张宏玉自然分娩之产程管理与晚断脐0407石家庄概要1

自然分娩---

产程管理与晚断脐海南医学院张宏玉主要内容引入：助产专业现状与问题自然分娩产程管理---睡，忍痛，慢临盆,少干预多观察晚断脐----早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿新生儿窒息率中国?儿科学?教材：5%～10%2005年全国新生儿流行病调查：4.8%〔最高11%〕外国冰岛：1997～2001年0.94%英国：2005年0.09%李娟，王庆红，吴红,等.2005年中国城市产科新生儿出生状况调查.中国当代儿科杂志[J].2021,14(1):7-10孕产妇死亡率儿童健康、营养状况持续改善,婴儿、5岁以下儿童死亡率分别从2000年的32.2‰、39.7‰下降到13.1‰、16.4‰,孕产妇死亡率从2000年的53.0/10万下降到30.0/10万?中国妇女开展纲要(2011-2021年)?剖宫产-----中国最高助产士人力资源中国与国际比较助产士人力资源匮乏卫生部调查数字局部国家每1000人口助产士数量

国家助产士数量英国0.63法国0.26瑞典0.70日本0.19韩国0.19马来西亚0.34柬埔寨0.23蒙古国0.24菲律宾0.45越南0.09中国0.03中国助产专业现状我国目前助产士高等教育和专业培训仅限于中专、大专教育，没有助产专业本科、研究生课程；医学继续教育体系中也没有助产专业课程〔现在有了！〕临床没有助产专业系列职称：作的不考，考的没用助产临床没有表达专科：考试不考，检查不查〔我忙了一个晚上，接产了5个宝宝，护士长早晨查房，只看到床单上有血迹！〕没有质量标准：什么是好的正常产？自然分娩与产科分娩初产妇,24岁，39+2周下腹痛伴见红半天入院。孕前定期产检无殊入院时腹痛不规那么，给予相应辅助检查，当日晚腹痛渐频，但仍不规那么，一夜睡眠不佳。第二日查房宫口未开，给予一次NST检查，结果为无反响，于上午10点钟给予人工破膜，〔宫颈评分5分，宫口未开，容受50%，宫颈软，中位，—2〕。

