开学前14天学生健康监测及出行情况摸排表_第1页
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风险评估意见:□可以返校;□暂不符合返校条件,需继续跟踪。查验人:开学前14天学生健康监测及出行f二级学院:年级:专业:班级:返校时间:年月日\情\形姓名\健康排查及出行情况摸排身体状况(含家庭成员)假期居住地区乘坐交通工具及途径路线14天庭成国内疫情;接触:过或接或接{内本人或家匚员是否到过外中咼风险重点地区,或来人?(没有到触过请不填,到过触过,请填写)14天内是否曾出现发热、腹泻等可疑症状?(发热须持核酸本人或家庭成员是否为密切检触者?其他需说明情况健康检测天数检测日期健康码红码黄码绿码早、中、晚体温是否有以下症状(1)发热(2)乏力咳嗽或打喷嚏咽痛(5)腹泻(6)呕吐(7)黄疸(8)皮疹(9)结膜充血(10)都没有如出现以上症状是否排除疑似传染病是否1234567891011121314本人承诺:以上信息属实,如有虚报、瞒报,愿承担责任及后果。本人签字:家长签字:联系电话:

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