第三章病案基础管理课件

第三章病案基础管理

教学目标掌握：病人姓名索引、病案的编号、归档以及供应熟悉：病案的控制和示踪系统了解：病案的保存与保护、病案表格的设计与管理本章章节第一节病人姓名索引第二节病案的编号第三节病案的归档第四节病案的供应第五节病案的控制和示踪系统第六节病案表格的设计与管理第七节病案的保存第八节病案的保护索引是加速资料检索的方法。通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定的标记和一定顺序排列。病案索引是指专为索取病案内容而设置的导引手段。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、便捷摘录有关资料，检索病史的导引等。第一节病人姓名索引1、病人姓名索引的内容2、病人姓名索引的应用3、建立病人姓名索引的流程4、病人姓名索引的排列方法5、病人姓名索引卡的一般排列规则病案的哪些信息可以制成索引？病案索引种类很多，通常包括病人姓名索引、日期索引、疾病索引等等。-日期索引：根据病人入院、出院或转科日期索引。-疾病索引：按照疾病分类、手术分类和传染病分类编制索引。该索引是建立在疾病分类编目的基础上实现的，便于查找或检索。病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，被称为病人主索引(Patientmasterindex，PMI)是最基础的索引。包括所有在医院建立了病案的病人的身份证明资料，是查找病人病案的关键，是各级医疗单位在病案管理中所使用的最重要的工具之一。永久性的资料。一、病人姓名索引的主要内容病人的姓名（包括曾用名）病人的联系地址（包括工作及家庭住址）病案号病人的身份证号病人的出生日期（年、月、日）及年龄。民 族、籍贯、职业联系人的信息，如：父母亲的姓名、工作单 位，电话等其他附加的资料，如：住院和初诊科别、出院日期、治疗结果（出院或死亡）。

图例二、病人姓名索引的应用

（一）用于病人1、识别病人2、识别病案3、确定病人与病案的关系4、支持病人随诊（二）其他方面1、用于病案资料的检索2、用于医疗和科研，可为某种统计提供数据，（如病种统计、人口统计等等）三、建立病人姓名索引的流程

1、病人信息的采集填写，审核2、核对病人身份证明资料查重（是否建有病案）3、填写病人姓名索引卡建立索引卡(手工操作)、录入数据库中。4、病人姓名索引的保存编排储存建立门诊病人姓名索引流程挂号处确认是否有索引记录建立病人姓名索引卡片病人姓名总索引核查已有记录注明变化

建立住院病人姓名索引流程

确认是否有索引记录建立病人姓名索引卡片住院病人档案病人姓名总索引核查已有记录注明变化

注明出院日期、以及其他特殊事项（红笔注明死亡日期）病人姓名索引卡编排方式

使用专用的登记本使用索引卡建立索引系统数据库

四、病人姓名索引的排列方法

中国病人姓名索引的排列方法偏旁部首法笔画法五笔检字法、四角号码法罗马拼音法、注音字母法汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的方法外国病人姓名索引排列方法字母顺序排列法语音顺序排列法语音索引系统汉语拼音姓名索引的编排拼写病人姓名设立导卡运用标签姓名索引卡病人姓名的上方一级导卡(每个字母的开始）二级导卡（字母后的姓）三级导卡抽屉外贴标签，注明抽屉内的起始和最后的字母确定编排顺序按字母顺序从里到外查找方法：先按抽屉外的字母，再按姓的第一个字母找到指引卡，再在指引卡内找到姓，最后再按名字字母顺序找到姓名索引卡。寻找标签寻找导卡姓名索引卡从外到里五、病人姓名索引卡的一般排列规则

