护理评估非计划清单拔管精彩试题

肾内透析科理论考试月非计划拔管姓名：成绩：选择题：1、非计划性拔管的定义是：（）A非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又称不测拔管(AccidentalExtubation,AE)，指任何不测发生的或被患者有意造成的拔管。B其实质是指医护人员非计划范围内的拔管，平时包含以下状况：未经医护人员赞同患者自行拔掉的导管；各种原由以致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管拥堵等状况需要提早的拔管。2、依照拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为：（）A高危导管B非高危导管3、依据用途分类，管道分为：（）A供应性管道B排出性管道C监测性管道D综合性管道4、按置入体内部位分为：（）A皮下管道B体腔内管道C器官内腔管道D血管腔内管道5、按管道风险分为：（）A高危管道B中危管道C低危管道6、目前我国管道护理的存在以下问题：（）管道漏贴表记或表记不清，以及表记张贴地点不吻合要求等管道表记书写不规范等，如漏署名或未签全名，未按规范书写留置起止时间管道过期未及时拔掉或更换现象管道内或外不洁，或管道拖地等现象管道固定不规范，如敷料覆盖穿刺口，非高举平台法固定，固定不牢松脱或零落等非计划脱管现象护士对管道观察重视不够，不可以主动发现管道内有积血、堵管、歪曲不畅等现象护士缺少经过观察管道内气体/液体颜色、量等变化，来判断病情的动向变化，如引流液颜色等7、管道固定的原则包含：（）安全性：管道安全：固定要坚固；病人安全：低致敏性、去除简单，不损害皮肤、采用吻合无菌要求的敷料固定功能性：不影响观察和治疗；要考虑病人能否能正常活动酣畅性：透气、残胶少、易除去经济性：花费要合理、吻合成本控制8、管道的固定方法包含：（）Ω法固定H型固定Y型固定人字形固定工字型固定Ω和结绳法T型固定9、导尿管规范的固定方法包含以下：（）将3M加压固定胶带剪裁成5×6cm长方形在边长为6cm的两段中间各剪开沿剪开处向两边再剪开1cm扯开反面离型纸将尿管塑形固定依据美国2008CAUTI的规范，一定用胶带将导尿管固定于腹部或大腿内侧10、导尿管固定的原则包含：（）松紧适合，达到不回缩，不牵拉理顺导管，防范导管压疮每班检查有无松动、湿润，及时更换坚固酣畅雅观无滑脱移位11、试回答：气囊导尿管有气囊固定，为什么还在体外固定（）气囊只好防范导尿管的滑出，细菌仍有机遇进入尿道，尿道口的大批细菌带入尿道，惹起逆行感染尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口粘膜，造成尿道口粘膜缺血坏死导尿管的频频挪动增添了尿道壁损害的机遇，以致机械性炎症的发生D导尿管插入后使膀胱连续处于缩短状态，导尿管的频频挪动会不停刺激膀胱壁，如膀胱括约肌较废弛，就会发生“漏尿”现象，这类状况常见于老年患者12、吸氧管/氧气面罩的固定方法和要求有：（）单腔氧气管固定：坚固、雅观、酣畅双腔氧气管固定，理顺氧气管，固定松紧适合，每天检查耳廓后皮肤，防范导管压疮发生面罩吸氧固定：松紧带松紧适合，防范面罩压伤皮肤，必需时使用水胶体敷料保护受压皮肤13、留置针的固定原理及固定重点包含：（）A留置针肝素帽固定部位方法:肝素帽要固定在穿刺点上方减少回血、堵管现象原理:将肝素帽固定在穿刺点上方时，留置针延长管内压力会相应增添，压力梯度增添，当针尖部压强不停增大，大于静脉内压力时，就能减少静脉内血液的返流留置针尾端固定方法:用高举平台法固定，固定坚固、酣畅、松紧适合，防范静脉回流阻拦惹起显然肿胀和发生压疮正压封管的方法和小夹子搁置的地点及方法:将针尖留在在肝素帽内少量，脉冲式推注封管液剩1mI时，-边推封管液，一边拔针头(推液速度大于拔管速度),保证留置导管内充满封管液，正压推注时关闭小夹子，再拔出针头，以及小夹子尽量凑近穿刺点14、管道表记的管理内容包含：（

）A颜色管理

:

