ACCAHA他汀治疗新策略

新指南，妥方案

2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇治疗指南

他汀治疗新策略背景信息NHLBI*和ACC/AHA的分工与合作确保制定指南严谨的流程和内容的科学性ACC与AHA是致力于心血管疾病防治的两个重要的、独立的组织，能够对这些指南的发展进行理想的、合适的专题讨论参与ATPIV的全部16位专家参与了该指南的制定

辉瑞公司没有任何程度地参与这项指南的制定*NHLBI：美国国家心脏、肺、血液研究所新指南要解决的三个关键问题：

以降低ASCVD事件为最终目的关键问题1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？关键问题3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD-动脉粥样硬化性心血管疾病新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其它动脉的血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.TIA-短暂性脑缺血发作新指南，新在哪里？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.一，明确了4类他汀获益人群临床确诊ASCVD的患者；原发性LDL–C升高≥190mg/dL的患者；无ASCVD，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%的患者StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.四类他汀获益人群

立普妥®具有丰富的临床终点证据SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-228KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–779PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559立普妥产品说明书.2013年4月12日版ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685–96SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149–58可定产品说明书.2011年1月5日版RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207与瑞舒伐他汀不同，

立普妥®对真实世界的临床实践带来更大影响立普妥®有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新114立普妥®瑞舒伐他汀已经完成的CV终点研究1-1581立普妥®瑞舒伐他汀主要终点阳性的研究1-7,11,1261立普妥®瑞舒伐他汀影响指南的研究16-20CARDS:ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-96.TNT:LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35.ASCOT:SeverPSetal.Lancet2003;361:1149-58.ALLIANCE:KorenMJ,etal.JAmCollCardiol2004;44:1772-79.MIRACL:SchwartzGGetal.JAMA2001;285:1711-18.GREACE:AthyrosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-28.PROVEIT:CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-504.4D:WannerCetal.NEnglJMed2005;353:238-48.ASPEN:KnoppRHetal.DiabetesCare2006;29:1478-85.IDEAL:PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-45.SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559JUPITER:RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207.CORONA:KjekshusJetal.NEnglJMed2007;357:2248-61GISSI-HFInvestigators.Lancet2008;372:1231-39.AURORA:Fellstr鰉BCetal.NEnglJMed2009;360:1395-407GrundySMetal.Circulation2004;110:227-39.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36Suppl1:S11-66.SmithSCJr.,etal.Circulation2011;124:2458‑73.FurieKLetal.Stroke2011;42:227-76.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2012;60:850‑86.针对4类人群直接推荐合适的治疗方案1）临床确诊ASCVD者（如无禁忌症且年龄<75岁，启动高强度他汀治疗）2）原发性LDL–C≥190mg/dL者（如无禁忌症，启动高强度他汀治疗）3）糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL者（如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗；如果患者10年ASCVD风险≥7.5%，如无禁忌症，则启动高强度他汀治疗）4）无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5%者（如无禁忌症，启动中等-高强度他汀治疗）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南对他汀治疗强度的推荐*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准（参见可定产品说明书）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.在ASCVD患者中中，

立普普妥®显著降低心心脑血管事事件16%P=0.005主要CV事件和死亡亡22%P<0.001主要CV事件25%P=0.02脑卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI脑卒中主要冠脉事事件16%P=0.0335%P=0.003CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495––504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435.KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–779AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559针对原发性性LDL-C升高≥≥190mg/dL的患者者：

