第八章科学思维方法和临床护理决策

第八章科学思维方法与临床护理决策目的要求了解思维；科学思维。熟悉评判性思维。掌握临床护理决策。为什么护士要学习评判性思维？评判性思维是解决问题的金钥匙护士具有责任心，具有团队合作精神及能独立处理各种问题的能力护士经常参与许多深入思考复杂问题第八章科学思维方法和临床护理决策第一节科学思维第二节评判性思维第三节临床护理决策第一节科学思维方法思维概念特征生理机制品质科学思维概念方法形式思维的概念：是人脑对客观事物间接的、概括性的反应，是借助语言来实现的，能提示事物本质及内部规律的理性认识活动，属于认知过程的高级阶段。具体来说是进行比较、分析、抽象、判断、推理的认识过程。科学思维的概念是人们在认知过程中表现出来的多种方式组合成的综合思维。是人类对以往认识的过程和规律的总结，是对认识经验程序化和规范化的具体表现。2科学思维（scientificthinking）科学思维：是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综合思维。观察外部寻求内在变化规律，为科学思维提供依据。从个别或特殊中概括出一般知识。把客观对象分解为各个部分、单元、环节及要素，并认识各部分的地位与作用。评判性思维的产生和发展许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西.

高等教育的改革应注重培养学生在学校期间学习到作用持久的学习技巧和能力。评判性思维能力正是这样一种能发挥长久作用的能力，它对人一生的学习都能起到关键的作用。在大学中对学生评判性思维的培养和促进是未来教育发展的趋势。评判性思维的产生的历史背景是二十世纪五十年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论所提倡和主张的一种思维方式。近年来评判性思维作为批判理论与教育联姻的产物，为教育带来了生机和活力。评判性思维中的“critical”评判一词来源于古希腊词“Kritikos”,意思是对事物敢于提出疑问，并进行分析和判断。通过评判性的思维过程，可以检测自身和他人的思维方式.1997年，美国护理联盟要求“护理课程设置要注重评判性思维和独立决策能力的发展”，美国护理联盟教育评估委员会提出要把评判性思维能力评估作为评价护理教育质量的标准之一。

问题当您在医院里面临无钱的外来务工者就医时，您觉得应该怎样做？为什么要注重评判性思维我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力。护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合。我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一。评判性思维是解决问题的金钥匙。如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题初学者与有经验者思考问题的对比初学者知识分散注重执行制度约束人根本问题不明确缺乏自信注重过程、忽视患者反应资料肤浅死板遵守制度有经验者知识有组织、有结构执行前充分思考知道如何完善制度根本问题明确自信、有重点考虑问题全面资料恰当、具有说服力分析问题时不断使其得到提高评判性思维的定义在现有的研究中，对评判性思维的定义有两种：将其定义为一种能力指个体对做什么和相信什么作出合理决策的能力。将其定义为一种思维过程有目的性的，对产生知识的过程、理论、方法、背景、证据和评价知识的标准等作出自我调节性判断的思维过程。评判性思维的综合定义是个体对产生知识的过程、理论、方法和背景、证据和评价知识的标准等正确与否作出自我调节性判断的一种个性品质。包括评判性思维的个性倾向性和个体心理特征两个方面，个性倾向性反映个体的评判精神，个性心理特征反映个体的评判能力。评判性思维概念是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够进行取舍。评判性思维组成智力因素认知因素－－解释、分析、评估、推论、说明、自我调控情感态度因素－－自信负责、诚实公正、好奇执着、谦虚谨慎、独立思考评判性思维的技能解释（结论陈述证明正确性）提出中心论题或问题：看出一篇文章，一个评论，一个政治讽刺画的中心大意或包含在评论中的理由和结论比较异同点:能比较各种人物、观点、同一时刻或不同时刻的情境的相同点和不同点评判性思维的技能分析（鉴别陈述，提出问题之间关系）确定哪些信息是相关的:能看出可证实的和不证实的，相关和不相关信息之间的差别核查一致性能确定某种论述或符号在上下文中是否彼此一致。例如，一场政治辩论中的不同观点，是否和议题相关和一致评判性思维的技能评估（信息的可信程度评定）区别事实、观点和合理的判断:能运用某个标准去判断某个观察和推理的质量形成适当的疑问这个疑问可能引导人们对某个问题和情境进行更深刻、更清楚的理解。评判性思维的技能推论（信息可能发生的情况得出合理结论）看出字里行间的假设:能看出那些没有明白表述但可推想得到的假设、观点和结论看出原型和套话:能看出对某个人，团体或观点的陈词滥调或惯用语。这些套话的含义一般都是恒定的看出偏见、情感因素、宣传以及语义倾向性:能看出包含在一篇文章或图表中的偏见，确定来源的可靠性看出不同的价值系统和意识形态:能看出不同的价值系统和意识形态之间的异同评判性思维的技能说明（了解和表达数据、事件等意义和重要性）陈述结论、证实步骤、叙述争议能决定所提供的信息在质和量上是否足以证明一个结论、决定、概括性的命题或似乎合理的假设预测可能的后果:

