酮证酸中毒讲座

糖尿病酮症酸中毒（DKA）内分泌科邹本良DKA定义糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA），糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的临床综合征。胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+病理生理受抑制酮体在饥饿期间酮体是包括脑在内的许多组织的燃料，因此具有重要的生理意义。由于血脑屏障的存在，除葡萄糖和酮体外的物质无法进入脑为脑组织提供能量。饥饿时酮体可占脑能量来源的25%-75%。丙酮由于量微，随尿排出体外，当血中酮体显著增高时，丙酮也可从肺直接呼出，使呼出气体有烂苹果味。酮体肝内的FFA是酮体的主要来源。血浆中胰岛素浓度轻度增高就会明显抑制血浆FFA和酮体的生成。因此，当出现酮体酸中毒的时候，胰岛素被当成首选药物。酮体在肾功能健全的情况下血酮和尿酮存在定量关系。已经证实，当血酮(β-羟丁酸+乙酰乙酸)达到0.8mmol/L(8mg/dl)时，尿常规会得到一个加号的阳性结果。血酮达到1.3mmol/L(13mg/dl)时，尿常规有三个加号的阳性结果。尿酮体检查：检测尿酮体的模块中主要含有亚硝基铁氰化钠，或与尿液中的乙酰乙酸、丙酮主生紫色反应，不与β-羟丁酸起反应。大约有10%体内仅有β-羟丁酸积聚的病人检验可以产生阴性结果。酮体在DKA治疗缓解后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易对病情估计过重由于尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，酰乙酸更易受热妥解成丙酮；尿液被细菌污染后，酮体消失，因此尿液必须新鲜，及时送检，以免因酮体的挥发或分解出现假阴性结果或结果偏低；尿酮阳性的病因糖尿病酮症酸中毒：由于糖利用减少，分解脂肪产生酮体增加而引起酮症。非糖尿病性酮症者：如感染性疾病、伤寒、败血症、结核等发热期，严重腹泻、呕吐、饥饿、禁食过久等均可出现酮尿。妊娠妇女常因妊娠反应，呕吐、进食少，以致体脂降低解代谢明显增多，发生酮体症而致酮尿。中毒：如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等。服用双胍类降糖药：如降糖灵等由于药物有抑制细胞呼吸的作用，可出现血糖已降，但酮尿阳性的现象。DKA消酮的关键胰岛素葡萄糖DKA主要发生在1型糖尿病一部分2型糖尿病以DKA为首发DKA患病率约37.2%死亡率低于5%，但老年人及严重并发症的死亡率仍然较高DKA发病诱因胰岛素严重不足急性感染严重创伤或手术急性重症疾病进食过量或停用降糖药物；过于限制碳水化合物严重精神刺激妊娠和分娩其它：如继发性糖尿病应激，或采用糖皮质激素治疗等加速脂肪分解时不明诱因（可占35％）临床症状口干多饮，多尿，乏力，皮肤干燥，心率加快。消化道症状：恶心、呕吐、腹痛甚至急腹症表现，部分病人合并消化道出血。脱水：脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷，屈光不正等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显升高。临床症状头痛，烦躁或淡漠，嗜睡，反射迟钝，加重至昏迷。部分病人以抽搐、癫痫等神经系统症状而发病。酸中毒性深大呼吸，呼气烂苹果气味。当PH降至7以下时，脑干受到抑制，呼吸减慢。DKA腹痛原因氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠道黏膜引起炎症，导致疼痛。酸中毒电解质紊乱，低钾、低钠、低氯引起胃肠平滑肌痉挛，胃扩张，甚至麻痹性肠梗阻。高尿素氮血症刺激腹膜，形成糖尿病假性腹膜炎。脱水导致机体血容量不足，胃肠平滑肌缺血性痉挛，或因缺血导致无氧代谢增加，酸性代谢产物积聚，引起腹膜化学性刺激。糖尿病患者合并胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟；应急刺激Oddi括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛。诊断尿酮体阳性。血酮多在5mmol/L以上。血糖明显升高，一般在16.6～27.7mmol/L左右血气PH值下降：轻度（PH>7.3）、中度（PH7.1～7.3）、重度（PH<7.1）。碱剩余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。诊断电解质：血钠大多＜135mmol／L，少数正常，偶可升高；若＞150mmol／L，应疑及伴有高渗性昏迷；血钾初期正常或偏低；当少尿、无尿和严重酸中毒时，血钾＞5.5mmol／L而发生高钾血症；血磷、血镁可低于正常。血浆渗透压：轻度升高，有时达330mOsm/kgH2O左右。其他表现：白细胞升高，肝肾功能异常，尿蛋白，心肌酶异常，血淀粉酶异常，心电图异常等等。特殊类型DKA正常血糖性DKA10%DKA起病时血糖正常或轻度升高（<11.1~16.7mmol/L）正常PH性DKA43%~50%混合性酸碱平衡紊乱治疗补液胰岛素纠正电解质紊乱纠正酸碱紊乱对症治疗、去除诱因其他：血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者补液补液目的：扩充血容量，降低血糖，改善胰岛素敏感性。初期使用生理盐水，合并休克时可同时使用胶体液扩容。补液速度取决于脱水程度及心功能。一般情况下24h补液量不超过体重的10％（年老心功能差者不超过4000ml）。儿童患者补液速度为前4小时10～20ml/kg/h，一般不超过50ml/kg/h，在48小时以上纠正脱水。补液补液为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。脑水肿原因快速补液、血糖的过快下降所致的渗透梯度下降过快引起脑水肿的假说，并没有得到临床及实验室证实。脱水、酸中毒、低二氧化碳血症使脑血管收缩，致使脑血流减少，导致脑缺氧引起细胞毒性和血管性水肿。暴露于高渗状态使血脑屏障内皮细胞渗透性增加引起血管性水肿。长时间的外周高渗透压导致脑细胞内渗透物质聚积以保持脑内的渗透平衡而引起细胞毒性水肿。抗利尿激素不适当地释放致使补液过程中持续低钠血症导致脑细胞损伤，引起细胞毒性水肿。胰岛素胰岛素对严重患者，可以持续静脉滴注普通胰岛素4－6u/h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生，恢复三羧酸循环的运转。剂量过大，血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可导致死亡）外。由于患者明显脱水，循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂量积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长效胰岛素。血糖每小时下降3～6mmol/L为宜。血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液。充分补液情况下血糖仍不下降，胰岛素加倍。合并休克或低血钾者使用胰岛素之前需要补液或补钾。纠正电解质紊乱—补钾纠正电解质紊乱—补钾肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾（少量见尿补钾）。并应及时发现及纠正钠、氯平衡。每小时补钾1g以上者，应用心电监护。每日补充KCL量限6~10g。血钾维持在4~5mmol/L。恢复饮食后继续补KCL1~3g/d一周。补磷肾脏排泄增多；胰岛素促进向细胞内转移。症状：心输出量降低，呼吸肌无力，横纹肌溶解，中枢神经系统症状如癫痫、昏迷，急性肾衰，溶血。补磷治疗的效果、方法、剂量尚有争议。血磷严重下降（<0.48mmol/L），血钙正常时可补磷治疗。口服补磷优于静脉。纠正酸碱紊乱—补碱酮体为有机酸，可以经代谢而消失。由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH将进一步下降。血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH＜7.0时，可酌情给予5％碳酸氢钠，补碱速度要慢，一般以200ml/h输入。血PH值≥7.2即应停止。禁用乳酸钠。纠正酸碱紊乱—补碱补碱的不良反应造成体液的高张和钠负荷。过快的静脉补碱可造成颅内压一过性的升高，易导致脑水肿的发生。PH升高，导致氧离曲线左移，增加血红蛋白与氧的亲和力，加重组织的缺氧；同时二氧化碳透过血脑屏障的能力较HCOˉ强，过快的补碱后，血PH上升而脑脊液尚为酸性，引起脑细胞的酸中毒。延缓酮体的消除时间。PH升高，导致Ca²+和K+浓度下降，从而影响很多由这两种离子参与的生理反应。抗感染治疗血白细胞升高常见，甚至类白血病反应。感染诱发DKA、单纯DKA应激反应或并存。感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。并发症心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒。

