优化流程缩短DNT教学文稿

优化流程(liúchéng)

缩短DNT武汉市第一(dìyī)医院神经内科2016年4月16日第一页，共29页。静脉(jìngmài)溶栓2015DNT时间控制不良预后因素优化流程问题及改进相关研究目录(mùlù)第二页，共29页。静脉(jìngmài)溶栓2015医院（排名不分先后）例数DNT市一医院8065省人民医院5470陆军总医院2372天佑医院2073市三医院1275汉口医院475长航、市四、市五、汉阳、武昌医院11889一六一医院885东西湖医院695第三页，共29页。144%105%市一医院(yīyuàn)年份201320142015静脉rt-PA溶栓治疗例数163980静脉(jìngmài)溶栓2015第四页，共29页。静脉溶栓、桥接(qiáojiē)治疗、血管内治疗10人70人5人7人市一医院(yīyuàn)静脉(jìngmài)溶栓2015第五页，共29页。DNT≦60min11例分析，均符合(fúhé)DNT6步骤最佳时间内DNT时间(shíjiān)控制第六页，共29页。DNT≧80min9例分析(fēnxī)，多在检验环节耽误DNT时间(shíjiān)控制第七页，共29页。月份（N=27）9月10月11月12月单月均DNT（min)90796371累月均DNT（min）908373659-12月平均缩短(suōduǎn)DNT25min，目前DNT为65minDNT时间(shíjiān)控制第八页，共29页。死亡(sǐwáng)人数分布不良预后(yùhòu)因素发病时间越长NIHSS评分越高年龄(niánlíng)越大患者预后越差大面积脑梗塞脑疝感染：4人大面积脑梗塞脑出血消化道出血：1人大面积脑梗塞、去骨瓣：1人溶栓后心梗：1人第九页，共29页。优化流程(liúchéng)急性(jíxìng)卒中绿色通道路径图第十页，共29页。优化流程(liúchéng)急性(jíxìng)缺血性脑卒中静脉溶栓治疗方案第十一页，共29页。

急性缺血性脑卒中血管(xuèguǎn)内治疗方案优化流程(liúchéng)第十二页，共29页。急诊医生职责：首诊、评估、化验、陪送、做完头部CT后开具住院送至NICU.NICU医生职责：门口接诊、再次评估、与家属或患者谈话签字、开具手写(shǒuxiě)处方、询问病史、看急诊化验结果NICU护士职责：转移病人至床位、建立输液通道、复查血糖、给予监护、根据医生手写(shǒuxiě)处方配制r-tPA、抽血、给药NICU医生职责：调整血压、观察病情变化、联系血管内治疗、送患者至介入室NICU医生职责：完善病历、开具医嘱、备皮、导尿等等优化流程(liúchéng)①③第十三页，共29页。问题(wèntí)及改进①③总结分析DNT达标及延误原因(yuányīn)，改进流程第十四页，共29页。在排除相关病史用药(yònɡyào)史后，AIS静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标联合其他优化措施，可显著缩短DNT，不增加slCH和7d内的死亡风险。减少检验(jiǎnyàn)延误杨璐萌程忻凌倚峰等.急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数(jìshù)和凝血功能指标，中华神经科杂志2014，47（7）：464-468GottesmanRF，AhJ，WitykRJ，eta1．Predictingabnormalcoagulationinischemicstroke：reducingdelayinrt—PAuse[J]．Neurology，2006，67：1665—1667．问题及改进第十五页，共29页。通过询问病史如血小板减少、肝肾功能异常、服用抗凝药等，可以早期判断患者是否可能存在血小板降低或凝血功能异常的情况。Gottesman等指出预测PT、部分凝血活酶时间(PTT)是否正常的关键在于明确3个问题：(1)是否正在使用华法林治疗?(2)是否正在使用肝素或低分子量肝素治疗?(3)是否进行血液透析治疗?如果回答(huídá)都是否定的，那么该方法预测PT、PTT正常的敏感度100％，特异度94．6％。减少检验(jiǎnyàn)延误杨璐萌程忻凌倚峰等.急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标，中华(Zhōnghuá)神经科杂志2014，47（7）：464-468GottesmanRF，AhJ，WitykRJ，eta1．Predictingabnormalcoagulationinischemicstroke：reducingdelayinrt—PAuse[J]．Neurology，2006，67：1665—1667．问题及改进第十六页，共29页。减少患者入院后延误：急诊医生陪同减少电梯延误：提前通知电梯等候减少病房延误：门口平车上评估、查体后谈话（静脉、桥接）签字，病人安顿、监护好后即可开始给药治疗NIHSS评分6分以上备皮、导尿、通知介入(jièrù)小组每月召开总结会，反馈DNT时间、讨论改进办法问题(wèntí)及改进①③第十七页，共29页。Patientsshouldreceiveendovasculartherapywithastentretrieveriftheymeetallthefollowingcriteria(ClassI;LevelofEvidenceA).(Newrecommendation):(a)prestrokemRSscore0to1,(b)acuteischemicstrokereceivingintravenousr-tPAwithin4.5hoursofonsetaccordingtoguidelinesfromprofessionalmedicalsocieties,(c)causativeocclusionoftheinternalcarotidarteryorproximalMCA(M1),(d)age≥18years,(e)NIHSSscoreof≥6,(f)ASPECTSof≥6,and(g)treatmentcanbeinitiated(groinpuncture)within6hoursofsymptomonset桥接治疗(zhìliáo)的纳入标准①③AHA/ASAGuideline：2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.Downloadedfrom/atPfizerDISonJuly2,2015问题(wèntí)及改进第十八页，共29页。SaverJL.Stroke.2006Jan;37(1):263-6.大血管、幕上缺血性卒中神经回路损失的预估速度神经元丢失突触丢失有髓纤维丢失加速老化每次卒中12亿8.3万亿7140千米36年每小时1.2亿8300亿714千米3.6年每分钟190万140亿12千米3.1周每秒钟32,0002.3亿200米8.7小时相关(xiāngguān)研究分小时(xiǎoshí)天炎症(yánzhèng)梗死周围去极化兴奋性中毒细胞凋亡时间影响第十九页，共29页。ThebenefitsofintravenoustPAinacuteischemicstrokearehighlytime-dependent.Becauseoftheimportanceofrapidtreatment,AHA/ASAguidelinesrecommendadoor-to-needle(DTN)timeof≤60minutes.Yetpriorstudiessuggestedfewerthan30%ofintravenoustPAtreatedacuteischemicstrokepatientsintheUnitedStatesweremeetingthisgoal.Toaddressthisshortfall,Target:Stroke,anationalinitiativeorganizedbytheAHA/ASA,waslaunchedinJanuary2010toincreasetheproportionofstrokepatientswithDTNtimes≤60minutes(initialgoalof≥50%).ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12相关(xiāngguān)研究第二十页，共29页。ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12相关(xiāngguān)研究第二十一页，共29页。ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12Target:Stroke10KeyBestPracticeStrategies1.Hospitalpre-notificationbyEmergencyMedicalServices2.Rapidtriageprotocolandstroketeamnotification3.Singlecall/pagingactivationsystemforentirestroketeam4.Useofastroketoolkitcontainingclinicaldecisionsupport,stroke-specificordersets,guidelines,hospital-specificalgorithms,criticalpathways,NIHStrokeScaleandotherstroketools5.Rapidacquisitionandinterpretationofbrainimaging6.RapidLaboratoryTesting(includingpoint-of-caretesting)ifindicated7.Pre-mixingtPAmedicationaheadoftimeforhighlikelihoodcandidates8.RapidaccesstointravenoustPAintheED/brainimagingarea9.Team-basedapproach10.Rapiddatafeedbacktostroketeamoneachpatient’sDTNtimeandotherperformancedata相关(xiāngguān)研究第二十二页，共29页。Target:Customizable

