无痛分娩知识讲解

分娩(fēnmiǎn)镇痛

AnesthesiaforSpontaneousVaginalDelivery

sunli第一页，共38页。分娩(fēnmiǎn)的痛第二页，共38页。疼痛(téngtòng)路径阴道下部感觉S2～S4脊神经宫体运动T5～T10交感神经宫体感觉T11～L1交感神经宫颈运动宫颈感觉

S2～S4副交感神经

阴道上部感觉外阴部感觉会阴部感觉S1～S4脊神经第三页，共38页。疼痛(téngtòng)路径第四页，共38页。宫缩逐渐(zhújiàn)加强T11、T12支配(zhīpèi)区中度疼痛疼痛分布及强度第五页，共38页。腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散(mísàn)不定，周身不适。疼痛分布及强度子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽(zhǎnkuān)、缩短、变薄和扩大；子宫肌纤维伸长(shēnchánɡ)和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；第六页，共38页。T10-L1支配区域(qūyù)重度疼痛，骶部、会阴、大腿上部中度疼痛。先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张(kuòzhāng)是引起疼痛的原因；疼痛分布及强度第七页，共38页。疼痛分布及强度先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因；疼痛冲动经阴部神经传入S2～S4节段；刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。第八页，共38页。对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动(yùndòng)神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动(yùndòng)；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。

理想(lǐxiǎng)的分娩镇痛第九页，共38页。椎管内给药分娩镇痛非药物分娩镇痛药物分娩镇痛宫颈旁神经阻滞阴部神经阻滞心理疗法自然分娩法精神预防性分娩镇痛法陪伴分娩导乐水针分娩镇痛全身给药镇痛药哌替啶芬太尼布托啡诺瑞芬镇静药咪唑安定依托咪酯吸入麻醉药笑气七氟烷异氟烷区域阻滞疼痛治疗仪水中分娩分娩自控镇痛静脉自控镇痛(PCIA)硬膜外自控镇痛(PCEA)蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛后PCEA第十页，共38页。椎管内给药单次或分次硬膜外腔给药镇痛连续硬膜外镇痛(CIEA)PCEA可行走的分娩镇痛骶管阻滞镇痛单次骶管阻滞连续骶管阻滞蛛网膜下腔阻滞镇痛鞍区阻滞低位蛛网膜下腔阻滞椎管内注入阿片类药物镇痛连续蛛网膜下腔给药镇痛(CSA)第十一页，共38页。椎管内阻滞(zǔzhì)时机一般认为宫口开3cm，因为此时子宫(zǐgōng)收缩进入活跃期。国外研究认为宫口开3cm之前进行椎管内阻滞不影响产程和分娩方式，但还要进一步论证。第十二页，共38页。椎管内阻滞(zǔzhì)的药物及浓度局麻药多选择0.075-0.15%罗哌卡因或者0.0625-0.125%布比卡因，再复合(fùhé)一定剂量的阿片类药物（如芬太尼1-2ug/ml或者舒芬太尼0.5ug/ml）。罗哌卡因浓度超过0.2%或者布比卡因浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械分娩的发生率，不建议使用。第十三页，共38页。单次或分次硬膜外腔给药操作(cāozuò)时机在第一(dìyī)产程末期经产妇宫口开大3~4cm初产妇为5~6cm穿刺(chuāncì)点一点法L2~3或L3~4，向头侧置3~4cm两点法上点L1~2穿刺，向头端置管3~4cm

下点L4~5穿刺，向尾端置管3~4cm

药物

0.125~0.25%布比卡因

0.75%~1%利多卡因

0.125%~0.25%罗哌卡因第十四页，共38页。单次或分次硬膜外腔给药予试验剂量为2~3ml，观察5分钟。首次注射局麻药(máyào)6~8ml(<10ml)，平面控制在T10~L1；第二产程酌情再给药10~12ml，阻滞平面控制在L2~S5；给药方法(fāngfǎ)目的是减轻产道疼痛，会阴松弛，保持腹肌张力(zhānglì)，产妇主动增加腹压。一点法者，加药时避免阻滞平面过高而影响产力。两点法者，可用较高浓度局麻药如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因5~7ml经下管注入，使会阴肌肉松弛。第十五页，共38页。该方法往往因为对麻醉药维持时间估计不足或个体差异的原因而不能及时追加麻醉，以致影响(yǐngxiǎng)镇痛效果。单次或分次硬膜外腔给药缺点(quēdiǎn)：有木有更好的方法呢？答：有，连续(liánxù)硬膜外镇痛(CIEA)。第十六页，共38页。连续硬膜外镇痛(CIEA)