建议用颜色来表记管道的危险度，

如:1

、高危管道用红色；

2、中危管道用绿色；

3、低危管道可用蓝色或不用颜色B标签张贴地点

:1、尿管张贴在气囊侧；

2、气管插管或气切导管张贴在距气囊

2^3cm

处为宜；

3、其他管道如胃管、引流管则张贴在距其尾端510cm处为宜标签书写内容：管道名称、留置起止时间、签全名，必需时注明外露长度按要求挂各种温馨提示卡，如：非静脉、防外渗、膀胱冲洗等等如术后留置多条引流管时，接手术护士务必及时与手术医生现场确认和双人核对引流管的名称和搁置地点后张贴为防标签模糊不清，建议用油性黑笔书写，标签需外加贴透明胶布为宜15、各种管道的观察重点包含：（）观察频次：按病情和级别护理标准正的确时记录气管插管、胃管、鼻胃管、深静脉导管一定观察记录外露长度或刻度。一定由护士清倒引流液，正确记录色、量和形状若有脱管时，按脱管应急流程办理并记录其他观察内容：留置时间、部位、长度、标签、固定地点；以及能否坚固不松脱和不拖地等；管道能否处于功能状态：畅达、负压等，管道局部组织能否有红肿热痛和分泌物等状况管道能否吻合无菌或洁净，特别管道内的干净或无菌状况管道留置时期的效期管理；保证管道留置时间吻合规范以及管道留置起止时间能否规范书写动向观察各种排出管道排出物的性状、气味等变化16、以下哪些情况属于非计划拔管：（）未经医护人员赞同患者自行拔掉的导管各种原由以致的非计划性拔管因导管质量问题及导管拥堵等状况需要提早的拔管17、以下哪个是高危导管的定义：（）AUEX发生后会出现病情变化的导管B非计划性拔管（UEX）发生后以致生命危险或病情加重的导管CUEX发生后不会以致生命危险或对病情影响不大的导管18、以下哪些管道属于高危导管：（）气管导管胸腔引流管T管引流管脑室引流管动静脉插管昏迷病人鼻饲的胃管食管癌手术后胸腔引流管胃手术后胃肠减压引流管昏迷尿失禁病人的一般尿管肺源性心脏病人的一般氧气管盆腔引流管腹腔引流管深静脉置管PICC造瘘管脑室引流管胃肠减压管食管、胃手术后胃肠管前列腺手术后导尿管尿道手术后导尿管前列腺手术后耻骨上膀胱造瘘管19、以下哪个是非高危导管的定义：（）AUEX发生后会出现病情变化的导管B非计划性拔管（UEX）发生后以致生命危险或病情加重的导管CUEX发生后不会以致生命危险或对病情影响不大的导管20、以下哪些管道属于非高危导管：（）气管导管胸腔引流管T管引流管脑室引流管动静脉插管昏迷病人鼻饲的胃管食管癌手术后胸腔引流管胃手术后胃肠减压引流管昏迷尿失禁病人的一般尿管肺源性心脏病人的一般氧气管盆腔引流管腹腔引流管深静脉置管PICC造瘘管脑室引流管胃肠减压管食管、胃手术后胃肠管前列腺手术后导尿管尿道手术后导尿管前列腺手术后耻骨上膀胱造瘘管21、非计划拔管的评估内容包含：（）A年龄B意识状态C管路刀口D能否为高危导管22、非计划拔管的再次评估频次要求是：（）A低风险患者，每周最少评估1次B存在中风险患者，每周最少评估2次C高风险患者，每24小时评估1次有以下状况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。（2）转病区后。（3）发生非计划性拔管事件后23、非计划拔管的评估机遇包含：（）A初次评估2小时内完成评估，如遇急症手术等特别状况，术后及时完成评估再次评估：（1）对评估存在低风险患者，每周最少评估1次；存在中风险患者，每周最少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下状况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。2）转病区后。3）发生非计划性拔管事件后24、非计划拔管的风险级别分为：（）无风险低风险中风险高风险25、非计划拔管低风险分值为（），采纳的措施为（）。1-34-6≥7基础护理措施非计划性拔管标准预防性干预措施非计划性拔管高风险预防性干预措施26、非计划拔管无风险分值为（），采纳的措施为（）。1-34-6≥7基础护理措施非计划性拔管标准预防性干预措施非计划性拔管高风险预防性干预措施27、非计划拔管高风险分值为（），采纳的措施为（）。1-34-6≥7基础护理措施非计划性拔管标准预防性干预措施非计划性拔管高风险预防性干预措施28、非计划拔管的评估中，年龄选项分值分别为：＜

