脾破裂护理查房-黄丽云

脾破裂护理查房

一病区黄丽云1/13/20231a个案护理查房日期：2021-04-29地点：医生办公室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云1/13/20232a查房主题和查房目的脾破裂是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：脾破裂的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理方案的书写，熟悉脾破裂相关知识，更好为病人提供优质效劳。下面汇报下病人情况及制定的护理方案：1/13/20233a1、相关知识2、病史汇报3、术前及术后护理诊断及措施4、健康教育1/13/20234a相关知识

脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。1/13/20235a

相关知识开放性损伤:

多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤:

多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。

1/13/20236a相关知识临床表现1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。局部病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血病症：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。1/13/20237a相关知识2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯穿伤，那么伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。1/13/20238a

相关知识辅助检查1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。3.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。

1/13/20239a相关知识4.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。5.实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。1/13/202310a

相关知识观察内容：①呼吸、脉率和血压；

②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；

③检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；

④B超检查；

⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；⑥CT、血管造影等检查。1/13/202311a

相关知识观察期间特别注意：①不要随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗措施包括：

①

输血补液，防治休克；

②应用广谱抗生素；

③禁食，胃肠减压；

④营养支持。1/13/202312a

相关知识手术指征：

①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；

②肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；③全身情况有恶化趋势；④红细胞计数进行性下降者；

⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。1/13/202313a相关知识非手术患者的健康指导1.病人住院2-3周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。2.嘱病人假设出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。3.继续注意休息，脾损伤未愈合前防止体力劳动，防止剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部，防止外力冲撞。4.防止增加腹压，保持排便通常，防止剧烈咳嗽。1/13/202314a相关知识手术患者的健康指导脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，防止进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力,术后定期复查血小板计数及凝血功能,按需口服抗凝药物。1/13/202315a患者一般情况姓名：陈文华性别：男年龄：60岁住址：长江镇婚姻：已婚住院号:150153民族：汉族供史者：本人可靠出身地：江苏长江镇入院日期：2021-04-011/13/202316a病史简介现病史：患者因“摔倒致左上腹部伤后疼痛，头晕无力10小时〞于2021-04-01入急诊。急诊CT示脾脏破裂，左侧第7、8肋骨骨折；为进一步治疗，急诊建立静脉通道、补液、留置导尿等抢救措施后拟“脾破裂〞收住院。病呈程中患者神志清，精神萎，未进食水，未解大便，尿色深黄，量约200ML。1/13/202317a病史简介既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；1/13/202318a病史简介入院体格检查：T36.8℃，P96次/分，R18次/分，BP100/60mmHg;神志清楚，痛苦面貌。专科检查：腹略膨隆，软，全腹压痛，以左上腹明显，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常大小，移动性浊音阳性，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音2-3次/分。器械检查:CT示左侧第7、8肋腋缘内侧骨皮质断裂，肝脏包膜完整，肝实质未见异常密度影，肝周围见弧形密度影，脾脏体积增大，密度不均匀。即诊断为：外伤性脾破裂，左7、8肋骨骨折1/13/202319a病史简介患者给予完善相关辅助检查，并做好术前准备，送手术室在全麻下行“刨腹探查及脾破裂切除术〞；术程顺利，返回病房予心电监护、腹腔引流管、尿管、绝对卧床、补液抗炎、制酸、抑制消化液分泌等对症治疗；注意生命体征监测，及腹腔引流液颜色、量。1/13/202320a护理诊断

及

护理措施1/13/202321a【相关因素】与担忧疾病预后，经济负担及周围陌生环境有关；【护理目标】患者主诉焦虑感减轻，信心感和舒适感增加，能配合治疗；【护理措施】1.评估患者焦虑的原因及程度。2.介绍病区环境，住院规那么，管床医生护士及同病房室友。3.多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。4.尽量解答患者问题，耐心、语气平和。5.创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以平安感。6.通过连续性护理与患者建立良好的护患关系。7.与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持，减少其焦虑情绪。【护理评价】患者能表达内心感受

1/13/202322a【相关因素】与患者从未接触过此类疾病有关【护理目标】患者能知晓此类疾病的相关本卷须知与治疗方法【护理措施】1.评估患者知识缺乏的程度、理解力和文化水平4.由于其需长期卧床，〔1〕教会其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。〔2〕并做好压疮的预防。【护理评价】患者能知晓此类疾病的相关本卷须知与治疗方法