严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。弥漫性血管内凝血（DIC）：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。其它：如急性胰腺炎等。

并发症DKA治疗后可能出现的问题糖尿病团症酸中毒患者经治疗后可出现持续酮尿，一般在24小时内尿酮可消除。但在数日内仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现，夜间比白天更多见。在睡觉前加用小量胰岛素，并加用高蛋白、低糖饮食数日后，酮尿即可消失。有的患者经治疗后，全身酸中毒虽然减轻，但发生轻度呼吸性碱中毒，出现持续过度呼吸症状，一般不需处理，可自行好转。

偶有患者治疗后出现肝脏肿大、肝区压痛，甚至门脉压增高而发生腹水，可能与肝糖原贮积量大、肝细胞肿胀有关。这种情况是自限性的，几周后即可恢复正常。由于晶体的改变，出现远视或近视，使视力在1～2周内视物不清。有患者在治疗后1周左右踝部水肿，这可能是由于失水、失钠后，在恢复过程中过多地补充而致水、钠储留的结果。糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主神经炎可出现或加重。DKA治疗后可能出现的问题中药治疗气阴两虚、湿热内蕴最为常见。生脉饮、白虎汤、温胆汤常用。急则治标，呕吐明显，降逆止呕合并发热、感染等，解毒祛邪。治疗关键在细节生命体征随时观察。