70岁（

）分；≥

70岁（

）分；＜5

岁（

）分。A0B1C2D329、非计划拔管的评估中，意识状态评估分值分别为：清醒（分；谵妄（）分。

）分；烦躁（

）分；嗜睡（

）A0B1C3D5E230、非计划拔管的评估中，非高危导管（Ⅱ类导管）评估分值分别为：无（）分；导尿管（）分；鼻肠管（）分；氧气管（）分；盆腔引流管（）分；造瘘管（）分；腹腔引流管（）分；胃肠减压管（）分；深静脉置管（）分；PICC（）分。A0B1C2D3E531、非计划拔管的评估中，管路刀口“粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多”分值为：（）分A0B1C2D3E532、非计划拔管的评估中，高危导管（Ⅰ类导管）评估分值分别为：无（）分；气管插管（）分；气管切开（）分；脑室引流管（）分；胸腔引流管（）分；T管引流管（）分；动静脉插管（）分A0B1C2D3E533、非计划拔管的评估中，专科高危导管评估分值分别为：无（）分；食管癌手术后胸腔引流管（）分；胃手术后胃肠减压引流管（）分；食管、胃手术后胃肠管（）分；前列腺手术后导尿管（）分；尿道手术后导尿管（）分；前列腺手术后耻骨上膀胱造瘘管（）分A0B123534、以下哪些是非计划拔管低风险的措施：（）关注患者对留置导管的耐受性及允从性每班观察导管地点、深度及固定状况保持导管的畅达，防范歪曲、打折或拥堵观察留置导管引流液的量、色、性质，并正确记录亲近观察导管四周皮肤、敷料有无渗血渗液的状况导管表记能否规范查察引流装置的压力能否正常，如常压或负压等向患者和家属供应非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受状况执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施在床头牌做显然标志实行床头接换班每小时巡视1次如患者神志阻碍，必需采纳合适有效拘束注意观察拘束部位皮肤状况35、以下哪些是非计划拔管高风险的措施：（）关注患者对留置导管的耐受性及允从性每班观察导管地点、深度及固定状况保持导管的畅达，防范歪曲、打折或拥堵观察留置导管引流液的量、色、性质，并正确记录亲近观察导管四周皮肤、敷料有无渗血渗液的状况导管表记能否规范查察引流装置的压力能否正常，如常压或负压等向患者和家属供应非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受状况执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施在床头牌做显然标志实行床头接换班L每小时巡视1次如患者神志阻碍，必需采纳合适有效拘束注意观察拘束部位皮肤状况36、患者置管后，应在第一时间由（贴于距离（）5～10cm

）选择正确的管道表记贴，并在表记贴上填写（处，如表记出现污染或破坏，应及时更换。

），惯例管道名称、日期责任护士各管道尾端5～10cm37、患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道表记贴，并在表记贴上填写（离各管道尾端（）cm处，如表记出现污染或破坏，应及时更换。

