2018年第二季度疑难病例

PAGEPAGE5/112018血透室第二季度疑难病例讨论患者姓名：郑建友 性别：男 年龄：57岁 住院号诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全主持者：李红芍护士长记录者：主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。现在我们大家根据病人的临床表现﹑疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点程来讨论讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。要求掌握的内容：1、透析期间低血糖的原因及处理。2、无肝素透析的注意事项。4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。201651037620次14╱80mmH，入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全24患者目前情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温36.8℃，血压140╱70mmHg，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。炼。血液透析方面，继续透析方案，每次44次，每周HDF1注意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，注意心理辅导。辅助检查：(2018-01-1611.μmol/L34.↓g/L谷氨酰转肽酶：504↑U/L；11.25↑mmol/L；382↑μmol/L；甘油三酯：；超敏C反应蛋白：L血常规2018-02-14)：白细胞计数：6.3*10^9/L；血红蛋白：80↓g/L；血小板计数：123↓*10^9/L；钾：4.0mmol/L；钠：137mmol/L；氯：96mmol/L；钙：2.24mmol/L血常规(2018-03-17)：白细胞计数：8.2*10^9/L；血红蛋白：91↓g/L；血小板计数：150*10^9/L；（2018-03-26）总胆红素：9.5μmol/L；白蛋白：37.3↓g/L；碱性磷酸酶：分、T36.9℃240↑U/L；谷氨酰转肽酶：495↑U/L；葡萄糖：7.18↑mmol/L；肌酐：458↑μmol/L，钾：5.0mmol/L；磷：1.76↑mmol/L；钙：2.09mmol/L↓分、T36.9℃时间生命体征病情、主要治疗护理患者主诉与心理反应讨论要点或知识点2018-01-20透析2小时P78次/分、BP130/65mmHg、R18次/予患者50%GS静推主诉饥饿感低血糖的预防R20次/分2018-05-BP135/76mmH1．医嘱口服开瑞坦全身瘙痒不如何做好磷的控10g、P78次分 、R次/分2.HDF适制2018-06BP140/70mmH1.红外线灯照射内瘘触摸内瘘震如何做好内瘘狭-08g、P86次/分、T36.5℃，R20次/分。颤感减弱窄的宣教2018-02-P752018-02-P75次/1.患者体检眼压升高，眼视物模糊6分、R18次底动脉出血无肝素透析的注分,BP134/意事项78mmHg、T36.9℃2018-04-T36.4℃p 1加强超滤胸闷不适，难透析期间如何控2078次/2加强透析以平卧制水分分、BP140/80mmHg、娄海嫦主管护师倪如梅主管护师因为此患者长期4提出患者周慧主管护师吴晓微主TMP的观察。金利雪护4目前患者血透过程中血压较平二．掌握内容：1.低血糖的反应及处理流程金力雪护师：1．2.透析时发生低血糖立即推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活发生低血糖应立即进食，对糖尿病病人应嘱咐随身携带糖，饼干等食物。3金力雪护师：1．2.透析时发生低血糖立即推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活发生低血糖应立即进食，对糖尿病病人应嘱咐随身携带糖，饼干等食物。34.透析当日暂停降糖药物及胰岛素的使用。2.纯无肝素透析注意事项陈西主管护师：1）上机前用生理盐水充分预冲循环透析器及管路。陈西主管护师：1）上机前用生理盐水充分预冲循环透析器及管路。2）透析过程中严密观察静脉压、TMP有无增高，静脉壶有无颜色加深改变，无肝素透析时间不宜时间过长，一般3小时。3）定时冲洗，透析器及管路。3）定时冲洗，透析器及管路。血透中超滤量，应将冲洗透析器的生理盐水的液体量算进去。血透中超滤量，应将冲洗透析器的生理盐水的液体量算进去。为防止透析过程凝血，血流量不应低于200ML/min。透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好采用聚乙烯醇膜和血仿膜3.透析患者如何控制高磷朱静静护师：首先是电解质代谢障碍，慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少，血磷水平反复升高，从而刺激PTH(甲状旁腺激素)分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进，可刺激皮肤肥大细胞释放组胺，导致瘙痒。治疗手段包括：治疗手段包括：11、必须限制饮食中磷的摄入，建议磷的摄入量少于800-l000mg/d。零食、加工食品和饮2、应用活性维生素DPTH定期选做HPHDHDF(皮肤的完整性，以免造成内瘘感染。若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦5.改变抓痒的方式，可用手轻拍打，勤剪指甲。叮嘱患者特别注意保持动静脉内瘘侧手臂皮肤的完整性，以免造成内瘘感染。若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦5.改变抓痒的方式，可用手轻拍打，勤剪指甲。叮嘱患者特别注意保持动静脉内瘘侧手臂抗生素软膏。、抗生素软膏。、6.