淋巴瘤病理诊断基础下

六、良恶性淋巴组织病变的鉴别淋巴滤泡增生性病变T区增生性病变淋巴窦增生性病变良性和恶性滤泡的鉴别要点良性增生性滤泡瘤性增生性滤泡混合：中心/中心细胞、巨筮细胞、小T细胞较单一的细胞组成滤泡主要在皮质区皮质和髓质均有大量的滤泡滤泡大小不等滤泡大小较一致套区分界清楚套区变薄或不清楚滤泡各区带清晰滤泡各区带不清晰有吞噬碎片的巨筮细胞吞噬细胞消失或少见增殖率高（>50），Ki-67增殖率低，Ki-67Bcl-2-Bcl-2+滤泡内细胞CD10+滤泡间区也有细胞CD10+Ig轻链（lambda、kappa）呈多克隆克隆性Ig轻链（lambda、kappa）IgH和Bcl-2基因重排呈多克隆克隆性IgH和Bcl-2基因重排次级滤泡生发中心、套区〔帽带〕、边缘带良性滤泡瘤性滤泡良性滤泡瘤性滤泡交界性滤泡进行性生发中心转化滤泡增生：bcl-2—滤泡增生：bcl-2—bcl-2

反响性增生〔-〕滤泡性淋巴瘤〔+〕确定良恶性Bcl-2HEHEFLIII级Bcl-2咽部浆细胞增生：lambda和kappa阳性细胞数接近LambdaKappa淋巴浆细胞淋巴瘤T区增生性病变的鉴别

T区增生性病变是最易与淋巴瘤造成混淆的病变，也是最难鉴别的病变。〔原因：结构紊乱+大细胞+核分裂〕1、T区增生+滤泡增生；2、单纯T区增生不典型T区增生：副皮质区出现淋巴结1/3以上区域的融合及一致性增生易误诊为T细胞淋巴瘤的病变

1、病毒性淋巴结炎。在我国EB病毒最常见，如传染性单核细胞增生症、慢性EBV感染性淋巴结炎。2、药物性淋巴结炎。(抗惊厥药，青霉素，灰黄霉素等)3、接种后淋巴结炎。4、组织细胞坏死性淋巴结炎(Kikuchi淋巴结炎)。5、过敏性淋巴组织增生。6、皮病性淋巴结炎。7、伴随于结缔组织疾病的淋巴结炎。8、非特异性T区增生。传染性单核细胞增多症EBER组织细胞坏死性淋巴结炎〔Kikuchi〕良性与恶性鉴别的体会1、滤泡性病变：bcl-22、结外B细胞增生病变：lambda和kappa3、单核样B细胞团片：bcl-24、T区和滤泡都增生时，不要轻易诊断淋巴瘤。5、T区增生性病变，病史很重要：常常病程1-2周，有发热〔38ºC以上〕6、处理疑难病例：“T区或B区增生，不除外早期淋巴瘤，建议密切随访或去外院会诊〞七、WHO淋巴瘤分类的特点1、独立疾病2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床表现3、包括：NHL、HL、淋巴细胞性白血病4、细胞起源:B,T/NK5、分化阶段:前驱和成熟(周围)以及分化程度6、发病机制/相关因素7、具有生命力独立疾病〔I〕传统认为淋巴瘤是一个或两个疾病与其它器官和系统的疾病一样有独特的病理、免疫、遗传和临床特征病理特点、免疫表型、

遗传学特征、临床表现〔II〕

形态学-分类的根底，-足以对大多数淋巴瘤做出诊断免疫表型和遗传学特征-是确定每一淋巴瘤的重要指标-达成共识的客观指标-在淋巴瘤诊断中并非必不可少-对鉴别诊断、治疗和预后判断很有用-提高可重复性临床特点-是确定某些淋巴瘤的指标-节内或节外淋巴瘤-原发部位〔皮肤、中枢神经、胃肠、纵隔〕淋巴瘤和白血病是同一疾病的不同时相〔实体性或循环性〕。将它们分开纯粹是人为现象。HL起源于淋巴细胞，交界性的病例是可能存在的。NHL、淋巴细胞性白血病、HL〔III〕1/16/2023WHO分类特点〔IV〕细胞起源:B,T，NK分化阶段:前驱和成熟(周围)以及分化程度主要临床表现主要以弥散/白血病形式原发于节外主要以淋巴结形式原发部位常是反响肿瘤生物学特征的重要指标1/16/2023WHO分类特点和原那么〔V〕：