能预测某个事件或一系列事件的可能的后果

评判性思维的技能自我调控有意识监控自我认知行为，进行及时自我调整。自我检查自我矫正评判性思维特点是主动思考的过程是质疑、反思的过程是审慎、开放的过程评判性思维层次基础层次－－按规则进行复杂层次－－能独立地进行分析、选择尽职层次－－能以维护服务对象利益为基础进行专业决策评判性思维层次第一层面知识层次：重复运用一个概念或重复一个操作阶段性知识，在旧的经济体系里占有主导地位。包括专门工具和专业语言以及特殊技能的掌握。问的是：“为什么”的问题指导策略是：通过实践来解决。评判性思维层次第二层面解决问题考虑问题：在什么情况下产生的，问题的解决必须与这些情况相结合，还要考虑到可能会产生的例外解决问题关键：能从以往的经验中和已经掌握的知识中找到与其类似的地方，从而解决这个问题解决问题出发点：要知道为什么指导性策略：要为他们提供各种实践机会这个层次的人群占的比例最大评判性思维层次第三层面设计和创造包括前面的两个层面，扩展到运用系统知识来解决未知问题，创造新的知识。这个层次的人群占的比例最小评判性思维标准智力标准－－14项清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当、公正专业标准－－伦理标准：自主、公正、诚实、仁慈、保密、负责评价标准：对临床现象识别、对药物疗效识别、对健康教育的效果能识别专业责任标准：明确责任和义务，有国家、学会制定的各种方针、法规、执业标准护理评判性思维层次基础层次复杂层次尽职层次护理评判性思维层次基础层次：答案正确性参照操作规范步骤很难调整步骤护理评判性思维层次复杂层次独立分析检验选择方案的正确性尽职层次专业决策、承担责任评判性思维在护理教育中的意义我们要教授如何思考问题,而不是简单的集中在护理知识内容的传授何种教学方法是最有效的方法?评判性思维在临床实践应用临床需要解决的问题你根据什么证据作这个判断,这些资料之间有什么关系,你怎么证实这个诊断的资料有没有漏洞,资料是否足够,是否需要其他资料还有什么其他可能的诊断符合这个情况,你还需要什么额外的资料才能接纳或否决这些可能的诊断患者及家属对这种情况的看法如何练习

李太太是一位结肠切除术后第1天的病人，交班报告中显示下列资料：生命体征：BP:80/64mmHgP:82次/分R:18次/分实验室检查：BS:112mg/dlBUN:26mg/dlCr:0.8mg/dlNa+:138mmol/LK+:3.8mmol/LCl:102mmol/L

心理状况：时常哭泣从现有资料中做出假设，怎样证实资料，哪些是遗漏的资料。

思维步骤使用判断标准明确思维目的运用适当知识鉴别潜在问题运用有用资源临床护理决策决策是指人们为了达到一定的目标而选定行动方案并付诸实施的过程决策方法：科学决策、经验决策科学决策用科学的方法与技术进行分析，从同一目标的几个方案中选择最优方案的过程经验决策在过去同类事件的经验基础上所作的决策