1．使用规定权限：被授权的工作人员定期检查2．连续编排不能按年度分开编排。3．规范检索4．索引卡信息的变更原姓名索引卡：写上更改后的姓名，并用括号标记

（括弧里是新名）建新的姓名索引卡：用括号表明其原名（括弧里是原名）与原索引卡相互参照，将原卡片记录的内容填入新卡片内；切忌将原用名涂抹掉。

病案：将病案的原用名括起，写上更改后的姓名。

（括弧里是原名）5．掌握姓名索引建立流程要保证每位病人都有一张姓名索引卡。6．查重处理重复者：去新留旧注意将重复的病案合并1、对病人姓名索引的认识，下列哪项是不正确的A是一种根据病人姓名按一定方法排列的形式B是永久性资料C包括所有建立病案的病人的身份证明资料D是任何医院、诊所及初级卫生保健中心都必须具备的E保存期限与病案相同。2、对病人姓名索引内容的确定，下列哪项是不正确的？A可根据各医院的需要确定内容B主要内容为可以迅速查找某一病案的鉴别性资料C可附加住院和初诊科别、出院日期等信息D可包含病人的疾病诊断及手术操作等内容。3、病人姓名索引在病案管理中的应用，下列哪项是不恰当的说法？A识别病人、识别病人的资料B确定病人与病案的关系C病案资料的检索D避免重建病案E服务于医院管理4.病人信息采集方法，下列哪项不正确？A门诊病人建立病案时开始采集B住院病人办理住院手续时开始采集C有病人填写身份证明资料D工作人员认真核对，确保项目填写完整、正确E病人出院后病案科人员核对所填写项目的准确性。5病人姓名索引发生变化时，下列哪项是错误的？A在原索引卡上注明更改的姓名并用括号标记B建立新的姓名索引卡并用括号标明其原名C找出病案将原用姓名括起，并注明更改后的姓名D找出病案涂掉原用姓名，填写更改后的姓名E修改后的姓名索引卡应将原卡片的内容准确填入。6对病人姓名索引卡的排列规则，哪项是错误的？A按年度连续编排B在排放病人姓名索引时注意查重C严格按照建立病人姓名索引的流程操作D发现重复者应按照去旧留新立即合并E需要取出索引卡时，应在原处置放不同颜色的替代卡。第二节病案的编号

病案号是病案的唯一标志。收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位门诊或住院病人所要做的一项重要工作。病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简洁的方法。1.编号的方法2.号码的类型3.号码的分派4.病案管理系统病案的编号系列编号系列单一编号单一编号一、病案编号方法系列编号(serialnumbering)一次一号建立新的姓名索引建立新的病案与旧病案分别存放适用于复诊率较低的医院。如：第一次住院或就诊病案号000246第二次000589优点：（1）无需查询新病人旧号码，无需对旧病案进行合并整理。简化工作程序，减少工作量。（2）不需要为病案架固定段预留空间。（3）病案号与入院时间一致，从而为实施早期病案的不活动处理带来便利。（4）减少磨损病案和损坏的机率。缺点(1)多份病案，分开存放，资料分散（2）不利于病案的集中统一管理（3）不利于确定病案的份数（4）不利于病案的查找（5）不利于保证病案的连续性、完整性。单一编号(unitnumbering）一人一号一张病人姓名索引所有的病案资料都集中在一份病案内。一号集中制优点（1）便于集中管理（2）保证病案的连续性（3）保证病案的完整性（4）简化查找程序和减少查找工作量缺点（1）工作程序复杂需要在病人就诊或住院时查询该病人的旧病案号需要对再次就诊或住院病人的病案与旧病案进行合并，重新整理。（2）病案排放松紧度不容易掌握，需要预留空间。（3）容易对病案造成磨损、损坏（4）单一编号不能反映病案所处的时期，对早期病案的不活动处理带来诸多不便。系列单一编号(serialunitnumbering)—多次多号

—旧号并入新号

—最终只有一个编号。缺点：（1）姓名索引内容要不断的变更（2）病案指引卡多：在原病案存放处设置指引卡，越是反复就医，指引卡越多（3）查找病案繁琐，要沿着不同的指引卡层层依次查找（4）浪费人力物力（5）降低病案供应速度。二、病案编号的类型

（一）直接数字顺序编号方法：将阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分派病案号简单，易于分派和控制系列编号和单一编号系统均采用这种编号方法（二）其他编号类型字母-数字编号法关系编号法社会安全编号冠年编号家庭编号其他编号类型（1）字母-数字编号法将数字和字母结合起来使用例:用AA9999代替999999优点：字母可以表示一定的含义，可用于大容量的编号不足:增加了一位记忆字符，容易错写、漏写字十万号制法：当编号发展到十万时，就更换字母 其缺点： （1）各类医务人员在使用病案号时难免写错或漏写字母。 如医师的处方、病案记录、各实验室检查申请单和报告 单、各种申请书、护理记录等需要书写病案号者。 （2）病人不注意病案号中的字母，往往只记得数字编号， 因而其提供的查找病案的号码常是错误的。 （3）增加一位记忆字符。其他编号类型（2）关系编号法指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关如出生号使用出生日期8个数字中的6个数字可增加其它的数字。如：5006241052XX更多数字

