加强医疗安全防范医疗风险

加强医疗安全

防范医疗风险中国医师协会维权委员会委员中国医院协会自律维权委员会委员北京华卫律师事务所副主任

邓利强1一、关于医改北大宿迁医改调研报告：医改其实是被逼出来的(一)“看病贵”并没有解决1、医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重。2、医生诱导病人多做检查和手术。3、医院的“红包”和“回扣”现象以其他方式表现出来。2

(二)区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破(三)对乡村医疗的打击始料不及：基层医疗削弱1.乡医进城，村医进乡，削弱了农村基层医疗队伍力量。2.乡镇、村卫生院(室)医疗水平下降。3

(四)医院对医生培养积极性不高，高水平医疗队伍发展持续性不足(五)政府不再办医，但政府对医疗的监管不力，并面临新问题4宿迁医改清华版评价报告：

改革至少可以打70分

2006年9月25日，清华大学公共管理学院博士后魏凤春，考察的结果，虽有“改革目标尚未彻底完成，部分环节尚待加强”的美中不足，但总体上是令人满意的。一言以蔽之，乃“帕累托改进，阶段性成果比较显著”。所谓帕累托改进，是一个经济学命题，意即：在不损害别人利益的前提下，所做的一些改进能够增加个人利益和社会整体利益。相比于“北大版报告”，魏凤春说：“我们和他们不同，他们的报告从方向上否定了宿迁医改，而我们则从方向上给予了褒奖。我们认为宿迁医疗改革至少可以打70分，因为它的方向是对的。”5

1、“竞争降低了常规医疗服务的价格”，只是“技术推广与服务水平的提高促进了医疗新项目的使用，反过来引致新增医疗服务价格的上升”。2、“清华版报告”也认为，医院存在短期行为，医院的盈利模式与治理结构存在严重缺陷，但他们声称，“医院在竞争中得到了成长”，并解释说，医院的短期行为，是政策与资金的约束导致的。3、“清华版报告”则表扬宿迁市府的“全面规划”，并将之与政府创新、技术保障，归纳为可资外地学习的“至关重要”的“三点经验”。6二、Firstdonoharm

“Firstdonoharm”是希波克拉底时代就已流传的一个医学原则，它揭示了一个最浅显的从医规则：医生的职责是救治病人！医生不能给病人造成伤害！

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1、深圳妇幼保健院戊二醛感染案1998年4月至8月，在深圳市妇儿医院里发生一起严重的手术后创口感染事件。从4月22日发现首例手术创口感染病例至8月20日止，共发生感染病人166例，其中妇产科133例，儿外科28例。8

感染者一般于手术后3至58天内发生切口红肿、硬结、流脓等感染症状，并具有经治疗后长期不愈的特征。由于原因不明，开始并未引起医院的重视，直至5月27日才停止手术。后经权威部门检测鉴定，结论为罕见龟分支杆菌感染（也称非结核杆菌），同时发现这种感染与手术消毒液戊二醛配置错误有关。9

