肝门部胆管癌.备课讲稿

肝门部胆管癌诊治进展(jìnzhǎn)与问题

海南省人民(rénmín)医院李灼日第一页，共40页。

概况高位胆管癌（肝门部胆管癌）：累及胆囊管开口以上肝管的上1/3肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤1954年，Browns行第一例手术切除1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病理(bìnglǐ)特点，故又称Klatskin瘤Pro.Klatskin第二页，共40页。复习(fùxí)文献胆管癌占人类癌症2%美国报告(bàogào)：7500例/年肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%）术前1/3患者评估不可切除2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告(bàogào)为阳性切缘根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为3%~18%第三页，共40页。临床表现阻塞性黄疸无疼痛和发热(fārè)血清胆红素波动性改变胆囊空虚诊断影像学诊断(zhěnduàn)B-usCTMRCPERCPPTC第四页，共40页。临床(línchuánɡ)特征肝门部胆管癌病理生物学特点(tèdiǎn)所带来的挑战：高度(gāodù)侵袭性特殊的解剖部位难以获得根治性切除第五页，共40页。诊断

肝门部胆管癌临床表现：进行性加重(jiāzhòng)的无痛性黄疸等影像学检查(jiǎnchá)：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等肿瘤(zhǒngliú)标志物:胆管癌相关抗原

(CCRA)、CEA等病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查、或组织检查等第六页，共40页。肝门部胆管癌分型及分期(fēnqī)第七页，共40页。Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断(pànduàn)肿瘤可切除性方面作用也有限。第八页，共40页。肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及(lěijí)门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin-Blumgart临床(línchuánɡ)T分期分期(fēnqī)

标准T1期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期第九页，共40页。几种分型分期(fēnqī)的优缺点比较（1）

Bismuth-Corlette分型应用(yìngyòng)最早、最广泛只是定位，不是分期未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑淋巴结转移和远处转移术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距与切除率，生存率之间无明显相关关系早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑第十页，共40页。AJCC分期考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移生存率相关密切适用于术后随访未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大只是肿瘤的TNM分期，未突出(tūchū)本疾病的特点

几种分型分期(fēnqī)的优缺点比较（2）

第十一页，共40页。Blumgart分期近几年提出的一种分型方法是在多年的手术经验累积基础上提出的考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响(yǐngxiǎng)，对临床有很大指导意义与切除率和根治切除率相关密切与生存率相关较密切过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大未考虑淋巴结侵犯和远处转移对双侧二级胆管受累及的处理态度消极几种分型分期(fēnqī)的优缺点比较（3）

第十二页，共40页。术前处理(chǔlǐ)腹腔镜参与(cānyù)分期尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根治的目的；腹腔镜探查(tànchá)能够发现隐匿转移灶又减少了手术创伤，Weber等应用腹腔镜探查(tànchá)结合MSKCC分期，发现36%的T2/T3期存在隐匿病灶，提示对T2/T3期患者选择性的应用腹腔镜探查(tànchá)具有一定价值。第十三页，共40页。门静脉栓塞(shuānsè)术（PVE）该研究认为对患者施行PVE可以增加(zēngjiā)术后残肝体积和功能术前PVE标准：对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为(rènwéi)，当肝切除量大于肝实质总量的60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。KinoshitaH,SakaiK,HirohashiK,etal.Preoperativeportalveinembolizationforhepatocellularcarcinoma.WorldJSurg.1986;10:803–808.第十四页，共40页。肝门部胆管癌的诊断(zhěnduàn)和治疗方案第十五页，共40页。手术(shǒushù)切除成果与争议“手术(shǒushù)禁区”；R0切除率增加(zēngjiā)；并发症和死亡率下降；长期生存率增加术前胆道引流；肝切除范围；联合血管切除；淋巴清扫范围；肝移植手术手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望第十六页，共40页。治疗一般(yībān)状况患者的一般(yībān)健康状况肝功能胆道感染状况肿瘤(zhǒngliú)可切除性的评估肿瘤的评估(pínɡɡū)肿瘤大小血管侵犯肝叶萎缩远处转移第十七页，共40页。患者因素一般情况差不能耐受手术肝硬化或门脉高压局部因素肿瘤(zhǒngliú)累及两侧二级肝管肿瘤(zhǒngliú)包绕或侵犯门静脉主干(?)肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?)肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯远处转移经组织学证实的N2淋巴结转移(?)肝、肺或腹膜转移手术(shǒushù)相对禁忌证第十八页，共40页。手术技巧(jìqiǎo)和要求要有肝脏切除的技术(jìshù)要有肝板分离的技术(jìshù)要有胆管成形的技术(jìshù)要有精细的胆肠吻合技术(jìshù)要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术(jìshù)要有CUSA的应用技术(jìshù)要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有耐心和体力第十九页，共40页。要注意根治性切除(qiēchú)的手术原则避免触摸与挤压技术（no-touchtechnique）肿瘤连系组织的一并清除(qīngchú)------“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holyplane”）纵向、横向及三维空间内（>1~5cm）无癌细胞残留的切缘胆汁外溢(wàiyì)传播？第二十页，共40页。根治(gēnzhì)与扩大根治(gēnzhì)术Klatskin瘤切除肝十二指肠(shíèrzhǐcháng)韧带骨骼化肝叶尾状叶切除门静脉和/或肝动脉切除等腹主动脉旁淋巴结清扫联合胰十二指肠(shíèrzhǐcháng)及周围脏器切除等第二十一页，共40页。日本学者及部分(bùfen)学者主张行扩大根治术价值：可提高根治切除率有望提高远期生存率有报道5年生存率可达50%左右风险：具有手术创伤大术后并发症多仍难以全部达到根治性切除术后长期生存率未得到进一步提高扩大(kuòdà)根治术价值与风险第二十二页，共40页。我们(wǒmen)认为：有条件应尽量做到根治切除术中冰冻尽量保证切缘阴性必要时在保证安全情况下应行扩大根治术扩大(kuòdà)根治术价值与风扩大(kuòdà)根治术价值与风险第二十三页，共40页。联合(liánhé)肝切除策略彭淑牖教授(jiàoshòu)推荐切除策略左外叶和左内叶肝段胆管左半肝、尾状叶、胆管切除左外左内叶、右前叶肝段胆管左三叶、尾状叶、胆管右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前门静脉栓塞左内叶肝段胆管左内叶、尾状叶、胆管切除右前叶肝段胆管右前叶、尾状叶、胆管切除左内叶、右前叶肝段胆管左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除汇合(huìhé)部胆管或尾状叶胆管尾状叶、胆管切除肝总管未累及汇合(huìhé)部肝外胆管切除肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管全肝切除加肝移植