分级和侵袭性组织学分级根据细胞特点如：细胞大小、核大小、染色质深度等。增生程度(核分裂,和增殖抗原Ki-67)临床侵袭性并非总是与组织学分级相吻合比方:套细胞淋巴瘤、大细胞间变型淋巴瘤WHO分类特点和原那么〔VI〕

疾病成人T细胞白血病/淋巴瘤鼻型T/NK细胞淋巴瘤间变型大细胞淋巴瘤原发渗漏性淋巴瘤套细胞淋巴瘤胃MALT淋巴瘤Burkitt淋巴瘤滤泡性淋巴瘤

发病机制/相关因素HTLV-IEBV,遗传易感性NPM/ALK异位HHV-8/KSHVCyclinD1幽门螺杆菌,遗传因素

C-mycR,EBV,疟疾Bcl-2异位对WHO分类的评价1、至今最科学、最具代表性2、共同语言：国际、临床和病理3、方向4、里程碑八、B细胞淋巴瘤各论B细胞淋巴瘤的构成比1、弥漫性大细胞淋巴瘤14543.5%2、MALT型节外边缘区B细胞淋巴瘤8124.3%3、滤泡淋巴瘤309.0%4、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤144.2%5、套细胞淋巴瘤133.9%6、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤113.3%7、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤92.7%8、伯基特淋巴瘤72.1%9、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤51.5%10、淋巴浆细胞淋巴瘤20.6%11、脾边缘区B细胞淋巴瘤20.6%12、B-前淋巴细胞白血病013、毛细胞白血病014、不能分类的B细胞淋巴瘤144.2%——

333弥漫性大B细胞淋巴瘤IBCBCD79CD20B-ana形态特点

大细胞

有核仁

弥漫免疫表型surfaceIg +/-cytoplasmicIg -/+CD19,20,22,79a +CD30 -/+CD5,10 -/+遗传学特征t(14;18),t(8,14)

BCL-6

重排/突变临床特点

成人>儿童

侵袭性

可治弥漫性大B细胞淋巴瘤中心母免疫母间变性T丰富B滤泡型淋巴瘤CD20CD3CD10BCL-2t(14;18)形态

生发中心细胞

中心细胞/中心母细胞

滤泡免疫表型

surfaceIg +CD19,20,22,79a +BCL-2 +CD10 +/-Bcl-6 +CD5 -基因特征t(14;18)BCL-2rearranged临床特点

成人；惰性黏膜相关型节外边缘区B细胞淋巴瘤〔MALT-MZL〕形态

小中心细胞样细胞

单核细胞样B细胞

浆细胞免疫表型surfaceIg +CD19,20,22,79a +CD5,10,23 -基因特征t(11;18)trisomy3临床特点

结内和结外

惰性

自身免疫疾病

胃炎：幽门螺杆菌trisomy3HelicobacterpyloriB-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤形态特点小淋巴细胞增殖中心〔区〕免疫表型surfaceIgMDweakCD19,20,79a +CD5 +CD23 +CD10,CycD1 -遗传学特征trisomy12or13qin25%克隆性IgHIgL50%自体突变临床特点常有白血病成人惰性CD23CD5套细胞淋巴瘤1形态小到中淋巴细胞不规那么有角核母细胞样的变形结节或帽状带或弥漫临床特点成人易扩散血和骨髓或许可发生在结外中度侵袭性平均存活3-4年CD5CD19CD10CD19套细胞淋巴瘤2免疫表型surfaceIg +CD5 +CD19,20,22,79a +cyclinD1 +CD10(blastoid) -CD23 -基因特征t(11;14)BCL-1rearrangedCD5cyclinD1浆细胞瘤/骨髓瘤形态特点