日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。洗澡水不宜太热，一般用40℃温水洗澡澡为宜。避免使用碱性香皂及沐浴液。7.避免食用动物内脏，带壳的海鲜，干果等含磷丰富的食物。7.避免食用动物内脏，带壳的海鲜，干果等含磷丰富的食物。8.为了避免皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更8.为了避免皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更衣。不宜饮酒，少吃刺激性的食物。衣。不宜饮酒，少吃刺激性的食物。含氮废物增多与透析不充分有关，因此，为了减少含氮废物对皮肤的刺激，需要保证透析的充分性。4.如何做好动静脉内瘘的宣教4.如何做好动静脉内瘘的宣教周慧主管护师：做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾病的信心.1.术前准备：告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染.25—71周不能进行术侧肢体应立即与手术医生联系，以得到及时处理.术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘.病的信心.1.术前准备：告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染.25—71周不能进行术侧肢体应立即与手术医生联系，以得到及时处理.术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘.3.教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅.反之，应立即与医生联系,以及时再通.4．内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，以减轻肿胀程度.造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成.并遵医嘱PAGE6/PAGE6/11并避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物.造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血并避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物.造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血压迫内瘘，导致内瘘闭塞.夜间加强巡视，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体.5.避免过早使用内瘘，一般在术后1—1.5个月为宜.6.内瘘使用期间的护理：穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生，以便及时处理.正确选择穿刺点：穿刺点离开内瘘吻合口5-6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺.两针之间的距离一般应在8-10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法.使整条动脉化的静脉血管受用均等，避免定点穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄.提高穿刺水平，力争一针成功.手术后的瘘管，原则上是术后4-8肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走做穿刺.7.严格执行无菌操作：血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路.如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素.8.加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化.预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一.①准确评估干体重：每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限制水钠的摄入，使HD间期体重增长小于1kg/d.②透析时超滤率每小时不超过患者体重1%，如果体重增长过多时可增加透析频率，有条件时做HDF，使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定.③采用高—低钠浓度透析.④低温透析：可采用35℃的透析液温度进行透析，因为温度过高会压迫内瘘，导致内瘘闭塞.夜间加强巡视，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体.5.避免过早使用内瘘，一般在术后1—1.5个月为宜.6.内瘘使用期间的护理：穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生，以便及时处理.正确选择穿刺点：穿刺点离开内瘘吻合口5-6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺.两针之间的距离一般应在8-10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法.使整条动脉化的静脉血管受用均等，避免定点穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄.提高穿刺水平，力争一针成功.手术后的瘘管，原则上是术后4-8肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走做穿刺.7.严格执行无菌操作：血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路.