医院检验科基本规章制度

页脚内容写好使用、维护、修理记录。（4）按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。（5）进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得私自操作。指导老师必须严格带教、监督、避免意外情况发生。（6）做好仪器的安全之清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人，外来参观人员须经科主任同意后才可接待。（7）带有微机配置的仪器，不得运行与本机王作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。（8）科主任要经常了解之检查仪器情况，发现问题及时解决。十、检验科试剂管理制度（1）各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划地申购试剂，并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及有关部门审批。（2）确定专人负责管理试剂，协助科主任做好试剂的申购、登记入库、、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。（3）试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收者签名。发票须经主任签名后方可报销。（4）各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作、谨防变质、过期和浪费。如有异常发现，应及时处理，要做好记录。（5）所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管；需要冷冻、.冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离电源、火源，强碱、强酸试剂要单独妥善保存。（6）自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。十一、检验科教育培训制度（1）全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政策水平和业务技术水平。（2）参加培训应以结合专业、在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。（3）根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。外派人员回科后有责任向全科人员传达、交流学术情况。（4）对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高业务技术水平。（5）科主任应每年制订教学培训计划，定期检查，考核、总结，促进计划落实。十二、检验科信息反馈制度（1）反馈信息包括以下几个方面：临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等。患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投诉等。本科室人员的建议、报告、要求、意见等。向临床科室发布的检验业务信息。与临床科室的各种沟通。（2）检验科要定期向临床各科室发布检验信息反馈单，同时要求备有反馈登记本。（3）科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。（4）耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记、处理。（5）全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、护士、患者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。（6）对临床科室因疾病诊治需要的特殊检查要求，应结合实际尽力配合。7）建立并不断完善电脑信息网络。十三.检验报告单发放制度检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人姓名是否一致，审核无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。（1）报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要能辨认。（2）进修、实习人员无签字权，也不得代替代教老师签发报告单。（3）各工作室的报告单每日应由组长（组长不在时应指定他人代替）进行审核，发现问题，及时纠正；检验结果可疑时应立即复查，不得草率发出。（4）审核过的报告单，应由专人放入消毒柜，每日下午进行集中处理后负责送往个临床科室。（5）科主任应定期（每周1〜2次）抽查检验报告单，进行评价，对不合格报告单在科室内通报。十四、检验科急诊检验制度（1）急诊检验处于医疗的第一线，是抢救急、危、重患者的重要环节。必须强调优质服务，及时准确发出报告。（2）全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好急诊检验。（3）各科临床医师根据病情实际需要填写急诊检验单，标明“急"字样；注明标本采集时间，工作人员接到急诊检验标本后要先检查标本是否符合要求，然后立即进行检验，对于特别情况，如大出血患者的标本等要优先从快检查。（4）检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。（5）急诊检验完成后要及时发出报告或电话通知主管医师，报告单上要填写收到标本和发出报告时间。急诊检验结果要做好登记，也要注明报告发出时间和接受报告者，以备查询。（6）认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质且量。（7）急诊检验应24小时运行，检验人员必须坚守岗位，如因工作需要短暂离开岗位时，应有明显标记指明去处。交班时要填好交班记录，对仪器运行情况和工作情况作好交待。十五、24小时急诊检验项目及报告时限规定：（1）急诊检验指临床医师在抢救重危病人时需要的检验项目。