首次入院护理评估单相关的量表及存在问题讲解学习

首次入院护理评估(pínɡɡū)单上的量表及存在问题解析第一页，共32页。何谓(héwèi)评估？患者(huànzhě)病情评价:Braden、GCS患者(huànzhě)生活质量评价：ADL、Barthel患者(huànzhě)安全评价：MORSE、NRS第二页，共32页。存在(cúnzài)问题评估单有漏评、未评现象评估单修改频次过多现象量表使用有漏洞(lòudòng)专科记录格式不对专科记录与前面评估不符专科记录与体温单不一致记录单记录有误第三页，共32页。The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.跌倒/坠床危险因素(yīnsù)评估量表Braden压疮危险度评估(pínɡɡū)量表NoNo

疼痛(téngtòng)评估量表No第四页，共32页。Question

15No

坠床/跌倒危险因素(yīnsù)评估量表第五页，共32页。银川市第一人民医院患者跌倒（坠床）危险因素评估及护理措施记录表科室：

床号：

姓名：

年龄：

性别：

入院日期：

转科日期：

出院（转出）日期：

项目评估内容及得分评估宣教日期

年龄

6-64岁：0分；<6岁或65岁-75岁：1分；75-80岁：2分；>80岁：3分

住院前一年跌倒/坠床史否：0分；是：1分

认知能力认知正常：0分；认知障碍：1分

走动能力步态平稳或卧床无法移动：0分；步态不稳或需使用助行器/轮椅：1分

自理程度—排泄

能自行入厕：0分；失禁/尿频/腹泻或需他人入厕：1分；

目前使用镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖/其他特殊药否：0分；是：1分

双眼视力障碍否：0分；是：1分

依从性低或沟通障碍否：0分；是：1分

躁动不安否：0分；是：1分

其他危险因素（每项1分，依次累加）

合计得分

预防措施常用措施安全指导：预防跌倒/坠床健康教育

保持病房地面干燥

日常用物及物品放置在易于拿取处

教会病人使用床头灯及呼叫器

悬挂警示标识

保持地面无水渍及障碍物

选做措施指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具

要求家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士

注意轮椅及便盆座椅的固定

指导床上使用便器

床档保护

使用约束带保护

其他措施：

护士签名

护士长签名

评估≥4分，执行健康教育后，病人/家属签名

预防效果未发生

已发生

各科根据专科情况(qíngkuàng)自行设置条件第六页，共32页。特别(tèbié)说明其他(qítā)危险因素包括：自理程度：如厕时间长体位性低血压眩晕焦虑、抑郁第七页，共32页。预防措施常用措施安全指导：预防跌倒/坠床健康教育

保持病房地面干燥

日常用物及物品放置在易于拿取处

教会病人使用床头灯及呼叫器

悬挂警示标识

保持地面无水渍及障碍物

选做措施指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具要求家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士

注意轮椅及便盆座椅的固定指导床上使用便器床档保护使用约束带保护其他措施：如有添加，一定要注明第八页，共32页。

入院24小时内完成评估。此表初始评估后，≥4分者每周至少评估1次或根据患者病情变化随时评估。再次评估范围包括：转科或手术患者、评估≥4分者、病情随时变化者。住院期间如发生跌倒/坠床，请填写患者跌倒不良事件报告表报护理部。凡是在患者出院/转科/死亡时，有患者或家属签字的评估表，需归入病历保存。得分1-3分者进行常规措施；总分≥4分，提示患者有跌倒/坠床/受伤的高度危险，护士应采取相应护理措施。注意事项第九页，共32页。高危(ɡāowēi)病人预防措施1.病房内要有充足的光线，地板干净不潮湿，有防跌警示标识，无潜在危险的障碍物。2.床头设置“防跌到”的标识。3.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。4.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。5.呼叫器放于病人易取位置。6.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。7.引导病人熟悉病房环境。8.当病人头晕时，确保在其床上休息(xiūxi)。9.及时回应病人的呼叫。10.定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具。11.必要时使用合适的约束用具，以使坠床/跌倒的发生降到最低。第十页，共32页。跌倒/坠床的护理(hùlǐ)处理规范1.立即妥善安置摔倒病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征及受伤的部位，有无骨折、内脏破裂等，伤情严重的立即给予紧急处理如吸氧、建立静脉通路等。2.通知(tōngzhī)主管医生，汇报跌倒/坠床的经过及受伤情况，确认有效医嘱并及时执行，密切观察病情变化。3.将病人的跌倒/坠床经过、受伤部位及伴随的症状与体征、相应的处理等情况，准确、及时地记录在护理记录单上。4.评估与分析病人跌倒/坠床的危险因素，并建立警告标志，加强防范。5.向病人和家属做好安慰、解释工作。6.向主管医生及护士长汇报摔倒情况，并记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因，吸取教训，并填写护理不良事件报告单，上报护理部。

