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文档简介
使用二甲双胍病例分享第一页,共二十四页,2022年,8月28日
患者描述患者:曹某,男性,53岁主诉:口干、多饮、多尿16年,加重2个月。第二页,共二十四页,2022年,8月28日
患者描述现病史:
患者16年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,查血糖升高,当时测空腹血糖14.0mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,一直予胰岛素泵皮下注射控制血糖,血糖控制一般,空腹血糖在8-12mmol/L左右,餐后血糖在10-16mmol/L。4年前开始,患者出现尿中泡沫,伴全身乏力不适,查尿蛋白阳性,肌酐、尿素氮均升高(具体数值不详),诊断为“糖尿病肾病”,予加用保肾、降尿蛋白等药物治疗,未定期监测及调整血糖,未予生活方式干预。1年前HbA1C11%,目前治疗方案为胰岛素泵(诺和锐基础量23U、三餐前8U-8U-6U)联合阿卡波糖50mgtid、沙格列汀5mgqd。患者近2个月血糖控制欠佳,空腹最高15mmol/l左右,现为求进一步治疗以“2型糖尿病并肾病”收入院。第三页,共二十四页,2022年,8月28日
患者描述既往史:因“肾结核”行左肾切除术11年。有“糖尿病肾病”病史4年,有脂肪肝、高脂血症病史。个人史:山东本地人,有吸烟史30年,已戒烟3个月。家族史:父亲因肺癌去世。
第四页,共二十四页,2022年,8月28日
体格检查:生命体征:T:36.1℃Bp:132/81mmHg
HR:80次/分身高:170cm体重:90kgBMI:31.14kg/m²
心、肺、腹
(-)临床检查患者描述第五页,共二十四页,2022年,8月28日尿常规:GLU(4+),PRO(-),KET(-)生化全套:血糖:12.84mmoL/L
肾功能:Bun12.28mmol/L
Cr124umol/L
UA521umol/L血脂:TG4.11mmol/l
TC3.66mmol/lLDL-C1.59mmol/l
HDL-C0.62mmol/l肌酐清除率:77.5ml/min肝功能、电解质:正常临床检查第六页,共二十四页,2022年,8月28日HbA1c:11.2%24小时尿蛋白定量:0.98
mg尿微量白蛋白:952mg/l甲状腺、性腺功能:正常。临床检查第七页,共二十四页,2022年,8月28日胰岛素释放试验:临床检查0min30min60min120min180min胰岛素(pmol/l)9.3033.941.322.712.6C肽(ng/ml)1.661.962.343.143.02血糖(mmol/l)10.913.717.319.914.5第八页,共二十四页,2022年,8月28日
心电图:正常
腹部B超:脂肪肝。
眼底照相:双眼视盘色红边界清,视网膜散在出血点,未见明显渗出。
颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜中层增厚。
临床检查第九页,共二十四页,2022年,8月28日诊断1:2型糖尿病糖尿病肾病(IV期)糖尿病视网膜病变诊断2:高脂血症诊断3:脂肪肝诊断4:高尿酸血症初步诊断第十页,共二十四页,2022年,8月28日
病情评估:
1.中年男性,超重。
2.糖尿病病史长。
3.既往有一侧肾切除病史,糖尿病肾病病史数年,本次入院查肌酐、尿蛋白定量均高于正常。
4.院外长期胰岛泵联合阿卡波糖、沙格列汀治疗。血糖控制极差,HbA1c:11.2%诊疗经过第十一页,共二十四页,2022年,8月28日CDS2010中国指南IDF2012指南ADA-EASD2012共同声明AACE2013指南NICE2009指南第十二页,共二十四页,2022年,8月28日前瞻性、随机、安慰剂对照多中心临床研究,纳入390例胰岛素治疗2型糖尿病患者,随机分配至二甲双胍(最大剂量2550mg/d)+胰岛素治疗组和安慰剂+胰岛素治疗组,随访4.3年。血糖均值KooyA,etal.ArchInternMed.2009;169(6):616-25CefaluWT.NatRevEndocrinol.2009;5(9):478-9糖化血红蛋白均值糖化血红蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%,P<0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰岛素+安慰剂胰岛素+二甲双胍第十三页,共二十四页,2022年,8月28日
治疗策略:
1.糖尿病教育,饮食、运动、戒烟限酒
2.降低胰岛素泵胰岛素用量,继用阿卡波糖、沙格列汀?3.加用二甲双胍:500mg?850mg?
4.目标血糖空腹6-8mmol/L,餐后7-9mmol/LHbA1c<6.5%诊疗经过第十四页,共二十四页,2022年,8月28日CDS2010中国指南IDF2012指南ADA-EASD2012共同声明AACE2013指南NICE2009指南国内外指南针对二甲双胍的推荐第十五页,共二十四页,2022年,8月28日前瞻性、随机、安慰剂对照多中心临床研究,纳入390例胰岛素治疗2型糖尿病患者,随机分配至二甲双胍(最大剂量2550mg/d)+胰岛素治疗组和安慰剂+胰岛素治疗组,随访4.3年。血糖均值KooyA,etal.ArchInternMed.2009;169(6):616-25CefaluWT.NatRevEndocrinol.2009;5(9):478-9糖化血红蛋白均值糖化血红蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%,P<0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰岛素+安慰剂胰岛素+二甲双胍HOME研究:二甲双胍联合胰岛素较单用胰岛素降糖获益更多第十六页,共二十四页,2022年,8月28日诊疗经过第十七页,共二十四页,2022年,8月28日诊疗经过第十八页,共二十四页,2022年,8月28日诊疗经过治疗策略:
1.胰岛素:入院时诺和锐基础量23U、三餐前8U-8U-6U入院后诺和锐基础量20U、三餐前6U-7U-5U2.二甲双胍:格华止850mgbid3.停阿卡波糖50mg3次/日,继用沙格列汀5mgqd第十九页,共二十四页,2022年,8月28日
诊疗经过
入院血糖及治疗情况时间空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3am血糖14.410.59.713.910.213.09.78.6胰岛素
6U
7U
5U基础20u沙格列汀5mg二甲双胍0.85g0.85g第二十页,共二十四页,2022年,8月28日
诊疗经过
3天后血糖时间空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点血糖mmol/L7.07.06.87.56.76.46.6
5.4二甲双胍850mg850mg沙格列汀5mg胰岛素6u
7u5U基础20u第二十一页,共二十四页,2022年,8月28日
出院前降糖方案:
1.诺和锐6U、7U、5Uih三餐前+诺和锐20Uih基础量2.格华止850mgbid3.沙格列汀5mgqd诊疗转归第二十二页,共二十四页,2022年,8月28日
诊疗经过
出院前血糖时间空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点血糖mmol/L6.310.16.67.25.49.07.75.9第二十三页,共二十四页,2022年,8月28日尿常规:GLU(-),PRO(-),KET(-)生化全套:空腹血糖:6.4mmol/L(静脉);早餐后2h7.4mmol/L(指尖)
肾功能:Bun5.51mmol/L
Cr113u
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