(P177-186)牙髓根尖周疾病病因及发病机制-口腔专业课课件-牙体牙髓病学

牙髓根尖周疾病病因及发病机制重庆医科大学口腔医学院牙体牙髓病学教研室甘宁（gan824@126.com）复习上节课内容1.牙髓的形态学特点和成牙本质细胞结构特点。2.牙髓的功能及牙髓感觉神经纤维的特点。3.牙髓的增龄性变化和牙骨质的生理学特点。本章学习要点细菌因素在牙髓及根尖周病发病中的作用机制。牙髓病及根尖周病的感染途径。细菌因素的致病机制及宿主的反应化学、物理、免疫因素的作用第一节微生物因素一、优势菌及其代谢产物Milier等(1890年)证实在人的坏死牙髓组织中有细菌存在◆Kakehashi(1965年)动物实验在无菌条件下↓钻开实验鼠髓腔暴露于口腔中↓↓普通鼠磨牙8天内均发生严重的牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎↓无菌鼠磨牙42天内基本未见牙髓的进行炎症反应、手术伤口很快愈合第一节微生物因素

20世纪70年代以前，根管内细菌学的研究主要提示了兼性厌氧菌的存在。70年代后，研究证明：厌氧菌是优势病原菌，混合菌感染导致的炎症程度比单一细菌感染更严重;临床抗菌治疗有效。牙髓和根尖周炎症反应的严重程度，与牙髓暴露的时间和根管中细菌的数量有关.

第一节微生物因素（一）炎症牙髓细菌种类无明显特异性，与牙髓的感染感染途径和开放与否有关。临床多继发于龋病，多为牙本质深层的一些细菌，主要有主要有厌氧杆菌和兼性厌氧球菌。牙龈卟啉菌和微小消化链球菌与龋源性牙髓炎所致的牙髓组织炎症和坏死有重要关系，其在龋坏病损中的含量高低决定了是否为不可逆行牙髓炎的基础。在开放髓腔的牙髓炎中，则可查出口腔中的许多细菌，包括真菌、细菌，厌氧菌极少被检出。一般牙髓炎症与感染程度及感染细菌的数量和作用时间成正比。第一节微生物因素（二）感染根管指含有坏死牙髓的根管。专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌，通常有5-8种细菌混合感染，其中有1-2种为优势菌。较常见的优势菌有卟啉单胞菌、普氏菌、梭形杆菌、消化链球菌、放线菌、真杆菌等。牙髓卟啉菌可见于几乎所有的感染根管，被认为是感染根管特异细菌。治疗失败的根管中占主导地位是兼性厌氧菌和G+菌。原发和继发的感染根管中均能检出粪肠球菌，在治疗失败的根管中更易检出。与根管感染临床症状有关的优势菌卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆等与根尖部出现疼痛、肿胀、叩痛和瘘道形成有关。产黑色素普氏菌、牙龈卟啉单胞菌、牙髓卟啉单胞菌与急性根尖周炎和根管内恶臭有关。放线杆菌感染与顽固性根尖周病变和窦道经久不愈有关。粪肠杆菌是持续感染和再感染的重要微生物。（三）根尖周组织目前认识尚有不足，原认为根尖肉芽肿无菌;根尖脓肿检出有30余种细菌。近年来牙髓病及根尖周微病灶检出大量新的细菌，被认为更复杂。同时许多非细菌微生物也陆续检出，它们单独或协同参与疾病的发生。这些微生物有真菌、古生菌、螺旋体以及病毒。主要病原菌介绍

1牙髓卟啉单胞菌（Porphyromonas

endodontalis）专性厌氧菌，生化性状不活泼，可产生吲哚和硫化氢。主要终末酸产物是正丁酸和乙酸。可产生β－内酰胺酶。不仅可诱导牙髓细胞产生白细胞介素等细胞因子，也可诱导根尖周组织产生细胞因子和免疫反应，激活细胞的纤溶酶原激活系统2.中间普氏菌（Prevotella

