齐鲁医学脊髓灰质炎的预防控制

脊髓灰质炎

的预防控制广东省疾病预防控制中心免疫规划所2008年7月内容提要全球消灭脊灰进展我国维持无脊灰工作进展维持无脊灰工作面临的困难我省AFP病例监测情况分析消灭脊灰的主要策略全球消灭脊灰进展11985年泛美区（PAHO)首先提出到1990年在美洲区消灭脊灰的目标1988年在第41届世界卫生大会上通过了WHO提出的“到2000年全球消灭脊髓灰质炎”的决议美洲区、西太区、欧洲区已相继实现无脊灰目标目前非洲区、东南亚区、东地中海区的一些国家仍有脊灰野病毒的传播全球消灭脊灰进展2本土流行国家与脊灰报告病例数病例数流行国家数印度（866）尼日利亚（285）民主刚果（41）巴基斯坦（32）乍得（21）阿富汗(17）全球消灭脊灰进展3非洲尼日利亚、安哥拉、刚果、乍得、尼日尔东地中海地区巴基斯坦、阿富汗、苏丹东南亚地区印度、尼泊尔2008年仍有脊灰流行的国家我国维持无脊灰工作进展1免疫常规接种：以乡镇为单位脊灰苗免疫率达到90%以上强化免疫：自1993年起“扫荡”免疫：①1995年、1996年在云南；②1999年底在我国西北、西南部分地区；③2000年上半年针对青海发现的输入野病毒病例.我国维持无脊灰工作进展2监测建立AFP监测系统开展六省加强脊灰监测项目，监控野病毒输入：云南、广西、贵州、四川、新疆、西藏应急及时发现并开展VDPV的调查处理针对野病毒输入脊灰病毒实验室封存1.加强常规免疫工作,消除免疫空白；2.加强监测，尽早发现高变异株及VDPV。1.建立牢固的免疫屏障，阻止野病毒输入；2.加强监测，在第一时间发现输入病毒。开展六省加强脊灰监测项目我国维持无脊灰工作进展3我国维持无脊灰工作进展4我国脊灰突发事件发生情况1994年报告最后一例本土野病毒病例；1995～96年云南省发现4例缅甸输入的野病毒病例；1999年青海省循化县发现1例从印度输入的野病毒病例；2002年四川攀枝花市发现脊灰疫苗重组株（VRPV)流行；2004年贵州省贞丰县发生脊灰疫苗衍生株（cVDPV）循环；2005年安徽省发生免疫缺陷脊灰疫苗衍生株（iVDPV）病例；2006年广西发生脊灰疫苗衍生株（VDPV）病例；2007年山东、山西、广西分别发生脊灰疫苗衍生株（VDPV）。我国维持无脊灰工作进展5脊灰实验室封存卫生系统内脊灰封存清册登记(第一阶段)2006年5月启动共上报50439家生物医学实验室存脊灰野病毒1312株潜在感染性材料13621份卫生系统外脊灰封存试点(第二阶段)2007年3月起在黑龙江、广西试点，涉及教育、农业、质检、药监等13个部门其它省卫生系统外脊灰封存(第三阶段)2007年10月启动，2008年6月最后完成随时存在脊灰野病毒输入的危险AFP监测系统仍存在薄弱环节OPV接种率在部分地区较低VDPV的威胁VAPP的影响及OPV的免疫策略脊灰病毒封存工作难度很大维持无脊灰面临的困难1人类消灭天花仅仅用了10年的时间。但是全球消灭脊灰的战役已经进入第20个年头，与最初目标期限2000年相比，八年已经过去了，热情随时间递减。高比例的亚临床病例高隐性感染率，难以甄别脊灰疫苗衍生病毒VAPP、VDPV、脊灰病毒与其它病毒重组全球人口和政治局势的变化62亿人口，发展中国家人口增长迅速各国的政治独立性增加，尼日利亚、巴基斯坦和阿富汗政治冲突和军事动乱等维持无脊灰面临的困难21.随时存在脊灰野病毒输入的危险全球2000年以来海地、菲律宾等国发生了具有神经毒力的脊灰疫苗衍生株的流行；1995年以来，印尼无本土病例，2003年停止强化，2005年发现首例病例，分离到I型脊灰野病毒，为境外输入；也门在实现无脊灰目标后，于2005年发现首例由境外输入病例，并分离到I型脊灰野病毒，共报告478例；2005年，也门、印尼、埃塞俄比亚、苏丹、安哥拉、马里、索马里、喀麦隆、厄立特里亚、尼泊尔等10个国家均先后发现由境外输入病例。维持无脊灰面临的困难3消灭脊灰一再推迟的主要原因：