如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素.8.加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化.预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一.①准确评估干体重：每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限制水钠的摄入，使HD间期体重增长小于1kg/d.②透析时超滤率每小时不超过患者体重1%，如果体重增长过多时可增加透析频率，有条件时做HDF，使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定.③采用高—低钠浓度透析.④低温透析：可采用35℃的透析液温度进行透析，因为温度过高会导致皮肤血管强烈舒张，影响有效循环血量.有报道指出，透析液温度每增加1.1℃，透析中低血压发生率会增加3倍.9.熟练掌握全身肝素化EPO预防高凝状态血栓形成，避免内瘘堵塞.以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖0.5-1cm处，压迫时间为PAGEPAGE11/1120-30min.如果患者凝血时间长，压迫时间可以延长，避免压力过大，压迫时间过长造成动20-30min.如果患者凝血时间长，压迫时间可以延长，避免压力过大，压迫时间过长造成动静脉内瘘堵塞.如果由于压迫不当，形成瘘管血肿，可于透析后24小时在血肿处涂喜疗妥软膏按摩，并用热毛巾热敷或用超短微波热疗治疗.结合我们科室长期血液透析患者的内瘘护理，我们发现在内瘘功能不良出现的早期，如血肿、硬结、新鲜血栓形成时，及时予以干预，疗效较好，可显著改善内瘘功能恢复血流量，但如出现内瘘瘢痕、狭窄时，内科常规保守干预方法往往无效，需考虑二次造瘘.故建议尽可能在早期发现内瘘功能不良，并及时实施干预，延长内瘘使用时间.11.预防感染.CRF患者由于全身免疫机能低下，营养不良及慢性失血，使患者的防御功能透析当日不能进行淋浴，避免弄湿伤口和穿刺点，不能随便去除穿刺点上的血痂，以免造成出血和感染.如果发现穿刺点及周围皮肤有轻度发红或有硬结时，应指导患者用2%碘酊消毒，75素，切不可在家盲目治疗，延误病情.12.保护动静脉瘘免受损伤.CRF患者由于长期透析反复穿刺，动静脉内瘘的血管扩张明显，吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤，应指导患者采取保护措施，带弹力护腕，夏季穿长袖衫，避免碰撞、拽拉，以免吻合口裂开或假层动脉瘤破裂出血.13.防止血液过于粘稠，维持性血液透析患者多数患有高血脂、冠心病、血液高凝状态等，血液凝固性高，所以在透析中抗凝剂的应用量要足够（有出血倾向者除外）.一般首剂为0.3-0.5mg/kg体重，追加量为8mg/h.透析结束后观察透析器及管路凝血情况，观察患者贫血改善程度，尤其是使用促红细胞生成素（EPO）的患者，要及时调整肝素用量.对于心肌梗静脉内瘘堵塞.如果由于压迫不当，形成瘘管血肿，可于透析后24小时在血肿处涂喜疗妥软膏按摩，并用热毛巾热敷或用超短微波热疗治疗.结合我们科室长期血液透析患者的内瘘护理，我们发现在内瘘功能不良出现的早期，如血肿、硬结、新鲜血栓形成时，及时予以干预，疗效较好，可显著改善内瘘功能恢复血流量，但如出现内瘘瘢痕、狭窄时，内科常规保守干预方法往往无效，需考虑二次造瘘.故建议尽可能在早期发现内瘘功能不良，并及时实施干预，延长内瘘使用时间.11.预防感染.CRF患者由于全身免疫机能低下，营养不良及慢性失血，使患者的防御功能透析当日不能进行淋浴，避免弄湿伤口和穿刺点，不能随便去除穿刺点上的血痂，以免造成出血和感染.如果发现穿刺点及周围皮肤有轻度发红或有硬结时，应指导患者用2%碘酊消毒，75素，切不可在家盲目治疗，延误病情.12.保护动静脉瘘免受损伤.CRF患者由于长期透析反复穿刺，动静脉内瘘的血管扩张明显，吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤，应指导患者采取保护措施，带弹力护腕，夏季穿长袖衫，避免碰撞、拽拉，以免吻合口裂开或假层动脉瘤破裂出血.13.防止血液过于粘稠，维持性血液透析患者多数患有高血脂、冠心病、血液高凝状态等，血液凝固性高，所以在透析中抗凝剂的应用量要足够（有出血倾向者除外）.一般首剂为0.3-0.5mg/kg体重，追加量为8mg/h.透析结束后观察透析器及管路凝血情况，观察患者贫血改善程度，尤其是使用促红细胞生成素（EPO）的患者，要及时调整肝素用量.对于心肌梗死、多发性血栓的高危患者，除透析过程应用足量抗凝剂外，可加用口服肠溶阿司匹林、华法林等药物，降低血液粘稠度，防止内瘘血栓形成.冬季注意保暖.5．如何做好水分控制倪如梅主管护师：125%(体重增加应控制在3公斤以内)。为减轻口渴感，不应吃太咸，不要喝酒，应避免饮浓茶、浓咖啡。若口渴难忍，则可以用水漱口后吐掉。平时饮食少食稀饭，面条，水果和饮料。+500ML三．护理新进展：高磷血症甲状旁腺全切+臂前种植（PTX+AT）方法：切除所有增生的甲状旁腺，取最小无结节增生、实性的甲状旁腺，移植的重量约30mg相当于一个正常的甲状旁腺重量。移植物大小约3×2mm，相当于半个甲状旁腺大小。优点：可控制种植组织量，种植位置灵活。胸锁乳头肌、前臂肱桡肌、肱二头肌等。便于观察，复发率低，复发后二次手术相对简单。缺点：术后复发率高，有些患者需要做多次手术。下面就该手术术后护理做如下介绍：什么是甲状旁腺功能亢进PTX甲状旁腺全切术后的并发症及护理定义：慢性肾病(CKD)患者的继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是由于肾功能不全导致的活性维生素D缺乏、钙磷代谢紊乱等引发甲状旁腺产生过多的甲状旁腺激素(PTH)。药物治疗PTX症状：关节、骨痛和或骨骼畸形，肌无力或肌痛，皮肤瘙痒，也可以没有症状125px，伴血流丰富VD持续性iPTH＞800pg/ml5.99mTc-MIBI显示颈部高密度浓