立普普妥®降脂幅度可可达60%立普妥®40-80mgLDL-C降低50-60%1.立普妥产品品说明书.2013年4月12日版注：原发性性LDL-C升高≥190mg/dL的患者多是是家族性高高胆固醇血血症患者，，在此类人群群中尚未进进行临床终终点研究，，但是有临临床数据和和适应症支支持立普妥妥®用于此类人人群降低其其LDL-C水平CARDS：专门针针对糖尿病病伴有高胆胆固醇血症症的研究立普妥®显著降低糖糖尿病患者者CV事件件ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要终点：：首次发生生主要冠脉脉事件的时时间，包括括急性冠心心病死亡、、非致死性性心梗（包包括无症状状型心梗））、不稳定定性心绞痛痛、CABG或其它冠脉脉血管成形形术、心脏脏骤停复苏苏、脑卒中中LDL-C基线水平116mg/dL立普妥®10mg/dvs安慰剂37%P=0.001脑卒中48%P=0.016卒中主要心血管管事件卒中冠心病针对无冠心心病+多种种危险因素素的高风险险人群：立立普妥®显著降低心心脑血管事事件36%27%安慰剂3.0立普妥P=0.0005P=0.0236安慰剂2.4立普妥事件累积发发生率(%)冠心病事件件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-581.91.7ASCOT：入选高血血压伴≥3个CV危险因素的的高风险人人群，LDL-C基线水平130mg/dL二，不设定LDL-C和非HDL-C治治疗靶目标值缺乏RCT证据证明明逐渐增加加降胆固醇醇药物的剂剂量以达到到一个具体体的LDL-C或非非HDL-C目标会会提高ASCVD的的结局强大证据支支持在那些些最有可能能获益人群群中使用合合适强度的的他汀治疗疗以降低ASCVD风险“治疗达标标”这种策策略的净获获益尚不清清楚非他汀类药药物治疗———未能提提供与他汀汀治疗相当当的ASCVD风险险降低的获获益或安全全性StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.为何不设LDL-C目标值？？以LDL-C或非HDL-C目标值作作为治疗目目标有3个个问题：当前的临床床试验数据据未显示治治疗应达到到何种目标标值。我们不知道道一个更低低的治疗目目标值与另另一较高的的目标值相相比，能获获得的ASCVD风风险的额外外降低幅度度。没有考虑为为了实现特特定的目标标值，需要要多种药物物联合治疗疗带来的潜潜在不良作作用。目前前证证据据表表明明：：尽尽管管该该联联合合治治疗疗可可以以进进一一步步降降低低LDL-C，，但但没没有有被被证证明明能能进进一一步步减减少少ASCVD。。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.为何何不不设设LDL-C目目标标值值？？RCTs清清楚楚地地表表明明：：降降低低ASCVD是是来来自自于于最最大大耐耐受受剂剂量量他他汀汀强强化化治治疗疗，，而而不不是是治治疗疗到到特特定定LDL-C或或非非HDL-C目目标标值值使用用LDL-C目目标标值值可可能能会会导致致有循循证证证证据据的的他他汀汀治治疗疗不不足足，或者者在RCT中中未未证证明明降降低低ASCVD事事件件的的非他他汀汀药药物物的的过过度度治治疗疗：因为为达达标标了了，，会会导导致致有有循循证证证证据据的的他他汀汀治治疗疗未未达达最最佳佳剂剂量量为了了达达到到某某一一特特定定靶靶标标，，加加用用无无RCTs获获益益证证据据的的非非他他汀汀类类药药物物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指指南南未推推荐荐非他他汀汀类类药药物物常常规规预预防防ASCVD专家家组组未未找找到到支支持持他他汀汀常常规规联联合合非非他他汀汀类类药药物物（（依依折折麦麦布布、、贝贝特特、、烟烟酸酸））治治疗疗，，或或他他汀汀不不耐耐受受者者使使用用非非他他汀汀类类药药物物治治疗疗能能额额外外降降低在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的重要性StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.三，，新新指指南南注注重重ASCVD一一级级预预防防总体体风风险险评估估Circulation.2002;106:3143––3421StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.四、、针对对他他汀汀安安全全性性的的推推荐荐StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.立普普妥妥®被证证实实具具有有良良好好的的安安全全性性立普普妥妥®产品品说说明明书书.2013年4月12日版NewmanCBetal.AmJCardiol2006;97:61-67可定®产品说说明书书.2011年1月5日版立普妥妥®10-80mg在在亚裔裔和非非亚裔裔人群群拥有有一致致的安安全性性回顾性性分析析，入入选63项立普普妥随随机对对照研研究，，共77,949例患者者数据据，其其中3191例为亚亚裔患患者，，评估估立普普妥在在亚裔裔人群群与全全部研研究人人群相相比的的安全全性ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11––14,2012;Beijing,China.血脂监监测管管理的的推荐荐RCT证据据支持持：开开始他他汀治治疗后后4-12周进进行第第二次次血脂脂检查查，此此后每每3个个月-12个月月评估估一次次LDL-C的监监测是是为了了观察察患者者对药药物的的依从从性、、对他他汀的的生物物反应应一般来来说，，高强强度他他汀会会从未未经治治疗的的基线线水平平平均均降低低LDL-C≥≥50%一般来来说，，中等等强度度他汀汀会从从未经经治疗疗的基基线水水平平平均降降低LDL-C30%-50%StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.