临床决策概念是在充分评价不同临床方案的风险和利益后，选取一个最佳方案，通过诊断试验来帮助选择，挑选治疗方案，以提高医疗质量。是一种最大限度地减少临床实践和决策失误的科学方法定性分析法和定量分析法策略论和概率论为指导分析临床护理决策定义是临床护理实践过程中由护士作出服务对象护理的专业抉择特点备选答案多样通过选择消除不确定因素临床护理决策临床护理决策评判性思维基础目的临床护理决策类型确定型临床护理决策结局确定，抉择得与失风险型临床护理决策结局不能确定，概率风险估计不确定型临床护理决策结局不能确定，事件概率也不能肯定临床护理决策模式服务对象决策模式护士决策模式共同决策模式决策步骤评价和反馈明确问题陈述目标选择方案实施方案髋关节股骨治疗的决策分析某患者，女，63Y，心绞痛病史10年，8年前做髋关节全复位术，效果良好。近1年来出现髋关节痛并随负重加重。8个月前发生心肌梗塞，无并发症。活动受限，生活难以自理。医生检查后，可能是无菌性髋关节股骨疏松，治疗方案见解不一：手术风险性大，不手术难以解除病人痛苦。建议做决策分析，供医生、病人及家属选择BA1ORNOR髋臼复位（0.25）股骨头复位（0.65）全复位（0.10）概率期望效用值维持现状0.20.2*0.4=0.08恶化0.800.8*0.2=0.16A2A3A4良好0.60.6*0.1=0.6不好0.30.3*0.25=0.075死亡0.1死亡0.050.05*0=0死亡0.10.1*0=0良好0.80.8*1.0=0.8不好0.150.15*0.25=0.0375良好0.6450.45*0.1=0.45死亡0.150.15*0=0不好0.40.4*0.25=0.1思考题评判性思维的组成因素有哪些？为什么这些因素很重要，举例说明。护理学生开始学习护理技能操作时，评判性思维层次是哪个层次，进入临床工作是更应该强调哪些评判性思维评判性思维在护理中的应用在护理教育中的应用在护理临床实践中的应用在护理管理中的应用在护理科研中的应用评判性思维能力测量加利福尼亚评判性思维技能测验(CCTST)－－有34个项目，分为5个分量表

Watson-Glaser评判性思维鉴定量表－－有80个项目，5个类别，主要测试逻辑推理能力及创造力其他方法－－心智评估量表、短文测试、Cornell评判性思维测试评判性思维与创造性思维的关系有联系，有区别相同点－－都需要进行超常规解决问题思维区别－－评判性思维侧重于进行归纳与演绎推理；创造性思维侧重于发散性思维和思维转换，在思维过程中知觉、顿悟、灵感、想像力具有重要作用。临床护理决策的定义是指在临床护理实践过程中由护士作出关于服务对象护理的专业决策的复杂过程。临床护理决策的类型确定型临床护理决策风险型临床护理决策不确定型临床护理决策临床护理决策的模式服务对象决策模式护士决策模式共同决策模式临床护理决策的步骤明确问题陈述目标选择方案实施方案评价和反馈临床护理决策的影响因素个体因素－－价值观、知识和经验、个性环境因素－－物理、社会情境因素－－与护士本人有关的情境因素与决策本身有关的情境因素临床护理决策与循证护理循证护理的定义(又称实证护理或以证据为基础的护理)－－是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找并运用证据，对服务对象实施最佳的护理。循证护理的步骤明确需要解决的问题收集信息并列出证据评价证据使用最有效的证据评价应用证据后的效果临床护理决策与循证护理的关系护士在临床护理决策中要使用评判性思维，循证护理也是其决策中最常用的方法之一。循证思想使护理决策更具科学性，提高了临床护理决策的有效性。发展临床护理决策能力的策略发展评判性思维的能力条件、方法－－阅读促进临床护理决策能力发展的其他策略遵守政策法规、熟练运用护理程序、熟悉常用技术、注意运用其他资源检测

评判性思维的概念？是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析