肘管综合征流行病学、解剖、发病机制、病因、查体、辅助检查、临床表现、鉴别诊断、保守治疗及手术治疗诊断治疗

肘管综合征流行病学、解剖、发病机制、病因、查体、辅助检查、临床表现、鉴别诊断、保守治疗及手术治疗诊断治疗肘管综合征又称迟发性尺神经炎，是尺神经在肘部走行于尺神经沟处受周围结构卡压继而导致的神经病变。流行病学年发病率约为20.9例/10万人；男性约为25例/10万人，女性约为19例/10万人。肥胖、糖尿病患者和患甲状腺疾病者的发病率较高。解剖

肘管位于肘关节后内方，为一纤维性骨性通道。前壁为尺侧副韧带；后壁为Osborne韧带，该韧带由内上髁延伸至尺骨鹰嘴，与尺侧腕屈肌两头间的筋膜相连；内侧壁为肱骨内上髁及尺侧腕屈肌的肱骨头；外侧壁由尺骨鹰嘴、尺侧腕屈肌尺骨头构成。尺神经在肘管内常见的潜在卡压部位有Struthers韧带、Osborne’s筋膜、内侧肌间隔、尺侧腕屈肌及筋膜、肱骨内上髁等。发病机制肘关节完全伸直时，肘管容积最大，尺神经较松弛，但屈肘时尺神经被拉长，尺侧副韧带后束和斜束膨出，肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的距离增加，肘管深度变浅，从而使肘管容积明显减少，内部压力显著升高，神经内压也同时升高。当屈肘角度超过90°时肘管内压力显著增大，长期极度屈肘可能导致尺神经缺血损伤。病因1、陈旧性骨折。肱骨内、外髁骨折和髁上骨折以及桡骨头骨折都可因畸形愈合产生肘外翻或其他畸形，使提携角增大、尺神经相对缩短，从而使尺神经受到牵拉、压迫和摩擦。2、肘关节风湿或类风湿关节炎。风湿或类风湿病变侵及肘关节滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘关节变形、骨赘增生，从而亦可引起肘部尺管容积减小。3、先天性因素。如先天性肘外翻、尺神经沟变浅而致尺神经反复脱位。4、其他。长期屈肘工作，医源性因素引起的卡压，枕肘睡眠引起的睡眠瘫。临床表现1、疼痛：位于肘内侧，亦可放射至环指、小指或上臂内侧，疼痛的性质为酸痛或刺痛。2、感觉症状：先表现为环指、小指的刺痛、烧灼感，随后有感觉减退，最终发展到感觉丧失。3、运动症状：有手部活动不灵活、抓捏无力，手内在肌及小鱼际肌萎缩，形成爪形手。查体望：手内在肌及小鱼际肌萎缩、爪形手。触：环、小指有感觉减退。动：抓捏无力、夹纸力减弱。量：尺神经沟处神经Tinel征阳性；Froment试验阳性；骨间肌、蚓状肌麻痹试验阳性；Wartenberg征阳性。1、Tinel试验阳性：在肘部尺管上、下各2m处轻轻叩击尺神经，出现疼痛放射到环指、小指即为阳性。2、Froment试验阳性：正常拇、示指夹纸时，拇指掌指关节平伸，指间关节微屈，示指指间关节微屈、内收。但若尺神经损伤时，用拇、示指夹纸时，拇指掌指关节过伸，指间关节屈曲。这是由于尺神经麻痹致拇短屈肌无力，病人用拇长屈肌、拇长伸肌代偿麻痹了的尺神经支配的手内在肌，完成捏的功能。3、骨间肌、蚓状肌麻痹试验阳性：掌指关节过伸，嘱其伸指，指间关节不能伸直或嘱掌指关节逐渐屈曲达90°，若仍不能维持指间关节伸直，也表示骨间肌、蚓状肌麻痹。4、Wartenberg征阳性：当第3骨间掌侧肌及小指蚓状肌受累，所有手指内收时小指呈相对外展状态，为Wartenberg征阳性，此为尺神经损伤终末期表现。辅助检查1、肌电图检查。可明确受累神经，具有一定的定位作用，根据感觉及运动神经传导速度可判断神经损伤程度。肘管综合征尺神经损害主要分为神经脱髓鞘损害和轴索损害。

