1mg/L及以上的占9.5%。一些调查表明在饮水型氟中毒病区居民的病情与水氟浓度呈正相关。14

（2）燃煤污染型地方性氟中毒的分布这种类型是我国存在的“独有”的一种病区。是当地居民长期使用“无排烟道”的土炉或土灶，燃烧含氟量较高的石煤导致室内空气受到严重的氟污染，如家中的粮食、蔬菜、饮用水等主要食物，长期接触，导致人体摄入过高的氟，而引起慢性氟中毒。这类病区主要分布在长江两岸附近及以南的边远山区。重病区集中在云南、贵州、四川省交界的山区。目前发现的病区有：云南、贵州、四川、重庆、湖北、湖南、陕西、河南、江西、山西、广西、浙江、辽宁、北京14个省、自治区、直辖市。15燃煤型氟中毒由于居民燃用含高氟煤，敞灶燃煤，用煤火烘烤粮食、辣椒等，造成室内空气和食品严重污染，居民吸入污染的空气和食入污染的食品而引起氟中毒。燃煤型氟中毒在我国西南地区最重。世界煤氟含量的平均浓度为80mg/kg，而我国氟病区的煤平均含量为1590-2158mg/kg，最高可达3263mg/kg。空气中氟含量为0.018-0.039mg/m3，最高可达0.5mg/m3。

据对云南、贵州、四川、湖南、湖北、辽宁等

12省150个县3000多万人口的调查表明：多数情况下为燃煤（含氟100～3763mg/kg）污染食物和居室空气所致，如烘烤的玉米氟量高达276.5mg/kg,

萝卜为143.2mg/kg，大白菜烘烤24小时含氟量达

210.4mg/kg。室内空气氟量也很高，如浙江省常山县芳村镇室内燃煤污染已严重影响居民健康。17浙江省常山县芳村镇燃煤污染氟中毒调查

观察指标病区非病区每日摄入总氟量（mg）

7.322.81

室内空气含氟量（mg/m3）0.026

0.005

晨尿含氟量（mg/L）2.28

0.68

氟斑牙患病率（%）75.969.86

氟斑牙指数1.640.14

成人骨关节痛发生率（%）

60.6116.88

WHO推荐氟摄入量＜2mg/日，国内报道为2～4mg/日

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（3）饮茶型地方性氟中毒的分布

这种类型是近年来才被引起重视的一种病区类型。它是由于居民习惯饮用砖茶或用砖茶泡成的奶茶或酥油茶所致。

由于砖茶中的含氟量很高，长期大量饮用，造成体内氟大量蓄积，而引起慢性氟中毒。

这类病区主要分布在四川、青海、西藏、新疆、内蒙、云南等省、自治区的少数民族地区。主要民族包括：藏族、蒙古族、哈萨克族、维吾尔族、羌族、部分汉族等。19

根据各地的环境特点和氟的来源，我国氟中毒病区可分为六种类型：①浅层高氟地下水型；如：北方干旱半干旱地区的病区②深层高氟地下水型；如：渤海沿岸的病区③高氟温泉型；分布于各地高氟温泉区④高氟岩矿型；主要指萤石矿地区⑤高氟茶水型；主要分布于四川省阿坝等⑥生活燃煤污染型。如：湖北、云南、四川.