1）在印度北部地区，因人口稠密，脊髓灰质炎口服活疫苗（OPV）未能有效地阻断脊髓灰质炎野病毒在当地人群中的循环；2）在尼日利亚北部、巴基斯坦和阿富汗的边远地区，因政治冲突和军事动乱OPV接种工作无法开展。这两方面的原因导致了在已经宣布消灭脊灰的十多个国家，脊髓灰质炎卷土重来。

维持无脊灰面临的困难4目前人们仍然不是很清楚为什么在印度北部OPV免疫效果是如此之差。每剂疫苗的血清抗体阳转率只有10％，这意味着要连续接种15次以上才能使人群的免疫水平达到所需标准。

维持无脊灰面临的困难5中国与仍有脊灰野病毒流行的印度、巴基斯坦、阿富汗、缅甸等国接壤；1995-1996年云南发现4例由缅甸输入的脊灰野病毒病例；1999年，青海省发现由印度输入病例。维持无脊灰面临的困难6周边国家2006、2007年的脊灰流行情况印度676、864巴基斯坦40、32阿富汗31、17尼泊尔5、5孟加拉18、0缅甸0、15新疆西藏云南广西维持无脊灰面临的困难7我国输入性脊灰野病毒的分布19951型

3型19961型19991型境外野病毒输入病例直接入境维持无脊灰面临的困难82007年各省AFP病例报告发病率

维持无脊灰面临的困难92.AFP监测系统仍存在薄弱环节2005-2007年14天双份合格标本采集情况维持无脊灰面临的困难10全国脊灰实验室网络脊灰病毒分离率比较维持无脊灰面临的困难11全国脊灰实验室网络NPEV分离率比较维持无脊灰面临的困难123.OPV接种率低对维持无脊灰造成重大威胁在免疫空白区，一旦病毒侵入，易引起流行2003年，尼日利亚等地发生联合抵制使用疫苗事件后造成了脊灰流行，波及到周边已实现无脊灰的国家，重新建立了脊灰野病毒的传播链，导致脊灰疫情持续发生维持无脊灰面临的困难13VDPV多发生在脊灰疫苗接种率低的地区2000～2001年，多米尼加和海底发生I型VDPV病例的地区，OPV接种率仅为20％～30％我国首次发现VDPV循环的村，59名被调查儿童中，只有1名儿童有全程接种史，38名儿童从未服过脊灰疫苗1997～1999年在发现的有明确服苗记录VDPV病例中，0剂次占37.3%，未全程免疫者占33.3%。维持无脊灰面临的困难14我国不同地区低OPV接种率的分布抽样县数<85%县数所占比例<90%县数所占比例东部850022.4%中部10654.7%109.4%西部822328.0%3745.1%全国2732810.3%4917.9%维持无脊灰面临的困难15注：来源于2004年全国计划免疫审评资料。4.VDPV的威胁

脊灰疫苗衍生病毒（VaccineDerivedPolioVirus,VDPV）

StructuralRegionNon-structuralRegionP1P2P33'NTR5'NTRAnVPgIRES2A2B2C3C3D3AVP1VP3VP2VP$VPgAACLOVER-LEAF在VP1段(900-906个碱基)的核苷酸与疫苗株差异1-15%；能够导致人与人之间的传播；致病性较强；在生物学性状上很难与脊灰野病毒区分；VDPV可在低OPV覆盖率地区长时间循环，引起脊灰暴发。维持无脊灰面临的困难16