intermedia）产生吲哚，水解明胶，发酵葡萄糖和蔗糖、不水解葡聚糖，液化明胶。可产生超氧化物歧化酶。定植于龈沟，也可从唾液、牙石和其它牙斑标本中检出。该菌是妊娠期龈炎的主要病原菌。该菌还可从冠周炎、拔牙后感染、感染根管以及头、颈和胸膜感染标本中分离到。3.产黑色素普氏菌（P.melaninogenica）革兰阴性、无芽胞厌氧杆菌。菌细胞以短杆菌多见，偶见长杆菌。专性厌氧菌，产生黑色素。生长需要氯化血红素、VitK1;5-7天形成菌落，从中央向边缘形成黑色素。不产生靛基质、发酵葡萄糖、乳糖和蔗糖；水解明胶、PYG液体培养物主要终末酸产物为乙酸、琥珀酸。4.粪肠球菌（E.faecalis)粪肠球菌为革兰阳性兼性厌氧菌，呈圆形或椭圆形，直径0.5～1.0μm，大多数成对或呈短链状排列，通常不运动.粪肠球菌可以产生多种毒力因子。这些毒力因子包括：聚集物质、肠球菌表面蛋白、肠球菌胶原蛋白粘附素、明胶酶、细胞溶解素、胞外超氧化物等。5.口腔放线菌(Oralactinomycetes)亦称溶牙放线菌、龋齿放线菌，其菌细胞多为不规则的杆状，亦可见球杆状、分枝杆状或丝状，厌氧环境下需补充CO2才能生长人的口腔，特别是牙菌斑和牙石是本菌的栖息地，常引起眼部感染，偶见于进展性放线菌病。该菌与牙周病和龋齿的关系尚待进一步证实。二.感染途径正常牙髓位于封闭的环境，当环境的封闭性破坏时，可导致牙髓感染。牙髓感染的途径有暴露的牙本质小管、牙髓暴露、牙周途径和血源性感染。根尖周感染主要见于牙髓感染。（一）牙本质小管细菌经牙本质小管感染牙髓，常见于龋病。细菌感染牙髓之前，其毒性产物通过牙本质小管引发牙髓炎症。细菌小于1.1mm牙髓轻度炎症

0.5mm牙髓出现明显炎症

0.2mm牙髓内出现细菌牙体非龋性疾病楔状缺损\磨耗\牙体发育畸形和腐质未去净有关。（二）牙髓暴露细菌直接侵入牙髓细菌毒力、宿主抵抗力、病变范围、引流情况、暴露时间决定牙髓的损害程度。牙髓坏死，细菌通过根尖孔或侧枝根管扩散至根尖，引起根尖周病变。(三)牙周袋途径牙周组织的破坏是导致牙髓感染的危害因素，而牙髓及根尖周组织的病变又是牙周组织附着丧失的危害因素。由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）。牙周病变位的细菌可经根尖孔或根尖区侧支根管进入牙髓或根尖周组织，引发感染。（四）血源感染血流中的细菌进入受到创伤或病变的组织中，被称为引菌作用，牙髓的血源感染途径被归于引菌作用。因暂时性菌血症，细菌通过血循环在创伤的牙髓或根尖周周围组织定值，继而引发感染。三致病机制细菌产生多种有害物质，主要包括：荚膜、纤毛、胞外小泡、内毒素、酶和代谢产物，它们可直接毒害组织细胞，或通过引发非特异性的炎症反应和特异性的免疫反应间接导致组织损伤。三致病机制（一）致病物质1G+、G-细菌均可产生荚膜，是细菌细胞壁外包绕的一层与细胞壁牢固结合的粘液性物质，具有粘附和防止被吞噬的作用。纤毛可参与细菌的凝聚和组织粘附，在细菌之间传递遗传性息，如细菌的耐药性等。G-细菌可产生胞外小泡，具有与母体细胞类似的荚膜结构，中和抗体保护母体菌细胞；还含有酶和其他有毒物质，被认为与细菌的凝集、附着、溶血和组织溶解有关。（一）致病物质2内毒素（Lipopolysacchrides,LPS）G-的细胞壁脂多糖，可在细菌崩解时释放出来，也可有活菌以细胞壁发泡的形式释放。为低分子的强抗原物质，有强的渗透性、致炎作用，导致局部组织疼痛、肿胀及骨吸收。对细胞有直接损伤。可诱导人牙髓细胞产生多种细胞因子和机体的特异性免疫反应。P.endodontalis的LPS可诱导IL-8的高表达。通过临床研究发现，内毒素存在于感染根管内优势菌的细胞壁内。坏死牙髓、根尖肉芽肿、根尖周脓肿中LPS的活性与细菌的数量，以及临床的疼痛、肿胀、炎症及骨吸收呈正相关。（一）致病物质3酶细菌产生和释放多种酶，导致组织的破坏和感染扩散。如胶原酶、硫酸软骨素酶、透明质酸酶，这些酶可使组织崩解，有利于细菌的扩散。还可产生蛋白酶、核酸酶，降解核酸和蛋白质；有些酶可中和抗体和补体，从而保护细菌。4