通常由厂家提供的戊二醛消毒原液的浓度一般为25％的剂型，须稀释成1%～2%的浓度后才能使用。然而，近年来不知何故，由厂家提供的戊二醛消毒原液的剂型浓度却变为1％。而手术室护士却将由厂家提供的浓度仅为1％的戊二醛仍按过去的做法稀释了20倍，这样就达不到消毒的目的。10此次医医院内内暴发发手术术后龟龟分支支杆菌菌感染染属国国内首首次，，在世世界上上也属属首次次，治治疗的的难度度是不不言而而喻的的。由由此引引起了了国内内外的的广泛泛关注注。时时间发发生后后，卫卫生部部组织织国内内外专专家，，对患患者实实施了了抗菌菌、手手术切切除病病灶、、中西西医结结合的的治疗疗方案案，至至1998年底，，大部部分患患者创创口愈愈合出出院。。1998年10月至1999年3月，患患者伤伤口愈愈合，，相继继出院院。这这期间间有十十名患患者与与医院院签订订了调调解协协议，，获赔赔数额额在1万～7万元（（不含含已由由医院院垫付付的医医疗费费、伙伙食费费及营营养补补助费费）。。11同时医医院还还承诺诺如采采取诉诉讼途途径的的同等等条件件病员员经法法院生生效判判决的的精神神损害害赔偿偿比协协议赔赔偿额额高时时，则则医院院补足足差额额，如如果判判决赔赔偿比比协议议低时时，患患者不不用退退还差差额。。从从1999年3月起，到2000年1月止，已有有46名患者起诉诉要求医院院赔偿。这这46名患者的索索赔总标的的为2681万余元。122、案例患者女70岁因““胸闷、气气短十天””为主诉到到医院求医医，患者六六年前曾患患间质性肺肺炎，间断断喘憋活动动受限，十十天前出现现胸闷、气气短，经门门诊治疗效效不来来诊。。既往有青青霉素过敏敏，入院查查体（略）），入院诊诊断：肺炎炎、肺间质质纤维化，，给抗炎平平喘止咳化化痰治疗，，治疗五天天症状好转转要求出院院。出院带带药：希刻刻劳等，回回家服药五五分钟后患患者全身出出冷汗，全全身出现红红斑、瘙痒痒急来诊，，查神清、、颜面、躯躯干、四肢肢可见片状状红斑、压压之褪色、、血压为0……经抢救患者者回复正常常。133、患者男70岁以间间断头痛1周加重伴意意识不清1小时为主诉诉于2006年5月10日21时到某院求求医，查体体：平卧神神志不清清、躁动、、血压220/110mmHg。双瞳孔等等大等圆约约3mm，对光反射射存在，颈颈抵抗、巴巴氏征（＋＋），急性性CT检查考虑脑脑出血，急急收住院。。当病人被抬抬至电梯里里，电梯刚刚运行后，，突然停止止运行……（该案患方方索赔三十十余万元））144、辽阳大火火案15三、影响病病人安全的的因素1、疾病本身身2、医护人员员的责任心心3、医学发展展水平4、药物5、器械及其其他辅助设设施6、法律法规规16四、医患权权利义务（一）、患患方的权利利1、要求医疗疗机构提供供诊疗的权权利恰当、谨慎慎和当今医医学科发展展相适应17《医师法》第二十四条条对急危患患者,医师应当采采取紧急措措施进行诊诊治;不得拒绝急急救处置。。《民法典专家家建议稿》第三百一十十一条：当当权利人因因发生事故故或疾病有有生命危险险时，发现现有义务实实施救助，，或将其送送往医疗机机构；无论论致富报酬酬与否，国国家、集体体或私人医医疗机构必必须试用现现有的医疗疗手段尽力力救治，不不得拒绝救救治。182、知情权医师应当如实实向患者或者者其家属介绍绍病情，但应应当注意避免免对患者产生生不利后果。。医师进行实验验性临床医疗疗，应当经医医院批准并征征得患者本人人或其家属同同意。193、知情同意权权《医疗机构管理理条例》第三十三条规规定：医疗机机构施行手术术、特殊检查查或者特殊治治疗时，必须须征得患者同同意，并应当当取得其家属属或者关系人人同意并签字字；无法取得得患者意见时时，应当取得得家属或者关关系人同意并并签字；无法法取得患者意意见又无家属属或者关系人人在场，或者者遇到其他特特殊情况时，，经治医师应应当提出医疗疗处置方案，，在取得医疗疗机构负责人人或者被授权权负责人员的的批准后实施施。20《民法典草案建建议稿》第三百二十条条：未经本人人或法定代理理人、近亲属属的同意，不不得对权利人人身体实施医医疗检查或治治疗行为，但但基于公共利利益的体格检检查或接种疫疫苗等行为除除外。需要对患者实实施新的治疗疗方法，实施施麻醉、外科科手术、切除除或移植时，，必须得到本本人同意；若若本人不具有有完全行为能能力或处于昏昏迷状态，则则必须征得其其法定代理人人或近亲属的的同意；在病病人有生命危危险、来不及及等待其父母母、监护人或或近亲属表示示意见的情形形，则医疗机机构有权作出出决定。