（2）急诊检验项目包括：肾功能，电解质，血糖，心肌酶谱，血尿淀粉酶血常规，尿常规，大便常规，凝血四项，血小板计数，疟原虫。（3）抢救特殊病人所需检验项目，不受上述规定限制。（4）血常规、尿常规、大便常规、血小板计数，必须在半小时内发出报告，生化检验必须在收到标本后2小时内发出报告并及时交给临床。十六、检验科质量管理制度（1）检验科必须把检验质量放在工作首位，努力学习检验质量管理知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。参照国际标准化组织（ISO）《医学实验室质量管理（IS015189）》的要求，全面加强检验质量管理。（2）建立和健全科、室（组）二级检验质量管理组织，负责检验质量管理工作。管理内容包括：制订目标、计划、指标、措施、实施检查、总结、效果评价及信息反馈，定期向上级报告。（3）各专业实验室要制订质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录。（4）加强仪器、试剂的管理，建立仪器档案。定期对分光光度计、分析天平，定量加样器等进行校准。新引进或维修后的仪器校准合格后，方可用于检测标本。（5）及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作的正常运转。（6）建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，严防差错事故发生，认真执行各项操作规程，保证检验工作质量。（7）积极参加室间质量评价活动，努力提高质控水平。（8）制订检验技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。十七、检验科质控管理会议制度（1）质控管理会议由组长主持，一般一月一次。（2）参加人员为科室质控小组成员，各室质控员也可根据工作需要，由主持人确定其他人员参与会议。（3）总结上月室内质控工作，安排部署下月室内质控及室间质评工作。（4）落实室内质控管理工作，分析室内质控、室间质评的失控原因，确定整改措施。（5）应参加人员不得无故缺席。十八、检验科质量控制管理制度（1）检验科设立质控小组，由科主任任组长，各专业主管为质控组成员，负责检验科各专业检验质量监督、评价、开展质控活动。（2）开展室内质控，参加省临床检验中心组织的室间质评活动。质评成绩合格。（3）每天的室内质控数据作为原始记录，各专业按不同要求用图、表格或文字形式表示。（4）每月、每季度对质控进行总结分析，出现失控，及时分析、纠正，不断提高检验质量。（5）对各专业质控资料应建档，存入科室管理。（6）各专业主管或业务骨干在上年末提出下一年质控计划。十九、检验标本管理制度（1）全科人员要十分重视检验标本，正确采集、运送、验收、保存、检测，避免错采、错收污染、丢失，否则，应追究当事人责任。（2）检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采集时问、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。（3）接收标本严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。不符合要求的应退回重送，在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、完整、规范，如有不符合要求的，应予退回，纠正以后，再予接收。（4）向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。（5）急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。（6）检测后的各种标本，应保存一定时间，以备查对。二十、检验科消毒隔离管理制度（1）衣帽整洁，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管，防止交叉感染。（2）对被污染的器皿和有可疑病原微生物污染的处理标本应煮沸消毒，必要时焚烧处理。一次性用具按有关规定处理。（3）菌种、毒种专人保管，有详细记录。（4）生化，临检，免疫室每日空气消毒一次（1h）,并做好记录。（5）清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。若清洁区和污染区无明显界限,按污染区处理。污染区每天开始工作前及结束工作后将桌子、地面用含有效氯250mg/L的含氯消毒剂擦洗干净,有污染物时用含有效氯1000〜2000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后,再拖擦。（6）污染的吸管、试离心管、玻片、平皿等,应立即浸泡入含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂浸泡4小时,再清洗干净、烘干。（7）下班前认真洗手（肥皂流水洗手1min〜2min）,必要时用含有效氯250mg/L的含氯消毒剂浸泡3分钟。二十一、卫生制度（1）全科整洁卫生工作实行分室包干，责任到室、到人。（2）每天打扫、托擦地面、地板，擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序保持科室整洁。（3）禁止在实验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。（4）注意个人卫生。（5）科内卫生情况由专人监督，科主任定期检查。二十二、预防院内感染制度（1）工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，带口罩、手套。（2）使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。（3）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前洗手或手消毒。（4）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。（5）各种器具应及时消毒、清洁，各种废弃标本应按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处置。