年月日性别顺序号地区号区分生日相同在计算机系统中，除此以外还应有1-2个校验值。（3）身份证编号身份证编号的唯一性好，我国少数人没有办理身份证。医院不能控制和核实身份证的发放情况，只能使用它，造成号码的不连贯。一些发达国家使用类似身份证号的社会安全编号。（4）冠年编号方法：在号码前冠以年号，年与年之间的号码不连贯。例如：1999年的病案99-09999；2003年的病案03-09999优点：可以直接从病案编号上获得每年病案发展的情况缺点：号码长，不易记忆每年给一个新号，会出现一个反复就诊的病人有几份病案，资料分散。方法：以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一些附加数字表示家庭中的每一成员。 例如：家庭号码为7654附加号码为01=家长（户主） 02=配偶 03以后的数字=孩子或家庭其他成员林一枫017654张士容027654林杰037654林迎047654（5）家庭编号方法

家庭中每一位成员的病案（健康档案）分别用一个夹子（或袋子）保存，然后将所有的病案以家庭为单位按数字顺序分组排列。主要适用于社区医疗机构。门诊治疗中心、社区医疗单位及街道保健部门的健康咨询、预防保健等社区医疗机构及街道保健部门缺点：当家庭成员发生变化时，如结婚、离婚、病故等造成家庭人数和其他数字的变化，特别是要改变病人姓名索引资料。三、病案编号的分派号码的分派时间-在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派号码的分派方式集中分派分散分派集中控管，病区派号方法：（1）病案科分派病案号（2）将病案号按直接数字顺序编号，分成若干段（3）每段相对应分派给相应的病区（4）每个病区使用不同段的病案号优点：（1）病案能够按病区集中存放，给以病区为单位的大批量的调档工作带来方便和高效（2）病案归档上架工作，以病区为单位来操作，出错率大大减少（3）各个病区号码分开，易于多人在病案室操作，有利于工作的安排和效率的提高（4）各病区使用独立连续的号码，使病案号的使用情况更加清晰到位缺点：由于病案号码在总体布局上是分段的，所以在病案架上预留空间。四、号码分派的控制严格地执行姓名索引的检索，确认病案号的唯一性可用总登记或用计算机系统控制号码的分派计算机或登记簿上注有全部已分派及待分派的号码、病人姓名、分派号码的日期如：号码姓名日期发号部门284530张荣2011年9月14日门诊登记处（一）门诊病案号的控制1.病案科专人负责控制号码的发放2.查重制度：坚持新建病案查对姓名索引制度，以防重建。3.核对制度：建立病案号，使用时坚持核对检查制度，做到有效控制案号的使用（1）检查发放登记记录，核对分派后的销号情况（2）合并重号病案，消除新号使用旧号（二）住院病案号的控制1.病案科应设专人掌握控制住院病案号的使用，以便管理和掌握。2.每日收回的“病人住院登记表”与索引进行核对；3.对于再次入院的病人，则把新号合入旧号中。4.新号发给接诊室或住院处，再用于其他病人，5.通知住院处和病房更改住院号，并在住院处登记薄上注明“改号”字样。漏号、重号和错号原因及补救措施1.漏号原因：建立病案时跳号，无专人负责补救措施：立即纠正，补充使用，以免漏号给归档造成麻烦和多占用空间。2.重号原因：对一位病人重复建立病案，使用不同的病案号补救措施：应予以合并，合并的原则是新号并入老号。以第一次的病案号为准合并3.错号原因：注意力不集中、工作马虎或业务不熟悉所致。补救措施：马上核实纠正，避免病案的混乱1下列病案编号方法包括哪些？A系列编号B系列单一编号C单一编号D直接顺序编号E家庭编号2对系列单一编号方法的描述不正确的A病人每就诊或住院一次就给一个新号B每个病人只有一份病案C每个病人有多份姓名索引D每个病人只有一份姓名索引E每次都将旧号并入新号3对病案号的分派与控制主要负责的人员A挂号处的工作人员B住院处的工作人员C病案科的专职人员D病案科的工作人员E各登记处的工作人员4对系列编号方法的描述正确的是A病人每就诊或住院一次就给一个新号B每个病人可有多份病案C每个病人有多份姓名索引D每个病人只有一份姓名索引E每次都将旧号并入新号5对单一编号方法的描述，正确的是A病人每就诊或住院一次就给一个新号B每个病人只在第一次来院就医时发给一个病案号C每个病人有多份姓名索引D每个病人只有一份姓名索引E每个病人只有一份病案6处理重号病案的原则，下列哪些是正确的？A去新留旧B去旧留新C两号并用做好标记D及时合并病案E留下的号码重新使用五、病案管理系统(一)病案集中管理1．一号集中制：最简捷的方法方法：门诊、住院病案统一使用一个编号，门诊病案和住院病案集中在一个病案内保存，集中归档，用一个编号管理。目的：最大限度保证病案资料的整体性、连续性

