风湿-第05章银屑病关节炎

第五章银屑病关节中山医学附属三 第一节历史概8t0n医生提出银屑病关节炎（psoriaticartritis，Ps）100PsAm到0数A风湿因子（F），具有远端指间关节、骶髂关节受累，具有不对称关节炎和残毁性关节炎的特征，于1964将PsA从类风湿关节炎中区分出来，作为一个独立疾病。结合其临床特点、行病学、放学、遗传等研究结，认为本是一种与屑病相关炎性关节，属于脊柱节第二节流行病银屑病呈世界性分布，欧美白种人的患病率在％左右，在非洲人、和人则罕见。2.6％患者出现银屑病皮损，而骨关节炎只有在关节炎中％患者有银屑病皮疹，而在RF阳性的患者中这一比例降到了.％。另一方面，关节炎在银屑病患者中的比例也高于一般人群。约％～％的银屑病患者可发生关节炎，而在其他皮疹的患者中发生关节炎的比例只有03种可能的解者A本身就是一个疾病的整是一个独立的疾病。损伤，必然导致一部分尚未出现皮疹的PsA患者未能被包括在内，因此患病率可能被低估，Kay1999而据2005年进行的一项抽样显示，PsA的患病率为0.25％，银屑病患者出现关节炎的比例为11％。国内缺乏此类，初步统计我国PsA患病率约0.123％。本病男女基本相似，发病年皮疹，给本病的诊断带来。通常情况下，40岁以前发病者平均9年后出现关节炎表现，而40岁以后发病者约1年左右出现关节损害。第三节病因和发病机银屑病有性，40％以上的银屑病患者有皮肤或关节病史，银屑病患者一级亲属患病8％～23％，异卵双生子共患率达15％～30％，而单卵双生子达65％～72％，PsA在双生子中的共患率否与此相似尚不清楚。一项针3095例银屑病先证者一级亲属的研究表明，父母双方均患病、父母之一患病以及父母双方均未患病的患病风险分别为0.65、0.28和0.04，若中已有1位患病，则相应的风险增加到0.83、0.51和0.24。621.（R1（4（OR3、21（R4、32（R519（OR6（PSORS9）发现了相应的易感区域。6号短臂MHC区域HLA-B2、B13、BW17以及HLA-Cw6疾病的发病过程，并可能与病情严重性、咽喉链球菌后病情加重、Koebner现象等相关。HLA-B27HLA-B7则独立于银屑病只PsA相关B27与骶髂关节炎高度相关。研究发MHC链相关基因此MICA-002可能是PsA的致病。1.大量研究证实，点滴状银屑病与上呼吸道链球菌有关。有学者在19例PsA的7例患者外周血中发A组链球16SrRNA2B组链球26SrRNA也出现阳性，1例关节滑液检测阳性，而17RAPsA患者外周T淋巴细胞A组链球菌抗原学者观察到弯曲菌（campylobacterfetus）在银屑病患者的皮疹中存在，可能促进了疾病的发生和发免疫缺陷（HIV）与银屑病和PsA明显相关。在非洲赞比亚一般人群的HIV率为30％左右，PsA患者则达到96％。在HIV者中PsA的患病率为0.4％～2％，也明显高于普通人群。HIV可能直接触发了PsA，或者导致其他触发PsA，也可能由于HIV导致CD4+细胞数量下降介导了PsA的免疫发病机制。在已知的其他脊柱关节病中，因素均被证实起到重要作用，也间接提示PsA可能染触发素史。许多无史的患者也常常能找到关节生物机械性微的。有学者认为，生物机械应激通会导致组织的微，后者可以激活应激，导致黏附分子和促炎因子如IL-1和TNF-α的表达。临床并认为这与神经系统释放神经肽有关。而PsA患者皮疹和关节滑膜组织中，观察到神经肽、P物质和肠细胞免疫异常T淋巴细胞及其分泌的细胞因子在银屑病和PsA的发病过程中起作用。Coslo等发现在PsA关节病变滑膜组织中主要CD8+T淋巴细胞，伴随有部分CD4+T细胞，这些细胞中的大多数是的接的来-2融合毒素，及T细胞协同刺激抑制剂CTLA4Ig的应用，银屑病得到改善。而采用Efaluzimab，一种针诱导其凋亡，CD2分子主要存在于T细胞表面。临床试验观察表明Alefacept能够显著改善银屑病患者的皮疹和关节损伤。以上生物制剂治疗的有效性说明T淋巴细胞，尤其是T细胞在PsA的发病中体液免疫异常在银屑病关节炎患者中出现抗核抗体、类风湿因子、抗皮肤抗原抗体及免疫复合物等，持体液免机制过度跃。在银病和银屑关节炎的者中发现抗上蛋白和细18抗体，但这些抗体在疾病发生发展过程中的作用仍未明了。另外还证实银屑病关节炎患者补体激活产物C3、C4d或B6水平增加，提示补体参与发病。炎症性细胞因子银屑病皮疹和病变滑膜的细胞因子表达存在明显异常，尤其是促炎因子如肿瘤坏死因子（TNF）α、IL-1β的表达明显增加。