羊水清。

顺产吗？11点给予杜冷丁。12:30宫口1.5cm,12:45自解小便困难，给予导尿一次。14:00宫口开大2cm，S-215:30宫口开大3cm送入产房。16:30宫口4cm，17:30宫口4cm，S0。宫缩强度缺乏。给予滴催产素加强宫缩，18:30宫口5cm。羊水清。19:15分宫口7cm，宫颈水肿，给予阿托品0.5宫颈注射。19:25宫口开全，S+2。19:35分左右胎心下降，100bpm，持续1分钟。给予氨茶碱0.25+NS20mlIV上台准备接产，19:44娩一女婴，2920g。阿普加评分5分，10分。机械，教条，没有思索的产程管理拘泥于时间:顺转剖指征胎儿窘迫:所有胎儿窘迫的新生儿评分良好(新生儿死亡:低孕周/畸形)主要内容引入：助产专业现状与问题自然分娩产程管理---睡，忍痛，慢临盆,少干预多观察晚断脐----早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿产程：正常产程：来源于对自然分娩的观察临产起点？〔apointoraperiodoftime)潜伏期-----------临产前期不容易区分活泼期定义不明：3，4，5？第二产程时间：1，2，3？问题一：临产---一个最多的误诊没有客观指标进行性的宫颈扩张：扩张到多少？？可以停止〔不是延长！〕Womenpresentingtothehospitalinlatentlaborundergoanincreasednumberofobstetricinterventions,althoughitremainsunclearifthisisduetoinherentlaborabnormalityorexcessintervention.〔39,40〕过早入院导致过多干预来自祖国医学的支持以“睡，忍痛，慢临盆〞六字为临产要言初觉腹痛，先须自家拿稳主意。要晓得此是人生必然之理，极容易之事，不必惊慌，但看痛一阵不了又痛，一连五七阵，渐痛渐紧，此是要生，方可与人说知，以便伺候。假设痛得慢，那么是试痛，只管安眠稳食，不可乱动。此处最要着意留心，乃是第一关头，不可忽略。假设认作正生,胡乱临盆,那么错到底矣。此时第一要忍痛为主。不问是试痛、是正产，忍住痛，照常吃饭睡觉，疼得极熟，自然易生。且试痛与正生，亦要疼久，看其紧慢，方辨得清?达生篇?，初刊于1715年，清。亟斋居士撰。潜伏期管理：睡，忍痛，多观察少干预Thediagnosis"prolongedlatentphase"isusuallybettersubstitutedby"falselabour",becauseactuallylabourhasnotyetstarted.Sometimesthedistinctionbetween"startoflabour"and"falselabour"canonlybemadeafterashortperiodofobservation.第一产程的潜伏期延长最好用“假临产〞来替代，因为产程可能还没有真正开始。假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。CareinNormalBirth:apracticalguideReportofaTechnicalWorkingGroupWHO/FRH/MSM/96.24实践案例分享1、临产了吗？潜伏期延长？2、教训：“足月〞早产！没有自然宫缩：可能还缺乏月！孕40周！羊水2.8，上午9点入院，11点剖，体重2.4KG，满布胎脂！下午2点新生儿开始呻吟！问题二：活泼期的起点3---5？英国常规latentfirststageoflabor_第一产程潜伏期1-4CMEstablished_4-10CM(active)产程：一个统计学的概念产程是一个统计学的概念，而不是一个机械的数据标准。目前临床上应用的权威性的正常产程的定义是Friedman在1950年代建立的，是根据对五百例“正常产妇的正常产程〞的回忆性总结得到的一个临床参数。活泼期的时间：进一步更大规模的临床观察却发现，正常产妇进入活泼期后的时间跨度比Friedman的定义时间要长一些，据一个对1329例初产妇正常产程时间观察，自宫口开大4㎝到开全的时间平均时间为5.5小时，平均扩张速度为1.1㎝/每小时。而在另一项观察研究中发现，正常产妇在宫口开大7㎝前经常会有超过2小时或更长时间宫口并不扩张〔传统定义上认为的停滞〕。而胎儿在第二产程的下降过程也比传统的定义需要更长的时间。也偶见尚无规律性宫缩的经产妇宫口开大，和曾有过一定时间的规律宫缩而后又消失的初产妇。这对于权威的产程时间性提出了质疑。对难产的诊断提出了更慎重的考虑活泼期起点:一个转折,不是一个固定点凌萝达教授建议根据宫颈扩张曲线与水平线构成的角度来判断，即两条线成14度角为潜伏期，而活泼期角度为60度，在两线相交处为活泼期开始。换句话说，宫颈活泼曲线急转直上出现在哪里，那里就是活泼期的起点。可见活泼期应当是一个回忆性的或者至少是时段性的概念，要观察一段时间后，或回忆分析时，从产程开始明显加速〔曲线转折点〕处判断，而不是一个机械的点。 凌萝达，顾美礼.重庆出版社。1994，第一版，WHO的新版产程图-----4cm开始画活泼期延长定义：英国国家指南：活泼期宫颈开大4㎝后，宫颈扩张速度在4小时内扩张小于2㎝，认为可能存在活泼期延长。强调指出，应结合宫缩、胎儿情况、胎儿下降与内旋转情况综合判断。〔NICEclinicalguideline55DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth〕美国国家助产效劳指南中，对活泼期延长的诊断是：活泼期每小时阴道检查1次评估宫口开大，如果连续2小时内宫颈扩张速度小于1CM，诊断为活泼期延长。(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ThePracticeBulletin,2003a[R];Frigoletto,1995[A];Lopez-Zeno,1992[A];Zhang,2002[C]).活泼期停滞吗？10CM9CM8CM7CM6CM5CM4CM3CM2CM1CM8(21.62)312466421问题三：secondstageoflaborPassive被动期〔潜伏期〕-------from10cm,topushing(spontineouspushing)Active主动期〔活泼期〕:frompushingtobabyborn〔宫口开全≠产妇就要用力〕