21案例患者谭某，50岁2006年1月29日以“活动性性心悸、气促促三年，加重重一年”为主主诉入院三年年前患者出现现活动后心悸悸气促，休息息后缓解，后后逐渐加重，，半年前活动动后心悸气促促明显加重，，来诊。入院院辅助检查，，超声诊断：：主动脉根部部径32.8mm，肺动脉根部部径19.1mm，左室舒张径径51.9mm，左室收末径径37.1mm，EF值3.6%，主动脉瓣瓣瓣膜异常，中中度关闭不全全，二尖瓣异异常，中度关关闭不全，三三尖瓣异常，，轻度关闭不不全。222006年2月20日术前谈话时时患者本人明明确注明：同同意手术，要要求换最好的的进口生物瓣瓣。2006年2月22日在全麻体外外循环下行““主动脉瓣替替换术＋二尖尖瓣成形术＋＋射频消融术术”手术经过过顺利，患者者没有任何不不适，一个月月后出院。出院结算时患患方发现使用用的是人工机机械瓣，遂起起纠纷。234、隐私权《民法典草案建建议稿》三百六十二条条：自然人享享有隐私权。。未经本人同意意，任何个人人和组织不得得非法侵害自自然人与社会会公共领域无无关的私人生生活。但法律律另有规定的的除外。公众人物、新新闻事件等具具有公共利益益或政党的公公众兴趣的领领域，视为自自然人私生活活领域的例外外。24第三百七十三三条：自然人人的生命信息息和遗传基因因密码受法律律保护，未经经本人同意，，禁止任何人人以非法手段段获取、公开开自然人的生生命信息和遗遗传基因密码码。第三百七十四四条：个人的的身体的隐私私受法律保护护。第三百七十九九条：律师、、医生等人员员因职业关系系获悉他人隐隐私的，负有有保密义务，，不得非法利利用和公开他他人的隐私。。255、其他权利26（二）、患者者的义务1、配合治疗2、如实陈述病病史3、支付医疗费费4、强制医疗27（三）、医方方的权利义务务1、医方的权利利⑴诊疗权《医师法》的规定⑵要求病人及及家属配合治治疗的权利⑶一定程度的的治疗决定权权⑷一定情况下下的行为控制制权和否定病病人拒绝治疗疗的权利⑸收费权282、医方的义务务⑴提供恰当的的治疗⑵告知义务A、收费的知情情B、病情的知情情⑶转医义务29五、举证责任任与举证责任任倒置我国《民事诉讼法》规定“谁主张张，谁举证””，即原告方方要让法院支支持自己的诉诉讼主张，必必须拿出相应应的证据。““举证责任倒倒置”是一项项特别的法律律制度，是在在一些特定情情形下，提出出主张的当事事人因为客观观原因难以提提供证据证明明自己的主张张，此时由对对方当事人提提供证据则更更为恰当。30我国《民事诉讼法》规定“谁主张张，谁举证””，即原告方方要让法院支支持自己的诉诉讼主张，必必须拿出相应应的证据。““举证责任倒倒置”是一项项特别的法律律制度，是在在一些特定情情形下，提出出主张的当事事人因为客观观原因难以提提供证据证明明自己的主张张，“举证责责任倒置”是是从司法公正正的原则考虑虑，改由被告告方承担举证证责任，实行行举证责任倒倒置的法律制制度，如果原原告（患者））主张权利，，只要证明受受害事实的存存在和侵害主主体即可。至至于医疗机构构有无过错，，由医疗机构构予以证明，，如果医疗机机构不能依法法证明其无过过错，即应承承担法律责任任。31“举证责任倒倒置”是从司司法公正的原原则考虑，改改由被告方承承担举证责任任，实行举证证责任倒置的的法律制度，，如果原告（（患者）主张张权利，只要要证明受害事事实的存在和和侵害主体即即可。至于医医疗机构有无无过错，由医医疗机构予以以证明，如果果医疗机构不不能依法证明明其无过错，，即应承担法法律责任。32最高人民法院院在《关于民事诉讼讼证据的若干干规定》第四条第8款规定：因医医疗行为引起起的侵权诉讼讼，由医疗机机构就医疗行行为与损害结结果之间不存存在因果关系系及不存在医医疗过错承担担举证责任。。33六、病历问题题（一）、病历历的定义根据《病历书写基本本规范(试行)》的定义：病历历是指医务人人员在医疗活活动过程中形形成的文字、、符号、图表表、影像、切切片等资料的的总和，包括括门(急)诊病历和住院院历。34从这一定义我我们可以看出出该规范所称称的病历是广广义的病历，，它不仅包括括我们通常所所说的病历，，还包括病人人的影像学资资料和病理切切片，这些综综合资料客观观地反映了病病人来院时的的病情、病情情的发展、转转归等情况，，所以，病历历是医疗活动动中的一个重重要组成部分分。35（二）、病历历的属性1、病历是医疗疗信息的载体体《规范》规定：病历书书写是医务人人员通过问诊诊、查体、辅辅助检查、诊诊断、治疗、、护理等医疗疗活动获得有有关资料；病病历客观地再再现了病人的的病情发展和和医生的诊疗疗过程，它是是病人医疗过过程的客观再再现。362、病历是知识识产权的载体体1）、病历本身身不是知识产产权