研究提示T细胞和其他单核细胞分泌的致炎细胞因子可诱导皮肤和滑膜的纤维母细胞的增殖。与骨关节炎相比，PsA患者皮疹组织和病变滑膜组织中RA滑膜对比，TNFαIL-10的比率在银屑病关节炎患者是升高的，提IL-10的相对缺少也可能在银屑病关节炎发病中起作用。细胞因子如IL-15，可能通过抑制角质细胞凋亡及促进角质细胞而在银屑性皮损的发病机制中发挥重要作用。银屑病皮疹内白细胞三烯B4水平是增加的，注入白三烯B4可引第四节病理PsA与A滑膜炎不同的是，PsA滑膜组织中滑膜细胞的增生和滑膜肥厚并不明显，而以毛细血管和小动脉壁显著增厚、血管周围炎症细胞浸润为特征。临床关节镜观察结果显示，3PsA患者和反应性关节8％A患者滑膜血管表现为平直分支状。用免疫学方法检查病IgG和IgAPsA和A滑膜血管病理模式的不同可能反映了两者病理发生机制的不同。在PsA病理组织中，TNFα、TGFβ、血管内皮细胞生长因子（VEG）和血小板衍生生长因子明显增第五节临床表PsA的许多临床表现与其他脊柱关节病相似，许多表现以及史甚至相互，提示这是A表大的异的到毁，节中是l和t于3为5解A的累远端指间关节受累是PsA的临床特征之一。在一项社区关节炎的中发现，3.9％具有银屑病的关节炎患者以远端指间关节（DIP）受累为首发，而不具有银屑病表现者只有0.3DIP受累为首发。而几项大医院的报告显示54％PsA患者具有DIP受累的多关节炎，而以DIP受累为主要表现者仅占少（1％～16％。有学者认为DIP受累可能是PsA的早期表现，通常与PsA另外2个特征变即指（趾）少于5％的患者表现为残毁性关节炎，常见于病程迁延的患者，为疾病晚期的表现。好发为20～30岁，女性多见。受累关节可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形。常伴发热和骶趾）趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。约3％患者以多关节炎为起病表现，而医院的统计显示15％～只有约5％患者以脊柱关节病为主要表现，但经过详细的临床和影像学检查可以发现大约有20％～40％患者有脊柱等中轴关节的受累，进一步随访可达到51％。骶髂关节病变常为单侧。双侧骶髂关节病A3（指（趾）甲病变是银屑病可能发PsA的重要临床表80％PsA患者有指（趾）甲病变，而指炎又腊肠指柱关节共同临征，表一个或手指或的完全肿约A可出现指（）性关节损。有数患者表为特征性重指端炎伴重度指营养不良软组织肿和％A首现病变以跟、跖腱膜着部位和盆韧带附点最为常。少数患可出现肢水肿，甚首现临常伸肌腱鞘和局部肌端炎相关水肿常常着受累的腱分布，口服皮质素（yovitis（acne（pstlosis骨肥厚（hyperostosis）和骨炎（osteitis。然而67％SAPHO患者同时具有寻常银屑病或掌跖脓疱少数患者有发热，体重减轻和贫血等全身症状。7％～3％患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹于16的PsA年Ps于1％青少年慢性关节炎患者，女性多于，为2～∶PA50PsA节炎首发多见，膝关节通常为首发的关节，随着病程进展出现手部小关节、足部关节受累。0％～5A第六节一、检本病无特殊检查。病情活动时血沉加快，C反应蛋白、纤维蛋白原增加，IgA、IgG增高，补非特异性反应，白细胞轻度增高，以中性粒细胞为主；约5％～10％患者可有低RF阳性，因RF阳性并PsA的绝对标准。10％～14％患者可出现抗核抗体阳性。超20％患者可出现高尿酸血症。约半数患者HLA-B27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。二、影像学检周围关节炎2％PsA患者在发病1年时存在关节破坏的，而基于医中心的显示约35％～70患有关节侵。关节破好发于DIP而较少累及腕关节，表）cup骨中轴关节炎与其他脊柱关节病相比，PsA骶髂关节炎表现为不对称性，脊柱病变表现为局灶第七节诊断和鉴别诊具有银屑病皮疹，或银屑病指甲病变及外周关节炎，和/或有脊柱中轴关节受累，可以确PsA诊断。临广为使用的Ｍoll和Ｗright诊断标准包括：①外周关节炎和（或）骶髂关节炎或脊柱炎②存在银屑病；③RF，并进一步依据临床表现分为5个亚型：单纯远端指（趾）间关节炎型、不对称性少关节炎型、多关节炎型、脊柱炎型和残毁性关节炎型。Ｍoll和Ｗright标准经过多年的临床检验，VaseyEspinozaPsA的条（或）活动受44；③持续4；铅伴运动受限，持续4周以上；②符合纽约标准的2级对称性骶髂关节炎；③3级或4级单侧骶髂关节炎。