activesecondstageAdiagnosisofdelayintheactivesecondstageshouldbemadewhenithaslasted2hoursandwomenshouldbereferredtoahealthcareprofessionaltrainedtoundertakeanoperativevaginalbirthifbirthisnotimminent(recommendation1.7.2).慢临盆：Innulliparouswomen,ifafter1hourofactivesecondstageprogressisinadequate,delayissuspected.Followingvaginalexamination,amniotomyshouldbeofferedifthemembranesareintact.第二产程,主动期超过1小时,人工破膜。Womenwithconfirmeddelayinthesecondstageshouldbeassessedbyanobstetricianbutoxytocinshouldnotbestarted.慢临盆*更宽松的第二产程时间管理*非平卧位分娩*鼓励产妇自主的用力〔主动期用力〕*等待胎肩自然娩出---等待至少一次自然宫缩〔1-2分钟〕！〔深圳研究工程，期待！〕〔无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩子头已在此〞，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自然之理，假设到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出，或亦有之，宜稍用力一阵助之，那么脱然而下。盖此时瓜熟蒂落,气血两分,一时俱开,水到渠成,不假勉强。〕3小时自娩---产钳ProlongedthirdstageThethirdstageoflabourisdiagnosedasprolongedifnotcompletedwithin30minutesofthebirthofthebabywithactivemanagementand60minuteswithphysiologicalmanagement〔生理性第三产程，晚断脐〕(1.8.2).助产学：睡，忍痛，慢临盆#强调临产前期与临产的评估〔院前评估制度〕#活泼期：4CM起点，并结合实际母子情况综合判断，2CM/4H#第二产程：被动期〔1小时评估〕，主动期〔2小时延长〕主要内容引入：助产专业现状与问题自然分娩产程管理---睡，忍痛，慢临盆,少干预多观察晚断脐----早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿晚断脐早产儿足月儿剖宫产窒息儿抢救！二、晚断脐-脐循环的作用人类是唯一断脐的动物，其它动物不断的！我们一定！犯了严重的错误！Lotusbirth，直译“莲花分娩法〞这种分娩法的特点是不结扎脐带，让其在3-5天自行断离。据观察这样出生的孩子安静不哭闹，满足少痛苦，健康少患病。目前实施这种分娩法在美国、澳大利亚日趋增多。

人类一思考，上帝就发笑肺循环的建立----来自胎盘输血公理：自然设计一个完美的过程来保存生命，这一过程并不需要人为的加工改善。断脐不是新生儿开始呼吸的必须过程——自然动物的生存的法那么。肺部开始呼吸和循环系统的改变，完成自胎儿到新生儿状态的转换〔fetalneonataltransition〕早断脐对新生动物的生存构成威胁！早在1801

