髂静脉受压综合征的病因学及影像学成果综述,医学工程论文

髂静脉受压综合征的病因学及影像学成果综述,医学工程论文摘要：髂静脉受压综合征是常见的临床综合征之一,诊断标准尚未统一。当前影像学检查在髂静脉综合征的诊断中具有重要价值,主要包括彩色多普勒超声、CT、MRI和血管造影等。本文针对髂静脉受压综合征的病因学及影像学研究进展进行综述。本文关键词语：髂静脉受压综合征;磁共振成像;体层摄影术,X线计算机;血管造影术;Abstract：Iliacveincompressionsyndromeisoneofthemostcommonclinicalsyndromes,whichstilllacksaconsensusguideline.Atpresent,imagingexaminationsplayanimportantroleindiagnosisofiliacveincompressionsyndrome,includingultrasonography,CT,MRandangiography.Theprogressesinetiologyandimagingofiliacveincompressionsyndromewerereviewedinthisarticle.Keyword：May-Thurnersyndrome;magneticresonanceimaging;tomography,X-raycomputed;angiography;髂静脉受压综合征(iliacveincompressionsyndrome,IVCS)也称May-Thurner综合征。1957年,May和Thurner观察430具尸体,发现22%的尸体右髂动脉和L5共同挤压左髂静脉,并以为由于长期机械性压迫及髂动脉搏动的刺激,最终导致左髂静脉管腔狭窄。随着腔内参与技术的发展,IVCS的腔内治疗已成为当前的研究热门,而血管内支架植入技术则是治疗此类疾病的关键[1]。准确诊断IVCS、评估髂静脉狭窄程度具有重要意义。血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)、CTA及MRA等可从不同角度描绘叙述左髂静脉狭窄程度,评估病情严重情况。本文就IVCS的病因学及影像学研究进展进行综述。1病因及发病机制IVCS是由于左髂静脉与右髂动脉、腰骶椎的特殊解剖关系,导致下肢静脉回流障碍等一系列综合征。正常人的左髂静脉沿盆腔侧壁上行,向前横行跨过腰骶椎前缘,以接近直角汇入下腔静脉,而右髂总动脉亦在腰椎前方向骨盆右侧下行,故左髂静脉受右髂动脉和第五腰椎的前压后推作用。长期动脉搏动和腰骶椎挤压刺激可导致部分患者静脉内膜损伤,包括弹性蛋白、胶原蛋白减少及内膜纤维化,进而造成腔内粘连、内膜增生以及棘状物,甚至动静脉间发生粘连等病理改变,最终影响下肢静脉回流,导致慢性静脉功能不全(chronicvenousinsufficiency,CVI)及下肢深静脉血栓构成(deepvenousthrombosis,DVT)等疾病。Baron等[2]发现20%正常人存在左髂静脉受压,Liu等[3]发现IVCS的发病率约为14.8%。Wolpert等[4]对24例孤立性左下肢水肿患者行MRA,发现华而不实9例伴IVCS。Kibbe等[5]观察55名无明显静脉疾病的志愿者,发现36名髂静脉受压程度超过25%,13名髂静脉受压程度超过50%。而Wu等[6]观察500名不伴明显静脉疾病的志愿者,发现华而不实37.8%髂静脉受压程度超过25%,8.8%髂静脉受压程度超过50%。固然IVCS发病率较高,且女性发病率高于男性,但多数无相关临床异常感觉和状态[7]。临床异常感觉和状态和病史特点对诊断IVCS非常重要。除此之外,左髂动脉压迫下腔静脉(尤其当髂动脉分叉点处于较高的位置时)、肿大的淋逢迎、肿瘤及膨大的膀胱等因素均可导致髂静脉受压[8]。魏尔绍描绘叙述DVT的3个因素为内膜损伤、血流缓慢及血液的高凝状态。IVCS可导致内膜损伤,而其腔内粘连狭窄病理改变又会致下肢血流缓慢,故IVCS为DVT的危险因素[9]。左髂静脉受压程度超过50%、尤其血液处于高凝状态时(如制动、怀孕及恶性肿瘤等),发生DVT等下肢静脉疾病的可能性大幅增加[7]。尽早明确诊断IVCS,及时采取适当治疗措施,有利于减轻患者痛苦和节约诊疗费用。2影像学诊断2.1超声检查彩色多普勒超声可见IVCS患者左髂静脉受压处血流变细、流速减缓,呈杂色血流信号或无血流信号,同时远端髂内、髂外静脉以及股静脉不同程度扩张、管壁光滑或回声均匀度改变。超声还能观察血管周围情况,但髂血管解剖位置较深,易受盆腔气体、腹部脂肪以及静脉内隔膜构造干扰而影响观察结果。为减少盆腔脏器对观察结果的影响,有学者[10]提出对女性患者可采取经阴道超声观察髂静脉血流,但在临床实践中发现经阴道超声并不能很好地对髂静脉进行成像。总之,初诊超声检查疑诊IVCS时,建议同时行CTA或MRA,以愈加准确了解盆腔解剖构造及血流情况[11]。IVUS可在腔内评估左髂静脉受压情况,直接观察静脉壁的棘状物、粘连情况及静脉内网眼状改变[12]。