知识产产权的定义：：知识产权指指排他性支配配受保护智慧慧产品、商事事标证以及商商誉等并享受受其利益的一一组权利。37我们说病历是是医疗活动的的客观记录，，但在记录过过程中有医生生的归纳、分分析和整理的的过程，这一一过程虽然有有医生的心血血和智力的凝凝集，但它不不是医生的创创作性作品是是病情的再现现。从另一个角度度讲，医生在在诊疗过程中中的发现往往往只是科学发发现的一个重重要环节，但但不是科学发发现的全部，，因此从这两两个意义上讲讲病历本身不不是知识产权权。382）、病历可以以随时转化为为知识产权我们刚才谈到到病历在形成成过程中有医医生的思考和和归纳，同时时病人的疾病病诊疗过程若若有更大发现现的话病历在在其中承载了了很重要的功功能。因此医医生可以对某某一病历中所所负载的信息息进行归纳、、整理，可以以对疾病中涉涉及的重大科科学问题进行行进一步的研研究，因此病病历中的信息息可以随时转转化为法定义义上的知识产产权，因此我我们说病历是是知识产权的的载体。393、病历是重要要的诉讼证据据法律是讲证据据的，医疗侵侵权的举证责责任交给医方方以后医疗机机构有义务出出具证据来证证明自己没有有侵权。由于于医疗行为已已经发生，此此时只有病历历才能反映出出病人的病情情及大夫的诊诊疗，除此之之外其它证据据都不能像病病历一样能全全面系统反映映诊疗情况，，因此我们的的病历是重要要的诉讼证据据。40需要指指出的的是，，虽然然病历历可以以反映映医方方的诊诊治处处理，，但由由于法法院不不具有有医学学专业业知识识，因因此医医方的的病历历不具具有医医方免免责的的完全全效力力和功功能，，在提提交了了病历历后，，医疗疗机构构还应应及时时申请请鉴定定。41（三））、病病历的的所有有权根据《医疗机机构病病历管管理规规定》第四条条规定定：在在医疗疗机构构建有有门(急)诊病历历档案案的，，其门门(急)诊病历历由医医疗机机构负负责保保管；；没有有在医医疗机机构建建立门门(急)诊病历历档案案的，，其门门(急)诊病历历由患患者负负责保保管。。42住院病病历由由医疗疗机构构负责责保管管。《医疗事事故处处理条条例》规定了了患方方可以以复印印病历历中的的客观观部分分。从上述述规定定我们们不难难看出出，病病历的的所有有权不不是患患方而而是医医院。。43对于上上述规规定社社会上上一些些人员员提出出了异异议称称：我我到医医院看看病花花了钱钱，花花钱得得到的的检查查结果果为什什么不不属于于我。。对于于这一一问题题的回回答，，我们们在刚刚才讲讲得很很清楚楚，患患方所所支付付的费费用是是医疗疗过程程的对对价而而不是是其他他。即即使在在国外外病历历管理理比较较宽松松的英英、美美等西西方国国家，，病人人的病病历也也只是是向病病人公公开而而不允允许病病人占占有。。44我们知知道拥拥有所所有权权的表表现是是占有有、使使用、、收益益、处处分四四项权权能，，从我我国的的法律律规定定看病病人不不能实实现上上述功功能，，因此此病历历的所所有权权不属属于病病人，，但由由于病病人在在医疗疗服务务合同同中享享有知知情权权，《条例》规定了了病人人可以以复印印病历历中的的客观观部分分。45（四））、在在医疗疗诉讼讼中常常遇到到的病病历问问题1、记录录不全全医疗工工作做做了但但未记记录2、未履履行相相应手手续463、记录录与事事实不不符进修实实习人人员记记录的的病案案本院院大夫夫要审审查。。