ImplementationToolsPatienttime-trackersGuidelinebasedalgorithmstPAchecklistStandardizedordersetsDosingchartsClinicalpathwaysEvidence-basedprotocolsEMStoolsPatienteducationalmaterialsOthertools相关(xiāngguān)研究

FonarowGC,etal.JAMA.2014Apr23-30;311(16):1632-40.第二十三页，共29页。一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院(yīyuàn)5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院(yīyuàn)策略和缩短DNT时间的相关性在11项缩短DNT的医院策略中，快速分诊并通知卒中小组(平均(píngjūn)缩短8.1分钟)，卒中小组集合(缩短4.3分钟)以及急诊储备tPA(缩短3.5分钟)是最有效的三种方法。快速分诊并通知(tōngzhī)卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.008

XianY,etal.StrategiesUsedbyHospitalstoImproveSpeedof

Tissue-TypePlasminogenActivatorTreatmentinAcute

Ischemictroke.Stroke.2014;45:1387-1395相关研究第二十四页，共29页。共71,169例接受rt-PA的患者，其中(qízhōng)项目开展前为27,319例，开展后为43,850例DNT≤60min患者比例在项目开展前为29.6%，项目开展后增加到53.3%。开展前后的年增加率为1.36%vs.6.20%，P＜0.001临床预后(yùhòu)指标得到改善！OutcomePre-Target:Stroke(n=27,319)Post-Target:Stroke(n=43,850)DifferencePreandPostPValue院内死亡率9.93%8.25%-1.68%P值*出院回家37.6%42.7%+5.1%<0.0001独立行动能力42.2%45.4%+3.2%<0.0001症状性出血5.68%4.68%-1.00%<0.0001tPA相关并发症6.68%5.50%-1.18%<0.0001DNT≤60分比例(bǐlì)(%)FonarowGC,etal.JAMA.2014Apr23-30;311(16):1632-40.相关研究第二十五页，共29页。一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略(cèlüè)和缩短DNT时间的相关性。虽然单一治疗策略的作用效力可能(kěnéng)较小，但这些策略联合起来能使DNT节约14分钟。由于美国GetWithTheGuidelines-Stroke项目中DNT的平均时间为72分钟，因此，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患者的残疾命运。+1种策略(cèlüè)+10种策略1.3分钟14分钟P=0.011相关研究

XianY,etal.StrategiesUsedbyHospitalstoImproveSpeedof

Tissue-TypePlasminogenActivatorTreatmentinAcute

Ischemictroke.Stroke.2014;45:1387-1395第二十六页，共29页。WhiletherehavebeenconcernsthatattemptingtoachieveshorterDTNtimesmayleadtorushedassessments,inappropriatepatientselection,dosingerrors,andgreaterli