避免了分次间断注药造成镇痛作用的波动；减少了由于分次给药所引起的血压波动及低血压；采用低浓度局麻药，减轻了对运动神经(yùndòngshénjīng)的阻滞，有利于产妇行动；减轻了麻醉医师和护理的工作量；减少感染和导管移位引起的高平面阻滞，耐受良好。

优点(yōudiǎn)有第十七页，共38页。予试验剂量：1%利多卡因3-5ml，确定成功后接患者自控镇痛泵首剂量：用量8~10ml维持量：5-6ml/h（低浓度的局麻药复合少量(shǎoliàng)阿片类药）自控镇痛装置都有PCA装置，一般为每次2-3ml，锁定时间为15min。连续硬膜外镇痛(CIEA)实施(shíshī)要点：第十八页，共38页。产程中镇痛(zhèntònɡ)需求发生变化时，难以及时调整给药量，导致连续给药超过实际需要，甚至大于按需给药法。连续硬膜外镇痛(CIEA)缺点(quēdiǎn)还有木有更好的方法(fāngfǎ)呢？答：有，硬膜外自控镇痛(PCEA)第十九页，共38页。硬膜外自控镇痛(PCEA)优点(yōudiǎn)孕妇(yùnfù)处于主动地位，可最大限度地调控用药量，临床上应用最为广泛。0.0625%~0.125%布比卡因0.075%~0.2%罗哌卡因1%利多卡因芬太尼2~10μg/ml吗啡(mafēi)0.05~0.1mg/ml药物第二十页，共38页。PCEALCP模式(即负荷剂量+持续剂量+PCA量)1%利多卡因3～5ml为试验剂量负荷剂量一般(yībān)为3~5ml持续剂量为6~12ml/hPCA量为3～5ml锁定时间10~30分钟4小时限量40~50ml硬膜外自控镇痛(PCEA)第二十一页，共38页。以局麻药配伍镇痛药(芬太尼)，满足镇痛，减少药量；镇痛后，宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)变松、变薄，产妇肛门放松，易致误导产妇过早使用腹压；在活跃期的减速期，即宫口开至9～10cm抬高床头40度，并停止注药，以恢复盆底肌张力，加强胎儿先露部对盆底底压迫，刺激产妇产生便意感，主动使用腹压；选用合适底麻醉药，按个体情况调整首剂与注药速度以提高PCEA分娩镇痛产妇的顺产率；产程中及时发现胎位异常并纠正，对宫缩乏力者排除外头盆不称后，应用缩宫素，有利于提高产妇的顺产率。