与CT和静脉造影相比,IVUS可更简单、准确地显示腔内粘连情况和严重程度。但IVUS为有创检查,操作复杂,常用于观察疑难病例或同期接受腔内治疗者。有研究者[13,14]应用IVUS观察左髂静脉受压患者,未见腔内粘连及棘状物,原因可能是用于探查血管的换能器分辨率较低,较难显示管腔内病变。2.2CTA与IVUS相比,CTA为微创检查方式方法,对静脉成像更清楚明晰,检查时间更短,可方便、有效地为制定治疗方案及术后复查提供信息,当前已广泛用于检查IVCS及其并发症。IVCS的CTA表现为左髂总静脉前后径受压变窄,横径相应增宽,同时盆腔内可见大量侧支循环构成;继发血栓时,管腔内可见充盈缺损。CTA不仅可精到准确测量左髂静脉受压处的前后径,还可观察髂静脉与周围组织的关系以及相关并发症(如下肢肿胀、静脉阻塞及血管周围炎症等)[15,16]。当前,MSCT三维重建技术及薄层扫描成像立体感更强、成像时间更短,能更直观地显示病变特点,且在保证图像质量的前提下比照剂用量更少、辐射剂量更低,尤其适用于比照剂过敏及肾功能不全患者。检查时需注意下面各点:(1)图像采集时间应在静脉期稍晚阶段,可使伪影最小,进而获得更清楚明晰的静脉图像;(2)图像采集和重建经过中,采用不同层厚扫描将影响MPR和三维重建效果,薄层扫描可使空间分辨率最大化;(3)发现髂股静脉血栓时,应重点考虑髂静脉受压可能,可借助二维断层扫描更好地显示血管解剖构造或棘状物[17]。CTA的缺乏:固然当前非离子型比照剂引起的不良反响明显减少,但CTA仍应慎用于肾功能不全患者和孕妇;除此之外,CTA不能很好地显示髂静脉内粘连构造,且难以判定深静脉瓣膜的功能情况[17]。2.3MRAMRA为微创性检查,无需使用肾毒性比照剂,无辐射风险,且单次信号采集可获得血管腔的全部投射图像。MRA能有效评估左髂静脉受压处的血流动力学变化,可直接量化反映狭窄处的流速及髂内静脉和侧支的逆流情况,还可通过量化血栓的状态区别其他增生组织,也较易测量狭窄两端的压力梯度。但与超声及CTA相比,MRA检查费用昂贵、耗时长;虽可有效克制比照剂分布不均的情况,但易受周围环境尤其是金属的影响,患者伴有血栓、炎症或有支架植入时,测量误差明显增大[9,17,18]。McDermott等[19]发现MRA对同一患者的测量结果存在差异,以为患者的水化状态可能影响MRA测量结果,尤其髂静脉受压程度较大时,MRA常夸张其受压程度。由于新鲜血栓构成时的高铁血红蛋白具有较强的顺磁性,可致T1缩短,故MR直接血栓成像技术(MRdirectthrombusimaging,MRDTI)可用于诊断急性期髂静脉血栓[20,21]。有研究[20]发现MRDTI诊断DVT的敏感度为97%~100%,特异度为100%,且观察者间一致性良好(Kendall系数0.89~0.98)。2.4血管造影当前静脉造影被以为是诊断静脉疾病的金标准,其优点是可全面显示下肢深静脉图像,判定瓣膜功能,评估血流动力学情况。左髂静脉受压的静脉造影表现如下:(1)受压静脉处扭曲、增宽,呈喇叭口样改变;(2)受压静脉内见不同程度的点状或多处充盈缺损;(3)受压髂静脉完全闭塞;(4)腰升静脉或盆腔大量侧支循环显影;(5)比照剂排空延迟或潴留。经股静脉插管造影能提供准确、客观的高质量图像,并可定量测定髂静脉狭窄处的压力,而且较经足背静脉造影更好地显示髂静脉受压情况。通常以为髂静脉狭窄处压力梯度超过2mmHg提示存在血流动力学明显改变,但多数患者处于仰卧位时压力梯度无明显变化,故多项研究[22,23]以为髂静脉狭窄处压力梯度小于4mmHg缺乏以诊断IVCS。但血管造影属有创检查,且肾功能不全患者有发生比照剂肾病的风险,需慎重选用[24]。综上所述,IVCS在下肢静脉疾病发生发展中具有重要作用,其怎样准确评估髂静脉备受重视。当前各种影像学检查技术各有利弊,CTA、MRA不仅可显示髂静脉受压程度,同时还能观察周围组织情况,明确髂静脉受压原因,必要时可采取最大密度投影、容积再现及多平面重建等技术。对于需接受治疗的患者,术中可采用血管造影检查,可以配合腔内超声检查,不仅能获得更清楚明晰的图像,还能准确评估病变狭窄程度,指导支架释放。对于肾功能不良、比照剂过敏、孕妇及儿童等患者,可采用无辐射的超声或MRA检查,以避免比照剂或辐射造成的不良后果。以下为参考文献:[1]OderichGS,TreimanGS,SchneiderP,etal.Stentplacementfortreatmentofcentralandperipheralvenousobstruction:Alongtermmulti-institutionalexperience.JVascSurg,2000,32(4):760-769.[2]BaronHC,ShamsJ,WayneM.Iliacveincompressionsyndrome:Anewmethodoftreatment.AmSurg,2000,66(7):653-655.[3]LiuZ,GaoN,ShenL,etal.Endovasculartreatmentforsymptomaticiliacveincompressionsyndrome:Aprospectiveconsecutiveseriesof48patients.AnnVascSurg,2020,28(3):695-704.