VDPV的性质致病性较强，有较高的致麻痹性可以在人与人之间传播，常在免疫接种率低地区引起流行一般在公认的关键位点发生突变(G480A)在抗原测试中表现出“非疫苗株相似性”可以在39.5℃下繁殖疫苗衍生病毒在生物学性状上很难与脊灰野病毒区分维持无脊灰面临的困难17已知VDPV的来源VDPV－单个脊灰疫苗衍生病毒，可来源于免疫力正常的AFP病例、接触者、健康人群或环境标本。cVDPV－从2例以上AFP病例中分离到的序列相关的VDPV。引起循环的VDPVs；通常发现于OPV免疫覆盖率比较低的地区；现有资料表明，其经常与C组肠道病毒发生重组。iVDPV－免疫缺陷者长期向外环境中排出，来源于同一免疫缺陷病人，由于疫苗株病毒在其体内长期复制和排毒而产生的VDPV。分离于患有免疫缺损的慢性排毒者；II型iVDPV数量居多；与OPV免疫覆盖率无关。维持无脊灰面临的困难18脊灰疫苗衍生病毒循环—cVDPVs是指由相关的疫苗衍生株病毒引起2例或2例以上VDPV病例的事件称为疫苗衍生病毒循环（cVDPVs）；发生cVDPVs属突发公共卫生事件，应按照国务院《突发公共卫生事件应急条例》的要求处理。维持无脊灰面临的困难19我国已发现的VDPV病例2001年四川1例（Ⅲ型），9个碱基变异2002年四川1例（Ⅲ型），10个碱基变异安徽1例（Ⅰ型），9个碱基变异2004年贵州2例（cVDPVs，Ⅰ型），9、11个碱基变异2005年安徽1例（Ⅱ、Ⅲ型），10-32个碱基变异2006年广西1例（Ⅰ型），13个碱基变异2007年山东2例（Ⅰ型），9、13个碱基变异广西1例（Ⅰ型），9个碱基变异山西1例（Ⅰ型），9个碱基变异维持无脊灰面临的困难202000-2007年全球cVDPV事件一览表国家型别cVDPV2000200120022003200420052006200708尼日利来VDPV2121648缅甸VDPV114尼日尔VDPV22柬埔寨VDPV311印尼VDPV146马达加斯加VDPV2143中国VDPV12菲律宾VDPV13海地VDPV1129

维持无脊灰面临的困难21高OPV接种率地区出现VDPV

2007年国家脊灰室在某省送检的AFP阳性分离物中检出3株Ⅰ型VDPV：2株来自AFP病例A，另一株来AFP病例B病例A，3月龄，OPV免疫1剂次病例B，4岁半，OPV免疫11剂次两患儿所在地OPV常规免疫和AFP病例监测工作开展情况较好，OPV全程接种率99％病毒来源尚需实验室和流行病学资料进一步证实当地组织了周密的调查和处理两名患儿均已终止排毒维持无脊灰面临的困难22

健康儿童中分离到VDPV

2006年8月在上海市徐汇、金山区采集5岁以下健康儿童大便标本354份，共分离到肠道病毒65株，其中脊灰病毒9株，Ⅰ型6株、Ⅲ型3株。2007年1月29日，国家脊灰实验室在对3株Ⅲ型PV序列，发现其中1株为VDPV，VP1区有9个核苷酸变异。徐汇区、闵行区均已在2月1日起开展脊灰疫苗查漏补种。维持无脊灰面临的困难235.VAPP引起社会高度关注，是否用IPV替代OPV？VAPP的发病机制：与疫苗株病毒的基因突变和基因重组有关与机体免疫缺陷有关与其他不明因素有关维持无脊灰面临的困难24全球使用IPV被广泛讨论，但未被WHO推荐IPV同样能诱发高的血清阳转率。IPV与OPV的联合免疫，最终将终结野病毒在自然界的循环。IPV也可以达到象OPV能够在人群中传播从而达到群体免疫的效果。维持无脊灰面临的困难25虽然OPV是消灭脊灰的首选，但它也导致严重后果疫苗衍生病毒（VDPVs）：在免疫水平较低的人群中循环并导致脊灰的暴发；在一些免疫缺陷病人长期排毒（iVDPV）。VDPV与野病毒的毒力相当。只要继续使用OPV，就无法消除麻痹型脊灰。所以消灭脊灰不仅要消灭野病毒，还应包括疫苗衍生病毒。维持无脊灰面临的困难26如何终止OPV的使用一旦未再监测到野病毒，就停止使用OPV，防止VDPV；但必须用IPV代替OPV作为一个过渡期，防止脊灰再暴发：iVDPV、实验室、疫苗厂家、生物恐怖等；同时禁止在大部分人对脊灰无免疫力的地区用OPV去控制可能的脊灰暴发。高昂的费用，阻止了IPV的推广。高危地区联合使用IPV和OPV去中断野病毒的传播。当IPV覆盖率足够高时，全球范围内终止OPV。在儿童常规免疫中继续使用IPV。维持无脊灰面临的困难27WHO对VAPP的调查结论1962年美国首次报道发生VAPP1969年WHO组织调查，长达15年：发生率约1/100万，高度分散，与OPV质量无关服苗病例主要发生在第一次服苗者Ⅲ型最多，Ⅱ型次之，I型很少见(<10%)免疫缺损者约占20%维持无脊灰面临的困难28从OPV转用IPV好处