优点：编号单一，每人只设一套索引卡就可以满足多方面的使用，充分发挥单一号的作用。手续简便，便于记忆和识别有较好的连续性，有利于系统观察病人病情的演变可避免一个病人在同一个医院内因多种编号而造成差错便于编制检索程序和利用检索工具记录完整，节省资源缺点：因门诊病案和住院病案放在一起，因科研教学的需要，经常调用住院病案，影响病人在门诊就诊时使用；门诊病案的调用率极高，病人出院后再门诊时的经常使用，容易造成住院病案的破损和散失；不利于住院病案的长期保管、鉴定和销毁工作。一号集中制最大的缺点是假如病案丢失，即所有的资料都丢失。2．两号集中制方法门诊和住院病案各自建立系统，分别编号，集中归档存放门诊病人如不住院永远使用门诊病案号和使用门诊病案门诊病人住院将门诊病案按就诊日期先后并入住院病案内，使用住院病案号，原门诊病案号作废病人出院后来院门诊复查或再次入院，均使住院号。

门诊、住院病案合并时需注意：空下来的门诊病案号尽量不再使用；将病人姓名索引中的门诊病案号更改为住院病案号，并建立改号目录卡，指引门诊病案转入住院病案号；告知病人门诊病案号改为住院病案号。优点有利于住院病人的诊疗工作容易区分，便于存放有利于科研使用保持了病案的完整性、连续性缺点经常调用住院病案，影响病人在门诊就诊时使用；病人复诊时门诊病案的经常使用，容易造成住院病案的破损和散失；病案一旦丢失，所有资料也就全部丢失。门诊病案并入住院病案后，门诊病案将出现空号，对门诊病案管理不利。需建立两套病案索引，每个病人建有两个病案，增加管理负担，占用更多空间。工作复杂化，容易混淆号码，增加改号手续。3．一号分开制方法住院病案与门诊病案分别管理，各自排架归档门诊和住院病案同用一个病案号优点方便门诊病人就诊，保护住院病案的安全缺点：病案完整性和统一性较差。门诊病案与住院病案分开，研究资料分散，不易于科研总结的使用

4．两号分开制方法门诊和住院病案分别编号、按各自的编号归档分别存放、分开管理统一都存放在病案科内门诊病案用于门诊就医时使用，病人住院病案不供门诊使用病人出院时，复写一份出院记录、手术记录，归入门诊病案，以备门诊治疗时参考。优点有利于门诊和住院部布局分散或距离较远的管理能及时满足门诊和科研教学使用病案的要求；可以避免门诊病案经常调用造成的住院病案的破损和散失；有利于病案保管，即使丢失，只是丢失门诊病案，住院病案不易丢失。省去了门诊和住院病案的合并工作，节省人力。缺点不能保持一份病案的完整性和系统性，对观察病人的远期疗效产生一定的影响。因资料分开，科研查找不便。(二)病案分散管理：分散在多个医疗部门，分散在病案科以外的科室（如特殊的治疗室）。(三)特殊病案的管理：由于病人医疗需要，病案暂时由某些部门保管病案科工作人员须知道病案的去处治疗结束，病案应送回病案科进行归档第三节病案的归档