该标准诊断PsA的敏感性可达99％。可以没有银屑病的表现，但至少需要有银屑病史McGonagle标准则首次提出应用肌腱末端病定义PsA，提出银屑病或银屑病史加以下任何１项①临床炎性肌腱端炎；②放射学检查证实的肌腱端炎；③远端指间关节病变；④骶髂关节炎或脊柱炎⑤少见关节病（SAPHO综合征、椎间盘炎、残毁性关节炎、厚皮性骨膜炎和慢性、多病灶复发性骨髓炎⑥指（趾）炎；⑦单关节炎；⑧少关节炎，可以诊断Fourníé标准首次将遗传学指标纳入考虑范围HLA-B16/B17列为诊断指标之一。但由于目前对临床诊断的主要在于那些有关节炎而缺乏皮疹或指甲病变者，对于这类患者需要经过详细检查，注意和其它疾病鉴别，或通过随访观察提出可能性诊断。对于仅有远端指间关节受累的银屑病关节炎，需APA第八节治适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物（NAID（etoteatMSSZ）和环A（cyclosporin，CsA）PsA的疗效和安全性已得到广泛的临床证实。近年来，有关生物制剂如Etanercept和Infliximab的应用，则大大改善了PsA的预后。（DMARDs1～2周无效后才更改为另一种，避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。慢作用抗风湿药（DMARDs）防止病情及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，以MTX作为联合治疗的基本药物，如MTXSSZ。如无不良反应、病情加重者可逐渐增加剂量至15～25mg/周，病情控制后逐渐减量，维持量5～7.5mg/周，疗程半年以上。SSZ周检查血常规和肝功mg（kg·d，者联用。皮肤病变可在2周左右有所改善，关节炎症则需要至少18周显示效果。主要副作用为肾间4～8RAMTX合用，要注意对肝功能的（etetiatemg/（kg·d性患者服药期间和停药后至少1年不应怀孕。糖皮质激素可以小剂量与DMARDs联合使用，或作为DMARDs起效前的搭桥治疗，安全有效。关节腔注射长效皮素激素类适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不宜在同一关节一年内注射超过3次，生物制剂2种肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）α抑制EtanerceptInfliximab已一种融合蛋白，能够阻断TNF-α与细胞表面受体结合，常用剂量25mg，每周2次皮下注射12周具有与Etanercept相似的结果。停药后病情易复发是TNF-α抑制剂的不足之处，继发也是需要注意的地方，在我国尤其应该注意结核的问题。这两种制剂的长期安全性仍有待评估。床随机双盲对照研究显示该制剂能够改善PsA患者的症状。外用药物5％水杨酸软膏剂、焦油类油膏，0.1％～0.5％蒽林软膏、钙泊三醇（calcipotriol，一种维生素D3的衍生物、维甲酸类药物tazarotene（他扎罗汀）等。稳定期病紫外线治主要为β波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物及外涂焦油类制剂MOP，疗对已出现关节畸形伴功能的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等第九节预PsA一般预后良好。基于医院的观察表明，11％～42％的患者在就诊时具有ACRⅢ到Ⅳ级的关节能损伤，多关节受累与关节畸形明显相关。其他的因素尚包HLA-Β27/B39DQw3阳性。1项基于社区的研究显示PsA的生存率与普通人群无差别，而来自医院的数据则显示相对于一般人群PsA和女性的标准化比分别为1.65和1.59，与相关的预后因素为关节的放射学损伤、ESR升高和既往使用过DMARDs药物，而指甲损伤则是一个保护性因素。也有观察显示年轻发病、HLA-DR3或DR4阳性、参考文ZenzR,EferlR,KennerL,etal.Psoriasis-likeskindiseaseandarthritiscausedbyinducibleepidermaldeletionofJunproteins.Nature，2005，437（7057）:369-675.IanNBruce.Psoriaticarthritis:cli