癌肿累计范围切除范围第二十四页，共40页。淋巴结清扫(qīngsǎo)肝门部胆管癌常见(chánɡjiàn)区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无淋巴结转移(zhuǎnyí)区域淋巴结转移47%35%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%第二十五页，共40页。淋巴结清扫(qīngsǎo)肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素(yīnsù)。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无淋巴结转移(zhuǎnyí)区域淋巴结转移47%35%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%第二十六页，共40页。依据(yījù)胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）第二十七页，共40页。手术(shǒushù)并发症感染(gǎnrǎn)（50%~80%）围手术(shǒushù)期主要并发症出血

胆瘘肝衰竭第二十八页，共40页。门静脉切除(qiēchú)和重建门静脉切除(qiēchú)和重建治疗效果存在争议。三种观点：1、作”整块切除(qiēchú)”，常规门静脉切除(qiēchú)和重建；2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除(qiēchú)和重建；3、门静脉切除(qiēchú)不能提高生存率和R0切除(qiēchú)率，不主张行门静脉切除(qiēchú)。第二十九页，共40页。肝外型胆管癌应注意(zhùyì)(横向)残癌BismuthI,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术肝移植+部分(bùfen)胰十二指肠切除术(93%)术前术中联合放化疗有效(NeuhausAnnSurg1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJClinOncol2005;28:21-23)第三十页，共40页。右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠(shíèrzhǐcháng)切除根治性最佳根治性切除(qiēchú)率61%(58/95)1988~1999年肝门切除(qiēchú)14例;肝切除(qiēchú)66例;LTPP-15例总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%根治性切除(qiēchú)率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPAnnSurg1999;230:808第三十一页，共40页。肝移植优势：达到R0切除缺点(quēdiǎn)：长期生存率低（五年生存率约30%）复发率高（约53%）供肝缺乏、价格昂贵近期研究：通过对患者(huànzhě)的严格选择和联合术前新辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。第三十二页，共40页。疗效(liáoxiào)、预后和并发症总的5年生存率10%左右(zuǒyòu)根治性切除5年生存率30%_60％根治性切除疗效优于其它任何方法姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）总的术后并发症30％－40%，肝脏功能衰竭、感染常见围手术期死亡率8%－10%,但近期有报道连续数十例根治术死亡率为0第三十三页，共40页。Bismuth分型与手术预后(yùhòu)关系曾经认为BismuthIII型与IV型预后(yùhòu)较差。现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后(yùhòu)也较好。根治切除率5年生存率I型33%0%II型50%0%IIIa型63%48%IIIb型59%40%IV型72%34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)第三十四页，共40页。手术(shǒushù)治疗结果1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手术死亡率和并发(bìngfā