病案管理的归档将病案按一定的顺序进行系统性的排列，以便能快速、容易的查阅和检索病案不同规模的医院所采取的归档方法不同归档方法按姓名归档按户口集中存放归档按号码归档归档系统的种类(一)按姓名排列归档可按汉语拼音或字母的顺序排列适于病案数量很少或病人流动量很小的诊所或医务室。(二)按户口集中存放归档以户口为依据，将家庭所有成员都分别建立病案，但集中放在户主封袋内病案依户主居住的门牌号码存放在病案架上。可以掌握每个家庭成员的健康状况，适用于开展医社区疗(三)按号码排列归档1、数字顺序归档直接将病案按数字自然顺序排列归档。采用此方法归档可反映病案建立的时间顺序。适用于中型医院住院病案和中大型医院门诊病案优点：易于掌握、简单易行，易于从储存架上检索号码连续的病案。老病案移库、废号方便。缺点：容易出现归档错误，查找差错的病案也很困难。需要记忆的病案号位数偏长，易产生错误。大部分近期使用频繁的病案集中在病案库房某一区段归档，查找拥挤。不利于病案人员的归档工作分派。2、尾号归档方法：（1）将6位位数的号码分成3段，2位数1段。1段：个位、十位合称为一级号（尾号、定架号）；2段：百位、千位合称二级（中间号、定格号）；3段：左边最前面的两个或三个数字称三级号（查找号）例如：142098这一号码被分为以下部分(2)在尾号归档中，每一级号都有100个号码。范围从00～99。(3)归档时将尾号一样的放在一起，再将中间号一样的挑出来，按查找号顺序大小排列(图3-1)。（4）负责归档病案的工作人员要从右到左分步考虑排列归档的病案号。优点：(1)病案排列均匀：新建的病案可均匀地分布在100个尾号内。(2)归档分架快(3)新病案使用率高，查找空间不拥挤。(4)归档查找快。（5）减少大量病案的移动。省时省力（6）不易发生错误，减少归档病案错号率，错位病案易查找。（7）查找速度快。病案架相对固定，记号简单。缺点（1）新病案分散，常用的病案查找范围大。（2）占用空间多，占用病案架多，空格多。（3）新旧病案相重，废号不容易。使用原则在较大的综合性医院，尾号归档法可与顺序号归档法并用。尾号归档法用于活动性病案。序列号归档法用于被筛选出的不活动病（置于第二病案库房）3、尾号切口病案排列归档法用于门诊病案卡片优点：快速简便同病案的尾号排列法相似，首先把病案号从右至左分为四组：例如：096942尾号2辨号4圈号9查找号0964、中间号归档法把6位数码分位3段，2位数1段，中间的两位数叫一级号，左边的两位数叫二级号，右边的叫三级号。例：283202，分三节号，28-32-02，28—32—02（二级号）（一级号）（三级号）定位定架排序病案的归档排列以中间号为基础。排列从00-99，分为一百个编号，归档时先按一级号（中间号）排列再把二级号从00-99进行排列，最后再按三级号从00-99进行归档排列。中间号归档排列方法：28-32-0224-45-0228-32-0124-45-0128-32-0024-45-0029-32-9923-45-9929-32-9823-45-9829-32-9723-45-972932-9623-45-9629-62-9523-45-9529-62-9423-45-94优点：（1）和尾号归档优点相仿。（2）三级号位段的100个号都集中到一个格子内，易于查找（3）中号比尾号的排列分散度小，不是一册一册的，而是100册为单位，变换比较容易。缺点（1）和尾号归档缺点相似。（2）需要更多的空间（3）学习和掌握此方法难于尾号法。(四)病案号的色标编码归档色标编码是指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码，以颜色区分号码。目的：使病案人员便于识别病案号，避免出现归档错误。可用于系列编号和按字母顺序的排列归档。1．国外色标编码法就两种颜色来说，上边的颜色代表一级号的十位数，下面的颜色表示一级号的个位数(表3-2)

2．我国的色标编码法(1)彩色色标编码法1)尾号色标编码：用于按尾号方法排列归档病案通常在病案夹边缘的不同位置用10种颜色分别表示0～9的数字。以一种或两种颜色的色标用来表示一级号。如：142049这一号码中，用红色和浅蓝色分别表示一级号中的9和4。2)中间号色标编码：如：142094一级号在中间，就要用颜色表示在“20”的数字上。一般将色标限制在号码的2或3位数3)顺序号色标编码：不同的颜色标志固定在病案袋右下角每l000个号码更换一种颜色。4）年号色标编码每个年号不同使用不同的色标，以便区分。色标编码归档优点：（1）便于发现错位病案，避免归档错误（2）便于将错放的病案归档（3）便于查找（4）色标颜色清晰、醒目，记忆深刻(2)单色色标编码法包括顺序号单色画线标志在病案封袋右边的不同位置印以黑线，从上至下分为7各档次，每档次1000份病案，即1000个号码为一档次。当号码发展到第8个1000时，黑线的位置又返回到第一档次。病案归档设备开放式固定病案架密集式移动病案架自动检索病案设备公文柜存放病案设备