4、粗心心了草草名字写写错、、左右右颠倒倒5、涂改改6、丢失失47七、鉴鉴定问问题1、鉴定定人的的地位位鉴定人人进行行鉴定定的过过程是是从““证据据资料料”到到“专专家证证言””或者者“鉴鉴定结结论””，再再到““事实实”的的过程程。48在诉讼讼中，，鉴定定人由由法官官选任任，其其任务务是帮帮助法法官了了解、、理解解与案案件有有关的的专业业性问问题，，对涉涉及专专业问问题的的一些些证据据资料料进行行分析析并转转化为为鉴定定结论论，从从而帮帮助法法官发发现事事实、、认定定事实实。鉴鉴定人人对法法庭所所负担担任务务的同同时，，以诚诚信、、严谨谨的态态度从从事鉴鉴定工工作，，形成成科学学客观观的鉴鉴定结结论也也是鉴鉴定人人对当当事人人所负负有的的不可可推卸卸的责责任。。492、最恰恰当的的鉴定定人的的理想想化设设想50八、医医疗事事故罪罪1、医疗疗事故故罪概概念医疗事事故罪罪，是是指医医务人人员由由于严严重不不负责责任，，造成成就诊诊人死死亡或或者严严重损损害就就诊人人身体体健康康的行行为。。512、医疗疗事故故罪的的法律律规定定（1）我国国新修修订的的《中华人人民共共和国国刑法法》第335条规定定医医务务人员员由于于严重重不负负责任任，造造成就就诊人人死亡亡或者者严重重损害害就诊诊人身身健康康的，，处三三年以以下有有期徒徒刑或或者拘拘役。。52（2）《医疗事事故处处理条条例》第五十十五条条规定定医疗机机构发发生医医疗事事故的的，由由卫生生行政政部门门根据据医疗疗事故故等级级和情情节，，给予予警告告；情情节严严重的的，责责令限限期停停业整整顿直直至由由原发发证部部门吊吊销执执业许许可证证，对对负有有责任任的医医务人人员依依照刑刑法关关于医医疗事事故罪罪的规规定，，依法法追究究刑事事责任任；尚尚不够够刑事事处罚罚的，，依法法给予予行政政处分分或者者纪律律处分分。对发生生医疗疗事故故的有有关医医务人人员，，除依依照前前款处处罚外外，卫卫生行行政部部门并并可以以责令令暂停停６个个月以以上１１年以以下执执业活活动；；情节节严重重的，，吊销销其执执业证证书。。53九、处处理医医疗纠纠纷中中的其其他应应当注注意的的问题题1、时效效2、调解解3、正确确理解解举证证责任任4、医生生不服服鉴定定可否否提起起再鉴鉴定申申请5、医生生本人人负担担赔偿偿问题题54十、防防范1、加强强医德德医风风2、加强强人员员资质质管理理3、病历历书写写非常常重要要55人民法法院审审理诉诉讼案案件的的原则则是““以事事实为为依据据，以以法律律为准准绳””。什什么是是“事事实””？应应该是是当时时发生生的真真实的的客观观过程程。然然而，，当一一个医医疗纠纠纷诉诉讼案案发生生的时时候，，这些些事实实已经经结束束了，，要重重现当当时的的客观观现象象这是是不可可能的的。56法院审理案案件的时候候只能根据据“法律事事实”。什什么是法律律事实，简简单地说，，就是有证证据所能证证明的事实实。医疗纠纠纷诉讼中中的主要证证据无非是是鉴定结论论，以及做做出鉴定结结论所依据据的病案、、各种医学学文书、病病人和家属属签署的各各种手术和和特殊检查查特殊治疗疗的知情同同意书、检检查报告单单，以及各各种诊疗护护理工作记记录。57而一些医疗