—免除VAPP、VDPV或iVDPV的产生；

—可以维持人群免疫力；

—可以和其他疫苗制成联合疫苗。问题

—不能产生有效肠道免疫，阻断脊灰病毒传播效果差；

—免疫效果不确定，尤其在热带国家；

—在发展中国家，难执行：昂贵、接种不方便；

—生产IPV时，带来的潜在危险，如灭活不安全，会导致事故。维持无脊灰面临的困难29麻痹患儿家长上访事件2006年以来，北京、山西等省的多名麻痹患儿家长多次联合到卫生部上访，反映孩子口服OPV后发生麻痹。2006年7月5日《京华时报》以“婴儿服用糖丸疫苗后患病”为题报道，国内主要网站和其它媒体转载，引起社会各界服用OPV安全性的高度关注。维持无脊灰面临的困难30维持无脊灰面临的困难31各大网站争相转载维持无脊灰面临的困难32卫生部迅速回应，各网站及时更正维持无脊灰面临的困难33维持无脊灰面临的困难346.我省VAPP发病情况2002－2007年我省AFP病例监测系统共监测到57例标本分离出脊灰疫苗株并且60天后随访仍残留麻痹的病例，分布在18个市18个县区，其中18例明确麻痹前3－30天服用OPV。其中8例经省专家组会诊确诊为VAPP，两例没有病毒学证据最后诊断为疑似VAPP，1例新会可疑VAPP没有提出省级诊断。（据了解深圳有3例，东莞有1例提出经济补偿。）另外2008年梅县发生一例可疑VAPP。维持无脊灰面临的困难35市县区例数市县区例数广州海珠1湛江雷州2白云4吴川1番禺2茂名电白1花都1肇庆怀集1增城1德庆1从化1梅州五华2汕尾陆河1韶关浈江1河源紫金2深圳罗湖1龙川5福田1阳江阳春1南山1东莞8宝安4中山1龙岗1潮州湘桥1珠海香洲2揭阳揭东1佛山禅城1惠来1顺德1普宁1高明1云浮云城1江门台山1云安1广东2002-2007年脊灰疫苗株阳性并且60天仍残留麻痹的57例病例维持无脊灰面临的困难36病例ID编号姓名出生日期分离结果发病地点可能的临床诊断44030602004张锐坚020721Ⅲ宝安区脊灰疫苗相关病例44088303001李土轩010616Ⅱ吴川市脊灰疫苗相关病例44030503002徐康020925阴性南山区脊灰临床符合病例44190004003陈灯031115Ⅲ东莞市脊灰疫苗相关病例44030604007张家懋040819Ⅱ宝安区脊灰疫苗相关病例44190004006陈丽020928Ⅱ东莞市脊灰疫苗相关病例44051104002高岩020201Ⅱ金平区脊灰疫苗相关病例44162205002罗俏云040208Ⅰ龙川县脊灰疫苗相关病例44030506002莫力铭060210Ⅱ+Ⅲ南山区脊灰疫苗相关病例未报告汤凌峰＊05龙岗区疑似疫苗相关病例44070507002郑皓文※070305Ⅲ新会区(未会诊,回加拿大)44142108001侯志森※010117Ⅰ梅县(未会诊,未送北京）＊疑似疫苗相关病例；※未经专家组会诊的可疑疫苗相关病例。2000年以来广东省专家组诊断分类为脊灰疫苗相关病例的AFP病例一览表 'Wewillcompletepolioeradication'

DrMargaretChan Acceptancespeech 9Nov2006WHO重申消灭脊灰目标

“IsPolioEradicationRealistic?”