硬膜外自控镇痛(PCEA)注意(zhùyì)要点第二十二页，共38页。还有木有更更好的方法呢？答：有，可行走的分娩(fēnmiǎn)镇痛第二十三页，共38页。增强子宫收缩；降低子宫收缩频率；提高子宫活性；减轻产痛；缩短第一产程；胎心率异常的发生率降低；有助于提高新生儿的Apgar评分；减少加强宫缩措施(如静滴催产素)的运用；降低器械助产率；产妇满意，且有助于自主(zìzhǔ)排尿；。。。。。。。。。。可行走的硬膜外镇痛较理想(lǐxiǎng)的镇痛方法产妇(chǎnfù)在产程中行走的优点：第二十四页，共38页。可行走的硬膜外镇痛有镇痛作用(zuòyòng)没有运动阻滞减少每小时(xiǎoshí)局麻药的用量，增加镇痛药首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，可采用单纯(dānchún)布比卡因，单纯(dānchún)阿片类药或两者联合应用；利用局麻药和阿片类药的协同作用，将两者联合应用可将布比卡因的需要量减少一半；采用间断控制性加药或病人自控性给药(PCA)可将药物剂量减少35%。要求如做何第二十五页，共38页。与布比卡因相比，低浓度的罗哌卡因有着更显著地运动-感觉神经分离麻醉的特点(tèdiǎn)。常用配方是0.075-0.1%罗哌卡因复合芬太尼1-2ug/ml或者舒芬太尼0.5ug/ml。第二十六页，共38页。可行走(xíngzǒu)的CSE蛛网膜下腔一般为阿片类结合小剂量局麻药镇痛，15-25ug芬太尼或者8-10ug舒芬太尼，局麻药一般为1.5-2mg的布比卡因或者罗哌卡因。在CSE行分娩镇痛时，蛛网膜下腔阻滞中起主要作用的是阿片类药物，单纯的舒芬太尼8-10ug和芬太尼25ug也可以产生完善(wánshàn)的镇痛效果，其持续时间分别为104min和79min。加小剂量局麻药是为了延长镇痛时间（约30分钟），增快起效速度第二十七页，共38页。与连续硬膜外镇痛相比，蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞将首剂量的阿片类药物(yàowù)注入蛛网膜下腔，可将镇痛药物(yàowù)减少一半，因此更适合可行走式分娩镇痛。当患者自感疼痛时再硬膜外持续输注低浓度的局麻药。第二十八页，共38页。椎管内阻滞对子宫(zǐgōng)收缩？

可能有影响，特别是硬外腔给予首剂量时明显。但机制不是十分清楚，可能与硬外镇痛阻滞T12-L1交感神经有关。椎管内阻滞引起的子宫收缩乏力(fálì)可用缩宫素来代偿。第二十九页，共38页。分娩镇痛(zhèntònɡ)的管理1·参与分娩过程，保证母婴安全。2·产妇自愿，无产科及麻醉禁忌症，向产妇交代分娩镇痛措施可能产生风险及并发症，签署(qiānshǔ)分娩镇痛同意书。3·设专用消毒房间完成分娩镇痛，备好急救药品、氧气、吸引器、多功能监测仪及麻醉机等设备。4·建立静脉通路，严格无菌穿刺，专人完成椎管内阻滞及管理，操作完毕严密观察30min。第三十页，共38页。分娩(fēnmiǎn)镇痛中加强生命体征监测胎心及宫缩积极预防和处理椎管内阻滞可能出现的并症保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药分娩(fēnmiǎn)完毕观察2小时无异常拔出硬膜外导管，完成分娩(fēnmiǎn)镇痛记录单。第三十一页，共38页。分娩(fēnmiǎn)镇痛的禁忌症1产妇拒绝椎管内穿刺和给予镇痛(zhèntònɡ)药物。2对局麻药过敏3硬膜外穿刺禁忌症（如凝血机制紊乱，背部感染等）。4产科异常情况（如：头盆不称、骨盆异常、持续性宫缩乏力或宫缩异常等。）第三十二页，共38页。还有木有其他(qítā)方法呢？答：有，比如。。。。。第三十三页，共38页。国外医学界惯常将有过生育经历、富有奉献精神和接生经验的女性称为“导乐”，专司指导孕妇进行顺利自然的分娩。1996年，美国(měiɡuó)最早开展导乐分娩导乐，导乐（Doulas）最初是帮助女性分娩的一个组织名称，导乐人员不一定是专业医务人员，只要学习后通过认证就能成为专业导乐，得到免费推荐。导乐分娩第三十四页，共38页。水中分娩第三十五页，共38页。诱使体内释放内源性吗啡样物质(wùzhì)如体内β-内啡肽；局部注射渗透性小且弥散慢的无菌用水，产生机械性强刺激及压迫作用，阻断了部分神经传导，促进体内β-内啡肽水平的升高，产生镇痛作用。水针分娩镇痛

作用(zuòyòng)机制操作方法在第五腰椎棘突划一(huàyī)中线，左右各旁开2cm，由此再各向下2cm共4个点，皮内注射0.5ml无菌注射用水，形成直径1.5cm的皮丘。研究显示，水针分娩镇痛法在临床应用中其制止腰痛的效果极其显