小结：：新指指南对对临床床胆固固醇管管理模模式的的重要要转变变4类获获益人人群启动治治疗：：在明确确获益益的人人群中中直接接启动动合适适强度度的他他汀（大部部分人人群使使用高高强度度他汀汀，包包括确确诊ASCVD者，家家族性性高胆胆固醇醇血症症患者者，40-75岁的糖糖尿病病患者者伴有有10年ASCVD危险评评分≥7.5%）治疗目目标：：持续合合适强强度的的他汀汀治疗疗，降降低ASCVD风险StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南南，妥妥方案案新指南南以降低动动脉粥粥样硬硬化性性心血血管疾疾病的的（ASCVD）事事件为为治疗疗目标标以被高质量量随机机对照照研究究证实实明确确获益益的治治疗方方案（（合适适的他他汀，，适当当的剂剂量））为手手段立普妥妥为四四类他他汀获获益人人群提提供了了证据充充分且且安全全可靠靠的治治疗方方案StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.110+400+80,000+230,000,000+Dataonpfizerfile立普妥妥®是中国国处方方量第第一的的他汀汀立普妥妥®简明处处方资资料【适应应症】】高胆固固醇血血症：：原发发性高高胆固固醇血血症患患者，，包括括家族族性高高胆固固醇血血症（（杂合合子型型）或或混合合性高高脂血血症患患者，，如果果饮食食治疗疗和其其他非非药物物治疗疗疗效效不满满意，，应用用本品品可治治疗其其总胆胆固醇醇升高高、低低密度度脂蛋蛋白胆胆固醇醇升高高、载载脂蛋蛋白B升高高和甘甘油三三酯升升高。。在纯纯合子子家族族性高高胆固固醇血血症患患者，，阿托托伐他他汀钙钙可与与其他他降脂脂疗法法合用用或单单独使使用，，以降降低总总胆固固醇和和低密密度脂脂蛋白白胆固固醇。。冠心病病：冠冠心病病或冠冠心病病等危危症（（如：：糖尿尿病，，症状状性动动脉粥粥样硬硬化性性疾病病等））合并并高胆胆固醇醇血症症或混混合型型血脂脂异常常的患患者，，用于于降低低非致致死性性心肌肌梗死死的风风险、、降低低致死死性和和非致致死性性卒中中的风风险、、降低低血管管重建建术的的风险险、降降低因因充血血性心心力衰衰竭而而住院院的风风险、、降低低心绞绞痛的的风险险。【剂量和用用法】常用用的起始剂剂量为10mg，一一日一次。。剂量范围围是每日10-80mg。不不受时间和和进食限制制。【规格】每每片10mg，每片片20mg，每片40mg【不良反应应】在不考考虑因果关关系的情况况下，最常常见的不良良反应为鼻鼻咽炎、关关节痛、腹腹泻、四肢肢痛和泌尿尿道感染。。【禁忌】禁禁用于活动动性肝病，，包括原因因不明的肝肝脏转氨酶酶持续升高高；对本品品的任何成成分过敏者者；以及妊妊娠及哺乳乳期妇女。。【注意事项项】骨骼肌：与与环孢霉素素A、贝特特类药物、、红霉素、、克拉霉素素、HIV蛋白酶抑抑制剂、烟烟酸或咪唑唑类抗真菌菌药联用可可能增加肌肌病的危险险，应认真真监测患者者的肌肉体体征和症状状，并定期期测定肌酸酸磷酸激酶酶，如该酶酶水平显著著升高或确确诊/疑诊诊肌病，应应中断治疗疗。肝功能异常常：治疗前前建议进行行肝酶检测测，此后根根据临床指指征重复检检测。治疗疗过程中，，如果发生生严重的肝肝损伤伴有有临床症状状和/或高高胆红素血血症或黄疸疸，立即停停止治疗。。近期有卒中中后短暂脑脑缺血发作作患者中的的应用：有有出血性卒卒中和腔隙隙性卒中病病史的患者者应用本品品可能增加加出血性卒卒中的风险险。【警告】无无。详见产品说说明书请按医生处处方购买和和使用谢谢！！9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。21:25:4221:25:4221:251/1/20239:25:42PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。1月-2321:25:4221:25Jan-2301-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。21:25:4221:25:4221:25Sunday,January1,202313、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。1月月-231月月-2321:25:4221:25:42January1,202314、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。01一一月月20239:25:42下下午21:25:421月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月239:25下午午1月-2321:25January1,202316、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2023/1/121:25:4221:25:4201January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。9:25:42下午9:25下下午21:25:421月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。21:25:4221:25:4221:251/1/20239:25:42PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。1月月-2321:25:4321:25Jan-2301-Jan-2312、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。21:25:4321:25:4321:25Sunday,January1,202313、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。1月-231月-2321:25:4321:25