年，伟大的科学家达尔文〔1731-1802〕就提出，应等待新生儿呼吸建立并且脐带的搏动停止后再断脐。“anotherthingveryinjurioustothechild,isthetyingandcuttingofthenavel-stringtoosoon;whichshouldalwaysbeleftuntilthechildhasnotonlyrepeartedlybreathedbutuntilallpulsationinthecordceases.〞。早断脐害死动物1959年，动物学家Mahaffey和Rossdale报道，“新生动物抽搐综合症〞只发生在哪些由人类接产的马驹子中，而通常人类是早断脐的。哪些死亡的马驹解剖发现，肺部没有充气，很快沉到水里。认为早断脐导致了肺部没有充足的血液循环，而呼吸根本没有建立。脐循环---新生儿的一个平安伞Marquis的研究中，初生时测得脐动脉血气，和37秒后的再次测定血气水平比较，并无改变，而这中间新生儿呼吸了6次[17]。因为新生儿的肺泡内可能尚有肺液存在，一开始几次的呼吸很可能是“无效〞的，要经过几次呼吸后，肺血管扩张充盈，气体交换功能逐渐增强，血氧水平升高。脐循环的意义：6-7分的评分可能是一个生理过程而不是窒息更多信息：心钠素高血压糖尿病早断脐与晚断脐赵椿的博客循证依据〔一〕早产儿目前循证医学研究结果支持在健康新生儿晚断脐。对于早产儿晚断脐，认为减少早产儿需要进行输血和脑室内出血的发生率有更少的晚发性感染、更少应用呼吸机、更少肺部并发症〔二〕足月儿在足月新生儿，延迟断脐2-3分钟或更长并没有增加产妇产后出血的危险；新生儿三个月和六个月血红蛋白水平和叶酸水平均高于早断脐组。争议不休：过多的血〔overload)？人类一思考，上帝就发笑一项关于晚断脐与早断脐的研究报告新生儿出生后断脐时间不明确,通常是早断脐(10秒内)WHO要求60-90秒断脐文献资料中支持晚断脐(时间不定,自1分钟、3分钟、脐带搏动停止后、胎盘娩出后等〕方法试验组实行晚断脐，胎儿娩出后,常规清理呼吸道，放置胎儿于母亲两腿间，用预包在产包内的毛巾包被保暖。等待脐带搏动停止后断脐，记录断脐时间。如新生儿需要气管内插管吸痰，将吸引器拖至产床边操作，暂不断脐，等待脐带搏动停止后断脐。对照组早断脐，胎儿娩出后10s内断脐。观察指标产后出血量：新生儿血红蛋白(Hb)：新生儿胆红素：记录是否需要进行蓝光治疗。新生儿1分钟Apgar评分和5分钟Apgar评分。结果在足月儿,两组间新生儿出生时脐血血红蛋白水平及新生儿1分钟、5分钟Apgar评分均无统计学差异(P>0.05)；试验组产后出血量及出生后最高1次经皮测胆红素水平均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。足月儿和早产儿新生儿贫血和需要光疗者所占比例均无统计学差异(P>0.05〕脐带产后的搏动时间脐带搏动的最短时间为18秒，最长为540秒，均数为113.938±85.930秒。按不同的搏动时间分组结果足月儿；搏动时间2分钟及以上组比1分钟内组产后出血少，新生儿最高黄疸值低，差异有统计学意义。早产儿各组间上述指标，差异未显示有统计学意义循证依据：晚断脐与胎盘娩出产后出血国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，归于“主动的第三产程处理〞的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施。循证医学证据说明，对于一个没有合并出血的简单的分娩,不提倡采用加速胎盘娩出(早于传统的30～45min)的干预,没有证据证明这样可以减少PPH的风险(C级,质量良)。(三〕剖宫产晚断脐母亲侧卧30度不得高举新生儿过腹部〔虹吸现象〕*置于腹部一侧处理先吸痰清理呼吸道脐搏动停止或至少呼吸平稳后断脐张小茹，常乃秀.剖腹产术中胎儿先吸痰后断脐的意义[J].齐鲁护理杂志,1998,4(5):26.[6]史骁梁,陈雅飞,凌勇.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输的相关研究[J].现代妇产科进展,2006,15(9)：699-700.〔四〕窒息抢救中晚断脐的意义缺乏以支持与反对：哪应当早断还是晚断？--------------应当晚断脐，保存脐循环床边复苏！技术不是问题，早断脐---应先作动物研究，证明优劣！在抢救复苏时保存脐带循环，可能获得5分钟或更长时间的血液供给，一个预防脑瘫的有效途径！新生儿窒息复苏流程保存脐循环，床边开始急救-------------------评价婴儿需要复苏的指征保暖摆正体位，通畅气道擦干，刺激呼吸必要时给氧正压辅助通气气管插管胸外按压用药新生儿都需要有时需要很少需要脐绕颈时娩胎儿的方法--保存脐循环SooDowne,normalchildbirth.来自祖国医学的证据凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，假设以刀断脐带，那么母子皆多难保。?景岳全书?中国中医出版社，主编李志庸，1999年，第1版，儿初生，卷四十新生儿窒息率中国?儿科学?教材：5%～10%2005年全国新生儿流行病调查：4.8%〔最高11%〕外国冰岛：1997～2001年0.94%英国：2005年0.09%李娟，王庆红，吴红,等.2005年中国城市产科新生儿出生状况调查.中国当代儿科杂志[J].2021,14(1):7-10窒息皆人患---平卧，早断脐平卧分娩+指导下的用长力+加腹压+缩宫素=窒息平卧分娩+指导下的用长力+加腹压+缩宫素+早断脐=脑瘫自由体位分娩+自主用力+晚断脐=自然分娩正常产的质量标准〔建议-优质优价〕参考文献NICEclinicalguideline55–intrapartumcareCarroliGandJBelizan.2000.Episiotomyforvaginalbirth(CochraneReview),inTheCochraneLibrary.Issue2.UpdateSoftware:Oxford.EasonEetal.2000.Preventingperinealtraumaduringchildbirth:Asystematicreview.ObstetGynecol95:464–471.GuptaJK