DrArita.etal

Science

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May2006维持无脊灰面临的困难372007年1月4日新任世界卫生组织总干事陈冯富珍女士给世界卫生组织工作人员发出慰问信：“在我计划作为WHO总干事的首日工作之际，我想我最先想做的事情之一就是对你为消灭脊灰所付出的努力表达我真挚的感激之情。消灭脊灰一直是WHO自1988年以来最优先的目标。我想让你相信今天它仍会继续是最优先的，直至我们完成这一使命。”维持无脊灰面临的困难38世界卫生组织总干事陈冯富珍2007年2月28日在一次关于根除脊灰战略的国际磋商会议上呼吁国际社会加大努力，以实现在全球范围内根除脊髓灰质炎的目标，否则原来的成果恐将付诸东流。

维持无脊灰面临的困难392007年AFP病例分类我省AFP病例监测情况分析12007年广东省AFP病例监测质控指标完成情况项目目标我省的水平1.0～14岁儿童非脊灰AFP发病率1/10万≥11.42.AFP病例48小时内调查百分率8098.63.合格粪便标本采集百分率8096.44.粪便标本及时送省实验室百分率8096.85.省实验室7内天培养标本百分率8097.86.省实验室28天内报告结果百分率8096.87.阳性标本14天内送国家实验室百分率8066.78.省75天内收到随访表百分率8096.4我省AFP病例监测情况分析22007年广东省各市AFP病例监测质控指标完成情况市2007年已报AFP数报告发病率(%)48小时调查率(%)合格便采集率(%)标本7天送省率(%)75天随访表送省(%)广州221.35100100100100韶关162.2710093.8100100深圳111.8590.910090.9100珠海31.40100100100100汕头201.3789.594.794.7100佛山182.0610094.1100100江门101.1210087.5100100湛江261.2310010096100茂名201.0510010093.890肇庆171.7010087.510066.7惠州30.4010010066.7100梅州141.19100100100100汕尾81.0085.710071.466.7河源81.10100100100100阳江101.63100100100100清远151.57100100100100东莞122.14100100100100中山82.10100100100100潮州81.23100100100100揭阳211.1810092.392.380云浮81.15100100100100合计2781.3598.696.496.896.4我省AFP病例监测情况分析3我省AFP病例监测情况分析4我省AFP病例监测情况分析5我省AFP病例监测情况分析6我省AFP病例监测情况分析7我省AFP病例监测情况分析8我省AFP病例监测情况分析9我省AFP病例监测情况分析10我省AFP病例监测情况分析11我省AFP病例监测情况分析122007年本地和流动AFP病例免疫史比较类别例数免疫≥3次免疫<3次或不详人数百分率

人数百分率本地24120986.723213.28流动372464.861335.14χ2值11.25P值

<0.01

我省AFP病例监测情况分析132007年大于1岁本地和流动AFP病例免疫史比较类别例数免疫≥3次

免疫<3次或不详人数百分率

人数百分率本地22020090.91209.09流动332472.73927.27χ2值9.31P值

<0.01

我省AFP病例监测情况分析14消灭脊灰的主要策略1加强常规接种工作质量，提高疫苗覆盖率提高AFP监测质量及敏感性医疗机构疾控中心实验室检测继续强化免疫活动，应对可能发生的突发事件脊灰强化免疫强化免疫：指在短时间内，对一定范围（如全国、全省）内特定年龄组儿童，不论既往免疫情况如何，均普遍加服1次或几次OPV。强化免疫可在短时间内迅速提高免疫接种率，尤其易于提高基层卫生组织不够健全和边远地区儿童的免疫水平，从而保证整个人群免疫接种率的平衡性，避免出现局部“免疫空白”；并且可以阻断脊灰野病毒的传播。因此，它祢补了常规免疫的不足之处。从国外消灭脊灰的经验和我国近几年的情况来看，强化免疫是消灭脊灰最为重要的免疫策略。消灭脊灰的主要策略2消灭脊灰的主要策略3卫生部关于印发《2003—2010年全国保持无脊髓灰质炎状态行动计划》的通知（卫疾控发[2003]163号）：各省、自治区、直辖市卫生厅局也要自行确定其它仍需开展强化免疫的地区范围并组织实施，原则上应保证本辖区内所有4岁以下儿童每3年得到两剂次以上的强化免疫。开展强化免疫的最小地区范围农村以县为单位，城市则应包括整个市区范围。消灭脊灰的主要策略4确定开展强化免疫活动地区的标准为：（1）与脊灰野病毒流行国家接壤的边境地区；（2）常规免疫接种率低于90%的县（常用麻疹发病来评价）；