第十一页，共32页。跌倒(diēdǎo)/坠床处理流程患者(huànzhě)不慎坠床/跌倒立即(lìjí)测量生命体征，评估损伤程度妥善安置患者通知家属通知医生进行必要的检查（如X线）按医嘱处理做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过填写护理不良事件报告单，报告护士长第十二页，共32页。病人(bìngrén)入院评估单跌倒/坠床风险(fēngxiǎn)评估：是：≥4分否：<4分MORSE评分：/分第十三页，共32页。9NoQuestion

2

Braden量表第十四页，共32页。Page

15Braden压疮风险(fēngxiǎn)评估量表项目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制没有改变潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起受限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全无法自行翻身大部分需要他人协助翻身少部分需他人协助翻身可自行翻身营养营养非常差营养差营养稍差营养好摩擦和剪切力有问题有潜在问题没有明显问题第十五页，共32页。存在(cúnzài)问题评估有错误(cuòwù)评估单与记录单不连续记录单上标注有增加序号，但不做标记第十六页，共32页。Page

17评估(pínɡɡū)方法19-23分无危险13～18分——3天1次10～12分高危——每天1次≤9分极高危——每天1次Braden量表分值越低，说明病情越重，发生(fāshēng)压疮的危险因素越高。第十七页，共32页。18Braden危险(wēixiǎn)因素评分表

感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损4分对于压力相关的不适感受能力（1）当接受到疼痛刺激，病人无法作出呻吟，退缩或抓握的反应（可能是由于使用药物或意识改变）（2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示（2）全身有1/2以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激（1）对语言指令有反应，但不是所有时间都能用语言表达其不适或由他人协助翻身（2）一到两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激知道能力正常潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动病人时，病人的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换衣物或床单一次大约每天须更换衣物或床单二次皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，及/或需协助才能坐进椅子多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自行走动每天至少走出病室2次，醒着至少每2小时会在房间走动一次第十八页，共32页。Braden危险(wēixiǎn)因素评分表(续前)移动力完全无法移动1非常受限2轻微受限3未受限4改变及控制体位的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己力作经常或大幅度的调整时常能凭己力小幅度的自由调整身体或肢体位置时常改变体位及作大幅度的体位调整营养非常差可能不足够足够非常好日常的食物摄取状态（1)从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。

（1）很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。（2）或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲

所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500kcal（1）可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。

（2）接受的管饲或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管饲进食量大于1500kcal每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）第十九页，共32页。摩擦力和剪力有问题1潜在问题2无明显问题3

需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，需极大的协助以时常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使病人皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。

—Braden危险(wēixiǎn)因素评分表(续前)第二十页，共32页。举例(jǔlì)1.感知：浅昏迷，疼痛有反应(fǎnyìng)，只能呻吟，烦躁—3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限：卧床—1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分第二十一页，共32页。Page

22测评(cèpínɡ)频率1、首次评估：入院后24h内接诊护士评估记录。2、再次评估：手术后转科患者ICU患者评分结果≤12分者病情(bìngqíng)变化时第二十二页，共32页。Page

23注意事项高危人群及时告知(ɡàozhī)家属、患者，护士每日指导检查评分13-18分每3天评估一次；10-12分每天评估一次。患者病情稳定，>18分停止评估。出院时评定结果：有无压疮发生。急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。动态观察计分结果，修正措施。第二十三页，共32页。Page

24评估(pínɡɡū)方法—问原发病(fābìng)持续时间日常(rìcháng)饮食结构每日排泄状况第二十四页，共32页。Page

25评估(pínɡɡū)方法—视神志(shénzhì)瞳孔下滑现象(xiànxiàng)疼痛刺激反应第二十五页，共32页。11NoQuestion

3 疼痛(téngtòng)评估量表第二十六页，共32页。主观评估客观评估评估(pínɡɡū)方法目测模拟法（VAS）数字分级(fēnjí)法（NRS）描述疼痛量表（VRS）词语描述量表（VDS）脸谱法（Wong-Baker脸）长海痛尺评估法-功能(gōngnéng)活动评分法（FAS）-