档案管理员只需输入需要查找的人名、编号或其实信息后确认，所需档案自动转送到操作出口供存取。该档案柜具有智能存取，数字查询、盘库报表和权限设置等功能。广泛应用于干部人事、财务综合等各种档案管理。1病案归档系统的方式有：A按姓名方式归档B按户口方式归档C按家庭方式归档D按号码归档2病案集中归档管理方式不包括下列哪项A一号集中制B两号集中制C一号分开制D两号分开制E特殊病案归档3门诊病案与住院病案只编一个号，但分别归档的管理方法属于下列哪项？A一号制B一号分开制C一号集中制D系列单一号归档E单一编号归档4下列哪项属于病案一号集中制的归档管理方法？A门诊与住院病案为一个病案号，但分别归档B门诊与住院病案各自编号，各自归档C门诊与住院病案只编一个号，集中在一起归档D门诊与住院病案各自编号，但集中在一起归档E特殊病案集中归档5下列哪项属于病案两号集中制的归档方法A门诊与住院病案为一个病案号，分别归档B门诊与住院病案各自编号，各自归档C门诊与住院病案只编一个号，集中一起归档D门诊与住院病案各自编号，但集中一起归档E特殊病案分散归档6哪些是病案归档管理方式A集中归档B分散归档C单一归档D分散单一归档E集中单一归档7对“卫星”病案中心的病案管理，下列哪项描述不正确？A将特殊治疗病人的病案较长时间的保留在治疗科室B病案管理人员必须掌握这些病案的情况C治疗结束是病案应归入病案科D病案可无限期地保留咋“卫星”病案中心E为科研使用可长期保留在治疗科室第四节病案的供应回收登记整理粘贴归档查找供应供应工作环节一、病案供应工作的任务

负责门诊、急诊、住院、保健病案的供应1负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应2负责住院病案外其他病案的回收、整理、顺号3负责回收病案的归档4负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作5负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页6二、病案供应工作的原则1、病案供应要有专人负责，统一管理，随时供给。2、供应时要有工作程序和办理手续，要规定时限，供应后及时回收或追查。3、除了医疗和教学使用外，病案不得拿出病案科。病案供应工作的原则

4、所有送到门诊或病房及其他部门的病案，都要有追踪措施，已表明病案的去向要有追踪措施5、科研、复印使用的病案，一律在病案科内使用。条件有限（如病案科无阅览室），要建立有效的控制病案的方法，最大限度地做好病案的保管和使用工作。6、有严格的借阅制度，按时回收所有借出病案。三、病案供应的种类（一）医院方面的供应门诊病案供应急诊病案供应预约门诊病案供应科研、教学病案的供应供应流程。查找登记传递供应住院病案：随病人一起送到病房归档示踪卡注明回收（二）医院以外方面病案供应医疗保险公检法取证对外供应AB患者代理人复印D政府机构C采集证据的法定证明有效身份证明客观记录为宜主观部分需批准持有关证件客观记录为限

保险合同复印件承办人身份证明患者近亲属同意的法定证明材料不同政府机构供应内容不同复印病案资料的供应1、允许复印病案的人员病人本人或其委托代理人死亡病人近亲属或其代理人公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构2、复印病案需提供的证明材料病人本人：病人有效身份证明代理人：病人及其代理人的有效身份证明申请人与病人代理人关系的法定证明材料申请人为死亡病人近亲属需提供的材料申请人为死亡病人近亲属代理人的需提供的材料3、病案复印的内容（客观病历记录）门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告单、出院记录病人可以复印、复制病案中的客观资料部分主观性资料不能复印、复制，只能封存《医疗事故处理条例》N16：发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。1病案供应工作不包括下列哪项A为使用者提供病案B回收用完的病案C归档回收的病案D做好病案示踪卡的填写登记E填写病人姓名索引2病案供应工作的原则，下列哪项是不正确的？A为医疗使用的病案可以拿出病案科B为教学使用的病案可以拿出病案科C为科研使用的病案可以拿出病案科D所有送出得病案都应由追踪措施E必须掌握病案的去向3病案科控制病案的原则之一是下列哪项？A所有病案均不出病案科B只有门诊病案可以出病案科C只有住院病案可以出病案科D反取出已归档的病案必须要有追踪E任何出科的病案均要经过有关领导的批准医院因丢失患儿病历致举证不能被判赔40余万元