贵州等地

201、当地出生成长的8～12周岁儿童氟斑牙患病率＞30％。2、饮水型地方性氟中毒病区，饮水含氟量＞

1.0mg/L；燃煤污染型地方性氟中毒病区，由于燃煤污染总摄氟量＞3.5mg。

地方性氟中毒病区的确定211、轻病区

a）当地出生成长的8～12周岁儿童氟斑牙患病率＞30％；

b）经X线检查证实无氟骨症或出现轻度氟骨症患者；

c）饮水含氟量＞1.0mg/L或总摄氟量＞

3.5mg。

病区程度的划分22

2、中等病区

a）缺损型氟斑牙患病率＞20％；

b）经X线检查证实出现中度氟骨症患者，重度氟骨症患者＜2％；

c）饮水含氟量＞2.0mg/L或总摄氟量＞5.0mg。

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3、重病区

a）缺损型氟斑牙患病率＞40％。

b）经X线检查证实重度氟骨症患者≥2%；

c）饮水含氟量＞4.0mg/L或总摄氟量＞7.0mg。

当环境氟含量与病情不符合时，以病情为准。

242、地方性氟中毒的人群分布特点及影响因素

1）人群分布的特点人群分布特点与氟对人体的作用机理有关，主要与“机体内氟的蓄积量”、“机体生长发育规律”、“个体易感性及生活习惯”等因素有关。25

①年龄由于乳牙和恒牙以及各个牙齿的造釉细胞的发育时期不同，所以对氟斑牙发病存在明显的年龄特征。

乳牙氟斑牙：乳牙钙化始于胚胎期，生后11个月内已完全发育成熟，所以乳牙氟斑牙发生在11

个月以前的婴儿。

恒牙氟斑牙：7~8岁以前在高氟区出生的儿童，均可受到氟的影响，发生恒牙氟斑牙，一旦形成，终生不能消退。当恒牙萌出以后迁入病区的儿童不会再发生氟斑牙。

氟骨症：主要发生在成年人，特别是20岁以后患病率随年龄增加而升高。儿童也可发病，但很少。重病区出现氟骨症的年龄可以提前。26

②性别在条件相同的情况下，氟斑牙和氟骨症发病一般无性别差异。但在氟骨症的类型中男女间有所不同，一般来说，女性骨质疏松，软化型较多，男性硬化型较多。

③民族饮茶型氟中毒的发生具有明显的民族特征，它主要发生在习惯饮用砖茶、砖茶泡成的奶茶或酥油茶的少数民族人群中。27

④人群在病区居住年限氟斑牙与在病区居住年限无关。而与在高氟区出生及生活的年龄有关。恒牙萌出以后迁入病区的儿童基本不受影响。氟骨症与在高氟区居住的年龄有关，因为居住时间越长，接触高氟环境的时间就越长。发病的潜伏期一般在10年以上。非病区迁入病区的人群更易患氟骨症，潜伏期缩短，有的2~3年内即可发病，一般5年左右发病。28四、氟对机体的作用机理

１.破坏钙、磷的正常代谢

2.对骨骼的作用

3.对牙齿的作用

4.对酶的抑制作用

5.对其他系统的影响29五、氟中毒的症状

在一个固定地区（如一个乡内），饮水中含氟量超过国家规定标准(0.5～1.0mg/L)

或因食物中含氟过高，造成人群发病时，即可定为地方性氟中毒。地方性氟中毒可出现中枢神经、肌肉、胃肠道等一系列症状，以及骨骼、牙齿的变化。但主要表现是牙齿和骨骼的损害，此外还是心血管疾病、癌症的诱因之一。30

（一）氟斑牙：又称斑釉齿居住于高氟区（水氟高于1.0mg/L，或食物中氟高）排除其他原因，牙齿发生斑釉改变，即可定为氟斑釉齿。它是慢性氟中毒

最早出现的症状之一，因牙齿生长期成釉细胞发生障碍所致。受损害时间是恒齿生长期,

到恒齿钙化后，即不再受损害。31

1.特点：1）地方性

2）家族性

3）多发性（多个牙发病）

4）对称性322.检查条件：氟斑牙的检查应在良好的自然光线下进行，避免使用灯光。牙面附着较多的异物或色素时，应采取适当措施，进行清除，尽量暴露欲观察的釉面。

333.分型：①白垩型：牙齿表面失去光泽，粗糙似粉笔，触之有细沙感，可呈点状或线状，或为不规则小片；重者可波及牙的整个表面，非白垩区呈淡白.浅黄色.②着色型：表面出现微黄色，逐年加重变为黄褐色或黑褐色。③缺损型：牙釉质损害脱落，呈点状或片状凹陷。或出现广泛的黑褐色斑块，有浅窝或斑样缺损。但分型并不反映病情轻重，各型多为混合存在，单独存在者少见。34

4.分度：轻度：仔细辨认用金属探针始能查出。中度：用肉眼即能查出。重度：对面讲话即能查出。35轻度氟斑牙中度氟斑牙重度氟斑牙39404142（二）.氟骨症生活于高氟区，患有氟斑牙，具有痛、麻、抽、紧以及硬、弯、残、瘫等临床表现者；或生活于病区，无氟斑牙，但X线片有氟骨症变化者，即诊断为氟骨症。骨骼是氟中毒损害的主要器官，骨氟随年龄增长而增长。由于骨骼的脱钙和肌腱、韧带的钙化，可以引起肢体变形、颈项强直，脊柱前弯受限制，呈现驼背畸形。甚至四肢大关节屈曲固定，肌肉挛缩，失去随意运动的能力。病人自觉症状主要是四肢、脊柱酸痛，尤以膝、肘、腰为多见。发病初期即有关节酸痛，痛呈持续性，受季节性影响小，无炎症表现。发病过程先是下肢关节痛，然后到腰和上肢。小关节很少有自发性疼痛。43

