住院医师病例讨论

病例摘要男性，51岁，藏族，药师。因“反复关节红肿热痛20余年，加重2日〞人院。20余年前，患者长途行走后于夜间突发右第一跖趾关节红肿热痛，疼痛剧烈，不能耐受触摸。当地诊断为“丹毒〞，予抗生素治疗3-4天后缓解。以后多于劳累后夜间发作上述病症，3-7天可自行缓解，5-6月发作1次，间歇期无不适。3年后逐渐累及左第一跖趾关节、左足跟、右膝、双肘而后腕关节，发作时多以单个关节肿痛为著，严重时每月发作1次。服消炎痛2-3天后疼痛可减轻。曾疑诊“类风湿关节炎〞，外院查类风湿因子阴性，血尿酸898umol/L。未予重视。近6年出现多个关节区结节，渐增大。2天前，突发左膝关节肿痛，为进一步诊治收入院。平素喜肉食，无烟酒嗜好。无脱发、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象等。生长于西藏，藏药师。家族史无特殊，当地类似患者多见。病例摘要查体：BP150/95mmHg，体重75kg，身高1.65米，跛行。耳廓未见结节，心肺及腹部检查无异常。左第3掌指关节、右第3近端指间关节、双第1跖趾关节膨大，可见多个质硬结节，皮肤无充血破溃，皮温正常。右肘伸直受限，左膝关节肿胀、压痛、活动受限。血常规正常，尿蛋白1.5g/L，红细胞150/Ul,24h尿蛋白0.73g。ALT77U/L，白蛋白32g/L，肌酐2.5mg/dl，尿素氮17.2mg/dl，尿酸7.2mg/dl。TC5.8，TG4..2.双手、足X线检查：关节间隙狭窄、关节面不规那么、骨质呈穿凿样缺损，病变边缘骨质增生硬化。B超示脂肪肝、双肾弥漫性病变，左肾囊肿。痛风临床病例讨论上海市住院医生标准化培训长海医院风湿免疫科蔡青教授尿酸盐晶体偏心性骨质凿蚀样缺损A.关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶C.有以下12条中的6条者1.＞1次发作的急性关节炎 7.单侧跗骨关节2.最大炎症在1天内 8.可疑痛风石3.单关节炎 9.血尿酸高4.关节发红 10.一个关节非对称性肿(x-r)5.跖趾MTPJ痛或肿 11.无破坏的皮质下囊肿6.包括第一跖趾单侧发作 12.关节炎发作时滑液培养阴性诊断标准〔1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊：2006年EULAR痛风诊断建议痛风诊治要点完整诊断原发性继发性急性/慢性关节炎痛风性关节炎/痛风并发症？控制急性发作尽早使用抗炎镇痛药物治疗---NSAIDs---秋水仙碱---激素---镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停〞

降尿酸治疗:促进晶体溶解和防止晶体形成

将血尿酸水平控制在357µmol/L(6mg/dl)以下，已有大量痛风石的患者，目标控制值可降至2～4mg/dl。降尿酸药物的使用原那么：急性痛风性关节炎发作时不能应用药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量降尿酸治疗增加新药和新途径抑制尿酸合成促进尿酸排泄过去途径尿酸分解：尿酸酶(聚乙二醇尿酸酶)增加途径

非布索坦(Febuxostat)增加药物(2021-2FDA批准上市)(FDA还未批准上市)NatureReviewsRheumatology,2021,6:30-38.2007年EULAR关于痛风治疗共识最正确疗法为药物和非药物治疗的联合患者教育和改变生活方式〔如饮食、酒精的摄入〕重视并存病和发病相关的危险因素〔如高脂血症、高血压、高血糖症〕一线药物为秋水仙碱和/或NSAIDs口服；NSAIDs是易于接受的选择秋水仙碱可致不良反响，可使用小剂量〔0.5mg，每日3次〕关节穿刺和注射长效类固醇的疗法对痛风急性发作平安而有效对复发、关节病、痛风石或有影像学改变的患者使用降尿酸药物降尿酸治疗的目标为控制血尿酸水平在其饱和点以下〔≤360μmol/L〕别嘌呤醇起始剂量宜低〔如100mg/d〕，可每2-4周增加100mg苯溴马隆可用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者有些药物可预防痛风急性发作，如秋水仙碱〔0.5-1mg/d〕和/或NSAIDs痛风发作时尽可能终止利尿剂的使用；对于高血压和高脂血症患者来说，应分别考虑应用氯沙坦和非诺贝特急性痛风性关节炎

GoutIsLikeMatches

Goutiscausedbyuricacid.Everyonehasuricacidintheirbloodbutsomepeoplehavetoomuchofit,andsomeofthosepeoplegetgout.Inthosewhogetgout,theuricacidaccumulatesaroundthejointsandactslikematches.Whenyougetagoutattack,oneofthematchesstrikesandcatchesthejointonfire.Whenthathappens,youshouldtakeyourindomethacin(ornonsteroidalanti-inflammatorydrugofchoice).Itisimportanttotakeitrightaway.Ifnot,morematcheswillcatchfireandtheattackwillworsen.Takingindomethacindoesnotcurethegoutbecauseitonlyputsoutthefire.Thematchesarestillthereandcanlightagain.Aurate-loweringdrugwillremovethematches.Iftherearenomatches,youcannotgetgout.Butuntiltheurate-loweringdrughastimetowork,youcanstillgetgout.Thereforeyoushouldtakecolchicine,onepilltwiceaday.Colchicineisverygoodatpreventinggoutattacks.Youcanthinkofcolchicineassomethingthatmakesthematchesdampandhardertostrike.GoutIsLikeMatches

尿酸重吸收尿酸分泌

促尿酸排泄药次黄嘌呤

嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黄嘌呤

尿酸

黄嘌呤氧化酶

黄嘌呤氧化酶

尿酸氧化酶

近曲小管

包曼氏囊

远曲小管

集合管