病变早期常为单纯的轴索损害，主要表现为神经传导波幅明显下降，传导速度减慢程度较小，此时尺神经嵌压较轻，若卡压持续存在则病情进一步发展为脱髓鞘病变。

神经脱髓鞘损害主要表现为神经传导速度减慢和传导阻滞，其中传导阻滞常见于伴有水肿及明显炎症反应的神经节段，在肌电图提示此种征象时早期去除卡压因素，预后较好。2、高频超声检查。随着高频超声技术的进步，通过测量神经横截面积、回声变化、有无异常回声、肿胀率、血流情况及压平比等指标，可直观判断神经形态学变化及有无异常解剖结构，还可帮助确定神经压迫的病因。3、X线检查。肘关节正侧位可明确有无关节畸形、增生、以及骨折，可作为肘管综合征常规检查。4、磁共振周围神经成像检查。随着技术的进步，磁共振周围神经成像（MRN）检查逐渐成为评价周围神经病变的常用方法。它可直观显示病变神经及其所支配肌肉信号改变，定位神经卡压部位，判断神经周围解剖结构改变。但MRI检查存在技术和设备要求较高、价格昂贵等局限性，临床应用受到一定的限制。鉴别诊断1、颈椎病：在神经根型颈椎病中，组成正中神经的神经纤维在椎间孔内受到卡压，颈部疼痛并向双上肢放射是神经根型颈椎病的主要临床表现。若病人的病史及体征不能相互鉴别，则可进行上肢肌电图和颈椎MRI以明确诊断。2、胸廓出口综合征：是由于臂丛神经在经颈基部穿过胸廓出口进入锁骨下时，受到颈肋或前斜角肌的肥大痉挛等压迫造成。通常行包括增压实验及Adson试验在内的诱导试验及颈椎X线、肌电图检查等相应的诊断性检查可明确鉴别。3、腕尺管综合征：为尺神经的手掌支在腕部的Guyon管受压引起，表现为小鱼际、骨间肌、蚓状肌萎缩，爪形手。但支配小指短展肌的肌支多在Guyon管近侧发出，故功能多正常，部分患者尺神经手掌支的浅支也不受累而无手部感觉障碍。分型1、顾玉东分型2、McGowan分型保守治疗1、药物治疗：口服或静点营养神经药物，如甲钴胺等。2、手法治疗：可以选用夹板治疗（肌腱和神经滑行练习联合夜间夹板治疗）、神经动力学和运动疗法、针灸治疗等。3、电治疗：包括冲击波治疗、超声波治疗、激光、电针、热疗、射频治疗等。手术治疗出现手内在肌萎缩及中重度尺神经损伤的患者均应改行手术治疗。肘管综合征手术治疗方法包括尺神经原位松解术、肱骨内上髁切除术、尺神经前置术及内镜下尺神经松解术等。1、尺神经原位松解术。肩关节旋后外展位，屈肘60°～90°，以肱骨内髁骨性标志后0.5～1.0cm为中心做内侧弧形切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜。此时常可看到被卡压变细的尺神经，沿尺神经走行分别向近远端探查是否有局部神经存在卡压，如有神经卡压变细变硬或压痕明显，应松解神经外膜。松解完成后配合肘关节被动屈伸动作检查尺神经有无滑脱趋势，如有滑脱趋势则应行神经前置术。2、肱骨内上髁切除术该术式可去除造成神经卡压的机械性因素，具有对神经床及其分支供血血管破坏少、术后恢复快等优点。但内髁切除大小很难控制，且影响疗效。因此，该术式目前在临床上并不作为首选术式。尺神经前置术①尺神经皮下前置术皮下前置是将松解后的尺神经置于肌肉表面及皮下组织深面，同时将神经内侧筋膜和皮下脂肪松弛地缝合数针悬吊，防止尺神经向后滑脱。②尺神经筋膜下前置术常规显露松解尺神经，将旋前圆肌及屈肌表面的肌筋膜层游离后将松解的尺神经前置于其内，或将尺神经置入将筋膜翻转缝合成的瓣膜管内，在一定程度上避免了尺神经皮下前置后因位置表浅而受到损伤。③尺神经肌下及肌间前置术。将松解后的尺神经埋入屈肌肌肉内或肌群深面，但缺点是有可能造成屈肌肌群肌力降低的问题。且此术式出血多、造成术后神经床瘢痕化，易发生瘢痕粘连，使神经失去适应肘关节活动伸展性。4、内镜下尺神经松解术A、切口；B、剖削刀用于尺神经和肘管之间的分离；C、插套管，附属牵开器放在筋膜表