2008年11月23日，市民孙某在宿迁某医院产下一名男婴，经检查一切正常。11月30日上午，男婴脸色发紫呼吸困难，后经抢救无效死亡。经司法鉴定，男婴系因肺出血所致呼吸循环衰竭死亡。孙某及其家属认为医院存在医疗过错，遂将其告上法庭。诉讼中，根据被告医院申请，法院委托当地医学会对被告的医疗行为是否存在医疗事故进行鉴定，然而因被告无法提供原告及患儿的住院病历原件，而导致无法鉴定。法院审理认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而本案被告因无法提供患儿的原始病历资料导致无法鉴定，按照法律规定应承担举证不能的责任，推定被告的医疗行为存在过错，法院遂作出医院须赔偿原告40余万元第五节病案的控制和示踪系统一、病案控制系统（一)定义为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，所采取一系列控制病案的措施。(二)原则凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪医院工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科（三）制度有关使用、借阅、摘阅、复印病案制度（四）病案控制的方式和方法病案使用登记本手工填写示踪卡电脑自动示踪系统病案号的色标编码病案归档导卡等控制病案的原则是没有示踪卡就不得将病案取走。二、病案示踪无论是卡片示踪或是计算机示踪，都要严格进行如下操作：1、进行借阅登记（登记使用人员信息，使用目的）2、限定使用期限3、进行示踪查询，及时催还4、病案的回收5、病案的入库登记三、病案借阅的控制和管理病案借阅的管理再次住院病人的病案调用；临床病例讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等的调用；医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案；科研调用病案、临床教学的调用；医疗单位以外的因公临时性调阅；提供者应注意对病人的隐私保密，必要的情况下，应经病人签字同意方可提供。（一）控制借阅病案的方式1、病案借调登记本：适用于较大量病案的借阅。2、计算机自动示踪系统（包括条形码编制、病案出库登记、入库登记、病案查询等等）3、示踪卡：使用各种不同类型、不同色彩的示踪卡来表示病案的去向。（二）病案借阅的控制方法

1、借用人填写示踪卡或登记薄。病案管理人员逐项核对填写内容。2、放置示踪卡。3、病案归还后撤出示踪卡或在登记薄注销。4、检查归还病案情况，归档上架。5、定期检查示踪系统，督促按期归还病案。（三）病案借阅管理1、借阅的权限：《医疗机构病历管理规定》N6：“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构或人不得擅自查阅该患者的病历。”“因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。”

2、由病案科专人管理3、建立完善的借阅制度4、所有借阅要办理借阅手续5、病案首借负责制6、做好示踪工作7、病案归还应办理注销手续四、病案摘阅的管理（一）定义提供阅览及摘录有关资料的工作进行部分资料的复印（二）摘阅的范围1、科研方面使用病案及医师撰写论文等。2、病人到其他医疗部门就医的病情摘要。3、医疗行政部门对病案的质量检查、医疗情况的调查等4、社会方面的使用（三）病案摘阅管理1、一律在病案科内使用2、外单位摘阅者须持单位正式介绍信，并经批准3、外单位摘阅者需摘抄者经主管人员审阅后盖章有效。4、遵守各项管理规定，不得私自拿取病案5、使用者不得私自拆卸、涂改、撕毁、玷污病案。五、病案的其他控制方法1、编号管理方法2、号码加颜色标记3、病案导卡等等1控制病案的原则，下列哪项是错误的A凡从已归档病案中取出病案必须要有追踪B使用者必须保证将病案完好的送回病案科C使用病案的人发生变化时应重新办理借阅手续D如果病案丢失、遗失应由使用者负责找回E使用者可根据需要将病案转移到他科2病案示踪系统的管理方式不包括？A手工填写登记本和示踪卡B电脑自动示踪系统C病案号的色标编码D病案的尾号排列E病案归档导卡3控制病案最重要的原则：A建立借阅制度B确定病案的使用权C任何情况下取用