），惯例贴于距管道名称、日期责任护士各管道尾端5～10cm38、对留置导管患者，护士要做好“七巡视”（包含：允从性、固定、畅达、引流液、敷料、表记、压力）即：（）关注患者对留置导管的耐受性及允从性；每班观察导管地点、深度及固定状况；保持导管的畅达，防范歪曲、打折或拥堵；准时观察留置导管引流液的量、色、性质，并正确记录；亲近观察导管四周皮肤、敷料有无渗血渗液的状况；查察导管表记能否规范；查察引流装置的压力能否正常，如常压或负压等39、对留置导管患者，护士要做好“七巡视”，包含：（）允从性固定畅达引流液敷料表记压力40、请试试使用你所知道的导管固定方法演示一下。.试题答案40.导管常用固定方法导管名称固定方法(所需用物)裁剪固定流程1.取一条×4cm大小弹力胶带1.洁净鼻部及脸颊处皮肤，待干；2.将弹力胶布裁剪成为“T”型（分2去除固定于鼻翼部分胶布反面的离型纸；为两部分：上部分×4cm，下3.将“T”型胶布宽部位固定于鼻翼，使分叉处位于胃管正上方（分为左右两翼）。“Ｔ”型＋部分5cm×4cm）4.弹性拉直“T”型胶布的右翼，在胃管与鼻之间塑形，使胃管与鼻之间嵌入胶布，以保护鼻粘膜；“Ｉ”增强固定3.取一条4cm×3cm大小弹力胶带5.将“T”型胶布右翼自胃管下方按顺时针方向无缝隙螺旋环绕于胃管上，尾端反折；4.将弹力胶布裁剪成为“I”型(左6.相同方法，将“T”型胶布左翼自胃管下方按逆时针方向无缝隙螺旋环绕于胃管上，尾端反折；右两边的中间分别剪开长1cm宽鼻胃管1cm的张口）7.将“I”型胶布一分为二，去掉一侧反面的离型纸；8.胃管自然曲折后，将去掉离型纸的部分固定于脸颊处；9.“I”型胶布中间所有包裹胃管，另一部分固定于脸颊，并塑形1.依据患者状况，取必定长度的线绳线绳固定一次性头皮针、线绳2.在胃管下方及上方各打一单结；3.将线绳绕患者头部一圈（在耳朵上方），在一侧脸颊处打活结。4.将头皮针剪开后，挨次套于线绳，省得线绳磨损皮肤；1.洁净鼻部及脸颊处皮肤，待干；1.取一条×4cm大小弹力胶带2去除固定于鼻翼部分胶布反面的离型纸；2.将弹力胶布裁剪成为“T”型（分3.将“T”型胶布宽部位固定于鼻翼，使分叉处位于胃管正上方（分为左右两翼）。鼻胃管/为两部分：上部分×4cm，下部分4.弹性拉直“T”型胶布的右翼，在胃管/十二指肠管与鼻之间塑形，使胃管/十二指肠管与鼻之间嵌入十二指肠5cm×4cm）胶布，以保护鼻粘膜；管双管“Ｔ”型＋双3.取一条5cm×4cm大小弹力胶带5.将“T”型胶布右翼自胃管/十二指肠管下方按顺时针方向无缝隙螺旋环绕于十二指肠管上，尾端反折；“Ｉ”增强固定4.将弹力胶布裁剪成为双“I”型(左6.相同方法，将胶布左翼自胃管下方按逆时针方向缝隙螺旋环绕于胃管上，尾端反折；右两边分别剪开长1cm宽1cm的7.将双“I”型胶布一分为三，去掉外侧1/3反面的离型纸；两个张口）8.胃管/十二指肠管自然曲折后，将去掉离型纸的1/3胶布固定于脸颊处；9.双“I”型胶布第一张口处先所有包裹胃管，中间1/3胶布固定于脸颊处，并塑形；导管常用固定方法名称固定方法(所需用物)裁剪固定流程1.取一条7cm×5cm大小弹力胶带；1.取一条7cm×5cm大小弹力胶带；2.将7cm×5cm大小弹力胶带中间对折，对折后中间剪开2.将7cm×5cm大小弹力胶带中间对折，对折后中间剪开（每边长1cm，共2cm）；（每边长1cm，共2cm）；3.撕去中间长2cm的部分，将2cm处的粘性部分对折；结绳法固3.撕去中间长2cm的部分，将2cm处的粘性部分对折；4.裁剪完成后，取一条长约10cm的绳索（如：细绳、头皮针去掉针头部分或口罩的白绳定4.裁剪完成后，取一条长约10cm的绳索（如：细绳、头皮部分），从中间2cm处穿过，并打单结；针去掉针头部分或口罩的白绳部分），从中间2cm处穿过，并打单结；尿管1.用酒精去除大腿内侧皮肤的角质；1.取一条7cm×6cm大小弹力胶带；2.将“I”型胶布一分为二，去掉一侧反面离型纸；“I”型胶2.将弹力胶布裁剪成为“I”型(左右两边的中间分别剪开长布固定宽2cm的张口）螺旋形固1.取两条15cm×6cm大小弹力胶带；定2.左右旁开2cm剪开两条10cm的张口；引流管取一条7cm×6cm大小弹力胶带；“I”型胶2.将弹力胶布裁剪成为“I”型(左右两边的中间分别剪开长布固宽2cm的张口）取两条15cm×3cm大小弹力胶带（可依据患者状况合适调整尺寸）；“Y”型胶布固定2.从中间处剪开10cm长的张口；气管插管1.取两条14cm×3cm大小弹力胶带（可依据患者状况合适“H”型胶调整尺寸）；布固定2.从弹力胶带左右两端的中间地点，各裁剪6cm张口；

将去掉离