分度：

a）1度：X线有氟骨症征象，临床上却无关节活动障碍或变形的氟骨症患者；

b）2度：骨关节疼痛、僵硬、功能障碍、变形，但能参加家务劳动的氟骨症患者；

c）3度：符合下列之一者：

3a度：出现颈部屈曲僵直，和/或佝腰驼背，和/或脊柱侧弯等严重变形，丧失劳动能力的氟骨症患者；

3b度：地方性氟骨症继发非骨相损害者，如继发性甲状旁腺机能亢进，甲状腺功能低下，慢性肾功不全等；

3c度：有神经或脊髓损害，但生活尚能自理的氟骨症患者；

3d度：瘫痪的氟骨症患者。

临床诊断书写方法：地方性氟骨症2度，地方性氟骨症3b度。

44肘关节功能障碍膝关节功能障碍脊柱弯曲畸形46474849（三）水氟与心血管病水氟与心血管疾病问题，近来已引起人们的重视。流行病学方面，在日本首先观察到，有高氟地区心脏病患者多，低氟地区心脏病患者少的现象。1945年，美国密执安州某市，向饮水中加氟预防龋齿，五年后进行疾病调查时，居民心血管疾病死亡率，较之对照城市明显增高。美国威斯康辛州某市，五十年代前水氟为0.1mg/L,50～60年代水中加氟到1.0～1.25mg/L后，心脏病死亡率骤增七倍,而与此同时，不加氟的城市无明显变化。六十年代该市停止水中加氟，在1964～1965年进行病死率调查时,心脏病死亡率显著下降。1965年该市再次向饮水中加氟,1968年后心脏病死亡率再度回升。同时动物实验也证实，氟化物可在心肌内蓄积，以含氟0.71～31.03mg/L饲料喂大鼠，大鼠心肌发生纤维性变化。联系以上这些事实，使人们不得不怀疑水中加氟与心脏病死亡率有某些联系。这是值得进一步研究的一个问题。50（四）水氟与癌氟普遍存在于水、空气、食品中，化学活性高。而且易在体内蓄积，所以被怀疑为可能诱发恶性变的一个元素。但氟与癌的关系尚不能确定。1977年有人分析美国10个加氟城市1100万人口和10个未加氟城市700万人口的癌症死亡率。统计结果证明，在水中未加氟之前，两组城市的癌症死亡率比较近似。但于加氟之后，十个加氟城市的癌症死亡率都较未加氟的城市为高。51（五）氟对其它脏器的影响

1、甲状腺：在五十年代，国外有些报告指出，当饮水或饲料中含氟量超过50mg/kg时,甲状腺功能或结构发生变化，出现甲状腺滤泡内胶体增加，上皮细胞萎缩，因此人们推测甲状腺对氟似乎很敏感。此后，国内外一些学者在动物和人体进行反复验证后发现,长期摄入含氟100mg/kg的饲料或饮水，甲状腺从解剖学上和组织学上都无改变；血浆蛋白结合碘正常；而且地方性氟中毒病区内，查出的甲状腺肿或粘液性水肿病人，比对照组并无明显增加.1977年有人证明：氟在甲状腺中不蓄积，不影响甲状腺吸收I131率，不干扰碘对地方性甲状腺肿的预防作用.1978年四川医学院用动物实验证明：加氟组与对照组在甲状腺方面无明显差异。

所以，现在可以认为氟对甲状腺并无特殊的毒性作用。52

2、其他：过去曾认为，饲料和饮水中含氟量为

36～100mg/kg时，可出现肾小管近端细胞的改变，坏死及间质水肿。但近来的观察证明,长期摄入含氟高达100mg/kg的饲料或饮水，对肾脏的个体或组织学方面都无影响。同时一些实验也证实：较大剂量的氟对动物的脑、脑垂体、心、肝、脾、胰、肾上腺、乳腺、卵巢和子宫等在解剖学和组织学方面都无损害。慢性氟中毒病人，可有头痛、眩晕、食欲不振、恶心、腹痛、腹泄以及记忆力减退，易困和反应迟钝等表现，也有的报告中指出，氟可引起皮疹及神经系统损害。53

六、防治措施（一）第一级预防

减少氟的摄入量是根本性的预防措施。饮水型氟中毒应以改水降氟为原则，而高氟煤烟污染食物和空气的病区应以改灶防污染为主。做好预防不仅能控制新发，而且对原有的氟骨症患者也可起到一定治疗作用。54

1．改换低氟水源（1）低氟水源的种类①深层地下水：浅层高氟地下水病区的深