血流动力学监测技术

2023/1/131USCOM无创血流动力学监测技术武汉市第五医院肾内科王晓慧2023/1/132血流动力学的概念血流动力学(Hemodynamics)

研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）2023/1/133每搏输出量(SV)*血压

(BP)前负荷*

收缩性*

后负荷*PreloadInotropyAfterload

血氧饱和度(SaO2)心率

(HR)

心排量

(CO)*

外週阻力

SVR*

氧输送

DO2血红蛋白(Hb)氧消耗

VO22023/1/134现有血动力学监测技术无创性血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring)经胸电阻抗法（TEB）CO2部分重吸收法监测（NICO）USCOM有创性血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)肺动脉漂浮导管（PAC）持续心排监测（PiCCO）经食道超声(TEE)2023/1/135经胸电阻抗法（TEB）TEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势。抗干扰能力差，易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故限制了其在临床上的广泛使用。

2023/1/136CO2部分重吸收法监测（NICO）与PAC相关性低不同血动力学状态数值偏差大用于气管插管病人2023/1/137肺动脉导管(Swan-Ganzcatheter)经右心热稀释法CO:传统测量心排量的金标准Balloonlumen热敏电阻Port右房(近端)端口肺动脉(远端)端口气囊端口右房－右室－肺动脉－肺小动脉连续压力曲线2023/1/138肺动脉导管的结构Swan—Ganz多腔热稀释气囊漂浮导管，全长110cm。近端四个短臂：热敏电阻接头、肺动脉开口、右心房开口、气囊充气口2023/1/1392023/1/13102023/1/13112023/1/1312PAC心排缺点1、操作复杂,技术要求高2、可能发生的副反应较多:心律失常,气囊破裂,感染及血栓性静脉炎,肺栓塞...3、非连续监测4、前负荷监测是压力代替容量5、研究显示PAC昂贵、不能改善预后13肺动脉漂浮导管（PAC）最大缺点：

前负荷仍然是压力监测PCWP=前负荷？采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。2023/1/1314研究表明，以压力代表容量,约1/2不准确2023/1/1315几个著名试验：PAC无证据改善预后ESCAPE试验：NHLI，RCT，26个中心433病人，CHF，比较Swann-Ganz导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿，不改善临床预后。BinanayC,CaliffRM,HasselbladV,etal.EvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectiveness.JAMA2005;294:1625-1633.

Sandham等，2000例高危手术病人，比较PAC与中心静脉导管，住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。SandhamJD,HullRD,BrantRF.Arandomized,controlledtrialoftheuseofpulmonary-arterycathetersinhigh-risksurgicalpatients.NEnglJMed2003Jan2;348(1):5-14.

NHLI，ARDS协作组，比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理，两者之间无显著差异。TheNationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2213-2224.

2023/1/1316PiCCO技术

PulseindicatorContinousCO近年新开发，较PAC安全CO：热稀释，连续容量性前负荷：GEDVEVLW（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数）2023/1/1317缺点：与PAC同样昂贵,操作比较复杂2023/1/1318经食管超声技术（TransoesophagealEchocardiography，TEE）2023/1/1319经食管超声技术（TEE）1、多数研究结果显示它与PAC法高度相关2、对技术操作水平要求高，多种因素影响可造成误差，操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识，而且要经过严格培训才能避免错误。3、此外检查费用高，所以此技术不宜推广。2023/1/1320USCOM(UltrasonicCardiacOutputMonitor)2023/1/1321DopplerEffectUSCOM工作原理2023/1/1322DopplerEffect2023/1/1323通过声波频率的变化测量血流速度2023/1/13242023/1/13252023/1/1326主动脉波形1．血流从心室加速，流入大动脉2．瓣膜开放音信号

3．血流加速，达到速度峰值4．流速下降，瓣膜关闭音信号5．典型的三角形波形6．

舒张期血流探测到左心室的血流:心室舒张早期充盈以及心房收缩时的运动2023/1/1327肺动脉波形2023/1/13282023/1/13292023/1/13302023/1/13312023/1/1332主要参数及其意义2023/1/1333Vpk

=PeakEjectionVelocity（峰值速度）正常值（m/s)：AV：1.1-1.5PV0.8-1.2

Vpk影响因素*心肌收缩力*血管阻力*血液粘稠度2023/1/1334

SV

=Strokevolume（每搏输出量）vti=∫速度·时间

(每搏距离)SV=vtiXCSA2023/1/13352023/1/1336SV正常值：1.1-1.75ml/kg影响因素*心肌收缩力*前负荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2023/1/1337

ET%=EjectionTime%射血时间比正常值(%)：

30-45影响因素*心肌收缩力*前负荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2023/1/1338CO/CI=CardiacOutput/Index正常值：

CO3.5-8CI2.8-4.22023/1/1339MD=MinuteDistance分钟距离正常值：AV:14–22m/minPV:10–16m/min2023/1/1340MDAVPV

高动能(>22m/min)(>16m/min)

正常动能(14–22m/min)(10–16m/min)

低动能(<14m/min)(<10m/min)显示循环动能状态2023/1/1341SVR

=SystemicVascularResistance正常值：800-1600影响因素*血液粘滞度*血管半径*血流速度SVR=(MAP–CVP)x80CO2023/1/13422023/1/13432023/1/13442023/1/13452023/1/13462023/1/13472023/1/13482023/1/1349Inotropy=BPmxSVx10-3+

1xSVx10-6

xρxVm2 7.5xFT 2xFT 史密斯-麦迪根公式(AnnalsofEmergencyMedicine2008;51,No4:480.)TheSmith-MadiganFormula心脏收缩力BPm=(meanarterialpressure–centralvenouspressure)inmmHg,SV=strokevolumeinml,ρ=density(1.05-1.06),Vm=meanvelocity,FT=systolicflowtime.2023/1/1350SMII正常值1.6–2.2W/m2左心衰竭0.4–1.1W/m2SepticShock0.6–1.2W/m2Smith-MadiganInotropyIndexPE:KERatio（PKR）Normalratio30:12023/1/1