代谢产物细菌的各种代谢产物可直接损伤细胞，降低免疫细胞的功能，抑制成纤维C、T细胞的分裂,刺激IL-1的释放，诱发机体免疫反应。（二）宿主对细菌感染的反应1炎症反应细菌与牙髓未接触时已经发生炎症反应，细菌代谢产物就可损伤牙本质细胞，引发受损局部的炎症反应。在最初为慢性炎症细胞如:巨噬细胞\淋巴细胞\浆细胞，是牙髓炎症的修复过程。当龋病终止或有害物质去除，牙髓的损伤可以得到修复。如龋病进一步发展，慢性炎症状态可以转化急性炎症，大量中性粒细胞就会进入组织，导致牙髓不可逆的破坏。牙髓在细菌感染时，受损细胞可释放大量的炎症介质，引发血管扩张、通透行增加，趋化中性粒细胞进入受损部位，中性粒细胞在杀灭细菌时所施放的溶酶体也导致了牙髓组织的变性或坏死。牙髓中增多的炎性介质包括神经肽、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、补体成份和各种细胞因子等，它们在牙髓炎的病理生理过程中具有重要意义。（二）宿主对细菌感染的反应当牙髓收到刺激时，它们可迅速释放出来，参与疼痛的传递、血管收缩和扩张的调节，以促进其他炎症介质的释放。组胺、5-羟色胺和缓激肽在牙髓炎症的早期出现，它们可导致血管通透性的增加、血浆成分的渗出，并参与疼痛反应。在细胞受损后，细胞膜上的磷脂在各种酶的作用下，可生成前列腺素和白三烯，是重要的炎症介质，在炎症后期起重要作用;它们可增加血管通透性，趋化白细胞，促进骨吸收和致痛作用。前列腺素E2和白三烯B4在牙髓炎和根尖周炎发病中具有重要作用。（二）宿主对细菌感染的反应在细菌内毒素的作用下，补体系统可经替代途径激活，其中C3a、C5a是重要的炎症介质。它们可增加血管壁的通透性，趋化白细胞\促进其他炎症介质的释放;同时，还可发挥调节作用，促进白细胞对病原体的吞噬和灭杀。C3a在炎症牙髓中的出现，表明补体系统参与了可见于的病理过程。在牙髓病和根尖周病中还有许多细胞因子的介入，因为在病变组织中已检测出IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子α、β等细胞因子。对炎症细胞有趋化作用。TNFα主要有巨噬细胞产生IL-1可刺激破骨细胞形成TNFβ由活化的淋巴细胞产生，活化破骨细胞和抑制胶原的合成在牙槽骨吸收中发挥重要作用。2.免疫反应在牙髓和牙周组织中，有识别外来抗原的细胞，对外来抗原诱发机体的特异免疫反应，导致牙髓和根尖周的损伤。研究证明牙髓和感染根管内的细菌及其产物具有抗原特性，在体内可与在组织蛋白结合成为全抗原，从而引发变态反应。2免疫反应

根管成为抗原侵入的门户，引发免疫反应。侵入组织的细菌和产物可作为抗原诱发宿主的特异性免疫反应。免疫反应在杀灭细菌的同时，也可引起和加重炎症反应，导致组织损伤。根管治疗的药物也具有抗原特性，如甲醛甲酚、樟脑酚等，有的学者主张在根管治疗中不使用任何药物或使用激素类药物。用以防止免疫反应的发生。2免疫反应

牙髓的抗原提呈细胞，主要是巨噬细胞和树突状细胞。在抗原诱发的实验性牙髓炎中，可见抗原提呈细胞主要位于穿髓孔下方和血管附近，提示了牙髓中免疫反应的存在。

研究表明:在根尖周病变中，可发生抗体介导的免疫反应。抗原--肥大细胞Ige结合--脱粒--组胺\趋化因子\前列腺素\白三烯等炎症介质，引发Ⅰ型变态反应。2免疫反应抗体如ＩgＧ和ＩgＭ与相应的抗原结合，引发Ⅱ型和Ⅲ型变态反应，造成组织损伤，导致已经发生炎较持久。根尖周病变中有ＮＫ和Ｔ细胞及多种细胞因子，提示有细胞介导的免疫反应。活动期辅助性t细胞占优势，慢性期抑制性Ｔ细胞占主导。Ｔ细胞产生的细胞因子与根尖周病的另床症状和骨吸收密切相关。说明细胞免疫在根尖周病的发病机制中占有重要地位。巨噬细胞在根尖周病变中主要参与骨吸收反应，作为抗原递呈细胞直接激活辅助细胞，始动免疫反应，并释放多种细胞因子。中性细胞和淋巴细胞也参与了免疫防疫，吞噬、杀伤作用。第二节物理因素一创伤１急性创伤事故、打斗、咬硬物、正畸、根管预备不当等。血管受挫或折断，牙髓血供受阻。感染物质出根尖孔２慢性创伤创伤合、磨牙症、窝沟充填物等第二节物理因素二温度１.牙体预备产热产热可导致牙髓症状，甚至坏死。动物实验；牙髓内温度升高５.５℃，局限性损伤。选用器械、转速、是否应用冷却剂、操作方式、洞深等有关。２.充填材料和抛光产热垫底、隔离措施、操作方式第二节物理因素三电流不同金属修复体、牙髓电活力测定电外科手术动物实验：1s接触银汞合金四激光