浆细胞免疫表型

surfaceIg -cytoplasmicIg +CD19,20,22 -CD79a +/-EMA -/+遗传学特征

t(1,14),t(4,14),t(6,14),t(14,16),t(11,14)临床特点

成人

多发性骨髓瘤

髓外

血清副球蛋白

尿免疫球蛋白轻链IgGK前驱B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病形态学

淋巴母细胞

弥漫性免疫表型

TdT +

cytoplasmic

-/+CD19,22,79a +CD10 +/-CD34 +/-遗传学

多种变化临床特点

白血病

儿童

>成人

侵袭性;

可治愈CD45CD34CD10CD20伯基特淋巴瘤形态特点弥漫中等大母细胞嗜碱性胞浆〞星空现象〞免疫表型surfaceIgM +CD19,20,22,79a +CD10 +CD5,23 -Ki-67 >90%endemic:EBVpositive遗传学特征t(2;8),t(8;14),t(8;22)c-myc重排临床特点儿童>成人侵袭性可治愈地方性和非地方性或许与HIV有关Survival:B-cellLymphomasFollicularDLBCMantle-cell小细胞淋巴瘤的典型免疫表型

九、T/NK细胞淋巴瘤各论T/NK细胞淋巴瘤的构成比

1、鼻型NK/T细胞淋巴瘤42（37.2%）2、非特殊类型外周T细胞淋巴瘤27（23.9%）3、原发系统性ALCL14（12.4%）4、T-前驱LBL/ALL14（12.4%）5、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤5（4.4%）6、肠病型T细胞淋巴瘤3（2.7%）7、皮肤原发性ALCL4（3.5%）8、T-前淋巴细胞白血病1（0.9%）9、肝脾T细胞淋巴瘤1（0.9%）10、蕈样霉菌病1（0.9%）11、不能分类1（0.9%）Total113（100%）1、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型同义词：多形性网质细胞增生症恶性中线肉芽肿中线恶网血管中心免疫增生性疾病血管中心T细胞淋巴瘤中线T细胞淋巴瘤临床特点：亚洲和南美多发成人鼻腔、鼻咽、皮肤、GI嗜血综合征侵袭性形态学：细胞多形，通常中等/小-大浸润血管坏死、核碎片免疫表型：sCD3-、cCD3+、CD2+CD56+、TIA-1+遗传学：TCR-EBV+

NK/T细胞淋巴瘤，鼻型cCD3CD56TIA-1粒酶BEBER摘自许良中书2、外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型临床特点：占T细胞淋巴瘤第二位成人＞＞儿童淋巴结＞＞结外侵袭性、常呈弥散性形态学：变化范围非常大：小-中-大细胞多形T小-中、大淋巴瘤T-免疫母细胞淋巴瘤T区淋巴瘤Lennert淋巴瘤免疫表型：CD3+、CD4+、细胞毒-/+CD30+/-〔大细胞〕遗传学：TCR+〔70-90%〕EBV-/+多形T透明T免疫母LennertCD3多形T3、原发系统性间变性大细胞淋巴瘤

原发系统性间变性大细胞淋巴瘤临床特点：儿童和成人淋巴结和结外，皮肤＞骨软组织B病症：高烧侵袭性，ALK+预后好形态学：镶嵌，窦内生长，似转移癌特征性细胞：马蹄形、肾形核普通型：特征细胞多淋巴组织细胞型：特征+组织细胞小细胞型：小特征细胞其他：肉瘤型、巨细胞型免疫表型：CD30+、CD3+/-、粒酶B+/-ALK+/-、EMA+/-、遗传学：TCR：克隆性t〔2；5〕ALKALKEMA粒酶B巨细胞型肉瘤型印戒细胞型原发系统性间变性大细胞淋巴瘤4、前驱T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病前驱T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病形态学弥漫性淋巴母细胞曲核、核分裂多

累及包膜外免疫表型

TdT +CD1a +/-CD7 +cCD3 +/-CD34 +/-遗传学

SCL7TAL-1重排临床特点

纵膈、淋巴结

白血病

儿童，生长快成年人，生长稍慢、CD3-

侵袭性;可治愈TdT十、ILSG建议的临床分组1、惰性淋巴瘤B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL〕淋巴浆细胞淋巴瘤〔LPL〕滤泡淋巴瘤〔FL〕〔小细胞和混合性〕边缘带淋巴瘤/白血病毛细胞