1/13/202323a【相关因素】与长期卧床有关【护理目标】患者舒适感增加【护理措施】3.分散病人注意力，让病人深呼吸、看电视、听音乐交谈等4.保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在25℃为宜，为患者创造一个良好而舒适的休息环境【护理评价】患者能适应长期卧床，且不适感较前减轻1/13/202324a四、有体液缺乏的危险【相关因素】:与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关；【护理目标】:保证足够的血容量；【护理措施】:〔

1〕评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等；〔

2〕病人术后假设有出血倾向，应及时通知医生，共同处理；〔3〕根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。【护理结果】：目标到达1/13/202325a五、有引流管引流低效的可能【相关因素】：与引流管扭曲、受压、堵塞有关；【护理目标】：病人住院期间引流管通畅，顺利拔除；【护理措施】1〕做好导管相关标识并做到及时评估；2〕妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠；3〕保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录；4〕每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作；5〕向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱【护理结果】：目标到达1/13/202326a六、导尿管护理【相关因素】:排尿模式改变与留置导尿有关；【护理目标】留置导尿期间引流通畅，无外源性感染；【护理措施】①妥善固定导尿管，防止扭曲，滑脱，折叠；②勤观察引流出尿的颜色；③预防泌尿感染：鼓励患者多饮水，每日饮水2500毫升以上，在无菌操作下会阴擦洗2次每日，并屡次清水擦洗，每周更换引流袋2次；④留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。【护理结果】：目标到达1/13/202327a七、自理能力下降【相关因素】:与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关；【护理目标】:病人住院期间的需求根本得到满足；【护理措施】:1〕会阴擦洗；2〕向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足；3〕按时巡视病房，及时发现患者的需求；4〕同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。【护理结果】：住院期间目标到达1/13/202328a八、舒适的改变【相关因素】:与导尿管刺激，手术创伤有关；【护理目标】:病人主观感觉恢复良好，精力充分；【护理措施】:1〕帮助病人选择舒适的卧位；2〕及时更换被污染的床单、衣裤等。【护理结果】：目标到达1/13/202329a九.潜在并发症：肺栓塞【相关因素】与长期卧床，缺乏活动有关【护理目标】防止患者住院期间发生肺栓塞【护理措施】2.虽然患者病情需要长期卧床，但是仍需在床上活动肢体以促进肢体的血液循环，防止血流淤滞3.协助患者进行肢体活动，但需防止幅度过大而影响病情的预后4.一旦患者出现进行性呼吸困难、烦躁、嗜睡等要考虑肺栓塞的可能，应及时告知医生，立即予以处理

1/13/202330a【相关因素】长期卧床，体位的改变。【护理目标】保持大便通畅。【护理措施】〔1〕多食富含膳食纤维的食物。如：粗粮、蔬菜、水果、豆类等。〔2〕可进行腹部顺时针按摩。〔3〕多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有润肠成效，利于缓解便秘。〔4〕食用富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、新鲜蔬菜等。〔5〕多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。〔6〕多喝水、饮料，以免大便枯燥。〔7)必要时少食多餐，以利消化吸收。〔8〕可适当服用缓泻剂。

1/13/202331a【相关因素】身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏等原因【护理目标】卧床期间不可发生压疮。【护理措施】(1)每天用红花乙醇按摩骨突处，预防褥疮的发生。(2)给予充足的营养。给予高蛋白。高热量饮食.(3)保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤枯燥者可用滋润霜涂擦。(4)应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。(5)勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。(6)必要时可用水垫或气垫床。

1/13/202332a【相关因素】长期卧床，缺少活动，肺部的痰液不容易排除，同时由于呼吸不会象平时那样有深呼吸，容易在肺底滋生细菌。【护理目标】住院期间不可发生肺部感染【护理措施】〔1〕嘱患者多饮水。〔2〕保持病房清洁防止尘埃飞扬。〔3〕遵医嘱适当预防性使用抗生素。〔4〕可使用雾化吸入促进痰液排出。〔5〕防止进食时误吸

1/13/202333a十三、疼痛【相关因素】与切口、引流管有关：【护理目标】使患者降低疼痛【护理措施】密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，必要时给予止痛药。术后去枕平卧6小时后，抬高床头30°左右。以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。

1/13/202334a健康教育在院期间：待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀的发生。指导患者床上活动，注意平安，预防肠粘连及粘连性肠梗阻。出院后：1、给予高营养支持，恢复