[4]WolpertLM,RahmaniO,SteinB,etal.MagneticresonancevenographyinthediagnosisandmanagementofMay-Thurnersyndrome.VascEndovascularSurg,2002,36(1):51-57.[5]KibbeMR,UjikiM,GoodwinAL,etal.Iliacveincompressioninanasymptomaticpatientpopulation.JVascSurg,2004,39(5):937-943.[6]WuMK,LuoXY,ZhangFX.Incidenceandriskfactorsofdeepvenousthrombosisinasymptomaticiliacveincompression:Aprospectivecohortstudy.ChinMedJ(Engl),2021,129(18):2149-2152.[7]Lugo-FagundoC,NanceJW,JohnsonPT,etal.May-Thurnersyndrome:MDCTfindingsandclinicalcorrelates.AbdomRadiol(NY),2021,41(10):2026-2030.[8]LinCH,ChenCJ,KuanYC,etal.Compressiononiliacveinfromdistendedurinarybladder.JFormosMedAssoc,2020,113(9):664-665.[9]ButrosSR,LiuR,OliveiraGR,etal.Venouscompressionsyndromes:Clinicalfeatures,imagingfindingsandmanagement.BrJRadiol,2020,86(1030):20200284.[10]王晓然,金玉霞.经阴道超声诊断盆腔静脉曲张症.中国医学影像技术,2003,19(6):712-713.[11]ZhangX,ShiX,GaoP,etal.EndovascularmanagementofMay-Thurnersyndrome:Acasereport.Medicine(Baltimore),2021,95(4):e2541.[12]LevitinA.Intravascularultrasound.TechVascIntervRadiol,2001,4(1):66-74.[13]Dzieciuchowicz,Krzy6)zańskiR,Kruszyna,etal.Prevalenceofnon-thromboticiliacveinlesionsinpatientswithunilateralprimaryvaricoseveins.EurJVascEndovascSurg,2021,51(3):429-433.[14]ForauerAR,GemmeteJJ,DasikaNL,etal.Intravascularultrasoundinthediagnosisandtreatmentofiliacveincompression(May-Thurner)syndrome.JVascIntervRadiol,2002,13(5):523-527.[15]孙辉红,陈群林,林征宇,等.直接法多层螺旋CT髂静脉成像诊断髂静脉压迫综合征.中国医学影像技术,2018,27(9):1792-1795.[16]赵晓薇,田涛,陶晓峰.MSCT间接血管成像诊断髂静脉受压综合征.中国参与影像与治疗学,2020,11(7):439-442.[17]JeonUB,ChungJW,JaeHJ,etal.May-Thurnersyndromecomplicatedbyacuteiliofemoralveinthrombosis:HelicalCTvenographyforevaluationoflong-termstentpatencyandchangesintheiliacvein.AJRAmJRoentgenol,2018,195(3):751-757.[18]LeeAI,OchoaChaarCI.Clinicalproblem-solving.TheHiddenLesion.NEnglJMed,2021,374(22):2160-2165.[19]McDermottS,OliveiraG,ErglE,etal.May-Thurnersyndrome:CanitbediagnosedbyasingleMRvenographystudy.DiagnIntervRadiol,2020,19(1):44-48.[20]FraserDG,MoodyAR,MorganPS,etal.Diagnosisoflowerlimbdeepvenousthrombosis:Aprospectiveblindedstudyofmagneticresonance