病历质量控制制度

病历质量控制制度一、病历记录应用钢笔，黑色署名笔书写，力争通畅、完好、精练、正确，笔迹清楚、整齐。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应依据疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写要求：(一)病员的姓名、性别、年纪、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住处应由门诊病历销售人员或就诊者填写完好。主诉、现病史、既往史、过敏史、各样阳性体征和必需的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗办理建议等均需记录于病历上，由医师署名。(二)间隔时间过久或与上次不一样病种的复诊病员，一般都应与初诊病员相同写上检查所见和诊断。(三)每次就诊检查，均应填写详细日期。(四)恳求他科会诊，应将恳求会诊的目的及本科初步建议在病历上书写清楚。(五)被邀请的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见，诊断和办理建议并署名。(六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原由和初步诊断。(七)各样有较严重不良结果的药物，一定征生病人的知情同意，并署名。(八)医保、特种病历按有关特别要求履行。四、住院病历书写要求：(一)新住院病员一定书写一份完好病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住处、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、治疗办理建议等，由医师书写署名。(二)书写时力争详细、齐整、正确，要求住院后24小时内完成，急诊应马上检查书写。(三)病历由实习医师书写，须经上司医师审察署名，并做必需的增补改正，并由有资格证书的医生另写初次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审察、修正并署名。(四)再次住院者应书写再次住院病历。(五)病员住院后，一定于24小时内进行拟诊分析，提出诊断措施，并记于病程记录内。(六)病程记录包含病情变化、检查所见、鉴识诊断、上司医师对病情的分析及诊断建议、治疗过程和成效，凡实行特别办理时要记明实行方法和时间。病程记录应按以下要务及时记录：新病人及一级护理病人每日记录一次；二级护理病人2-3天记录一次；长久住院及三级护理病人4-5天记录一次；重危病员、急救病员和突然恶化病员应随时记录。关于新住院的病人在住院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、当前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属讲话、记录和医患两方署名。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出赞同或改正建议并署名。(七)科内或全院性会诊及疑难病症的谈论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并署名。(八)凡移交病员均需由换班医师作出换班小结写入病程记录内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。(九)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师一定书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审察署名。转院记录最后由科主任审察署名。(十)各样检查报告单应按次次粘贴。(十一)出院总结和死亡记录应在当天达成。出院总结内容包含病历纲领及各项检查重点、住院时期的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后办理目标和随诊计划由经治医师书写，主治医师审察署