（6）报告单应消毒后发放。（7）检验人员操作结束后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。（8）保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染。在对特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。二十三、检验科消毒及污物处理制度为了更好地保护患者的权益，防止院内交叉感染的发生，杜绝废物流向社会，废水污染下水道，特制订制度如下：（1）人员消毒：检验科工作人员采血时，衣帽整齐，带口罩、手套。采血时必须实行一人、一针、一管、一带。在工作期间需要饮水、上卫生间或做其他事情以及下班时，必须严格洗手消毒，当工作人员表面皮肤或衣物上粘有标本及污物时，必须严格消毒洗涤。（2）器械消毒：检验操作过程中的所有器械必须严格按照消毒规程进行分类消毒，保证实验时无交叉污染，以免影响检验结果并防止检验工作人员之间的交叉感染。（3）废物、废水处理：检验科的所有废物必须按《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定进行管理，并有专人进行详细的登记。检验科使用后废液必须先消毒，然后倒入下水道，以免病菌通过污水传染，给社会造成危害。二十四、检验科工作人员个人防护措施（1）坚持洗手制度：可以防止病人将疾病传播给医护人员、病人、职工或公众，为了保护病人、保护自己，必须认真坚持洗手制度，即使操作时戴着手套，脱去手套后也应及时洗手。（2）戴手套：在大多数情况下，手皮肤表面上的暂住菌可通过洗手而去除，是预防经手感染的一个有效方法。在接触分泌物、渗出物、血液及体液等感染物质时必须戴手套。（3）口罩、护目镜及面罩的应用：病人排出的（通过喷嚏、咳嗽）或由于医护人员活动产生的空气微粒物质均可携带病原体。为了避免吸入这些微粒物质，医护人员可戴口罩或面罩及护目镜保护眼及呼吸系统。此外，戴口罩及护目镜也可减少病人的体液、血液等传染性物质溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔粘膜。医护人员每次连续佩戴口罩不得超过4h,如口罩打湿立即更换。（4）穿隔离衣：并不是护理所有的病人都要穿隔离衣，在衣服有可能被传染性的分泌物、渗出物污染时使用隔离衣，但进入隔离室的所有人员必须穿隔离衣。一般情况用洗净的隔离衣即可，隔离衣样式同于手术衣。不可用前面对襟的工作衣代替。隔离衣脱掉时应将污染面向里，然后放在衣袋内，做上隔离标记，运送洗衣房消毒、清洁处理。穿脱隔离衣要求操作正确，衣服的前身、背后腰下和袖中部均属污染区，在一般情况下，穿脱隔离衣的正确步骤是：穿戴清洁隔离衣的一般步骤：洗手一穿戴隔离衣并系好颈后带子及腰带一戴口罩一戴手套。脱掉污染隔离衣的一般步骤：解开腰带-脱手套-洗手-脱口罩-解开颈后带子，并将污染面向里脱下，放人污衣袋内-洗手。二十五、标本收集运送时的防护措施病人的检验标本应放在有盖的盒子内，必须防止漏出。送检过程中应多加小心，如盒外被污染或疑有污染，必须做盒外消毒或外面再用一袋套好。携带标本时必须采取预防措施，防止人体接触标本。当发现含有传染物质包裹有破损或渗漏时，可按下列方法处理：（1）将手插入清洁塑料袋制成临时连指防护手套。（2）戴着塑料手套捡起包裹放入另一个大小合适的塑料袋中。（3）同时将临时塑料手套一起扔入上述袋中。（4）密封此袋置于安全地方并上锁。（5）如包裹有溅洒或渗漏，应消毒污染区。（6）彻底洗手。（7）通知医院控感部门。二十六、工作人员标本采集时的防护措施在采集标本时，如果病人被怀疑患有传染病或住在一个很有可能被感染的地区，应该要求他们戴口罩、手套、穿隔离衣，根据情况可增加更多的防护（头罩、护眼镜或鞋罩）。应同时注意下列预防措施：（1）采集血清标本时，无论何时只要可能，应该用真空采血管采血。这种采血管提供密闭灭菌系统，能保护采血者。在管内充满病人的血后，从套中取出采血管，并小心地退出采血针，将采血管套、采血针全部浸入消毒液中。用一次性注射器时，当注射器充满血液后，要注意避免意外地推压针管造成空气中有血滴或气溶胶，使用完后一定要统一装人防刺、防水容器内回收，并统一进行无害化处理。（2）如果需要从血样品分离出血清，工作人员在从血块分离血清时应穿防护衣。如有血液或血清溢出，应该立即帛花或棉球沾满消毒液擦干净。必须特别注意避免针或电锐器造成自我接种。如果将血标本离心，只要有可能亥使用密闭的离心杯，以免产生气溶胶。否则，标本应该呈不动。（3）采集痰标本时，因病人咳嗽时产生气溶胶，因此，有可能将病人安置于开阔地方或独居在通风良好的病房。（4）采集其他类型标本时，上述有关血清和痰标本的安全预防措施。在适合的地方都应遵守。在隔离室从病人处采集标本时，标本在放人容器后应密封容器，用2％氯溶液消毒容器的外表（或用沾湿消毒液的布擦洗或浸入用盘盛着的消毒液中），然后把容器放入小塑料袋中，立即以2％氯溶液消毒袋子表面，然后包装标本以便送检。二十七、实验室生物安全防护措施（1）实验室生物安全防护硬件建设必须符合要求。实验室的建筑布局必须符合医院感染控制和消毒原则；实验室内要有足够的消毒和灭菌设施；应按照生物安全级别安装相应的设施和仪器等。（2）制订严格安全防护制度和操作规程，有专人实施。（3）实验室人员必须在指导和监督下，接受技术培训，并考核合格后方可上岗。（4）应对实验室人员进行安全知识培训。实验室人员必须熟悉实验室安全知识和预防感染知识，熟练掌握各种技术的使用。（5）实验室应进行必要的医学监测和环境微生物学监测。进行有效的消毒和灭菌。二十八、免疫检验室工作制度（1）免疫检验室工作人员必须坚守工作岗位，履行职责，热情接待病人。（2）负责全院免疫检验工作，按规定及时发出报告。（3）严格遵守仪器和实验技术操作规程，做好室内质控工作，杜绝差错发生。所有操作人员必须按照卫生部临床检验操作规程的技术要求进行操作，并对检测结果进行审核后，方可报告。（4）对检验仪器的维护、保养实行专人负责同时做好记录。（5）完成省临床检验中心组织的室间质评工作。（6）搞好本室实习、进修人员的带教工作。二十九、生化检验室工作制度（1）生化检验室工作人员必须坚守工作岗位，履行职责，热情接待病人。（2）负责全院生化项目检测及急诊检验工作，按规定及时发出报告。（3）严格遵守仪器和实验技术操作规程，做好室内质控工作，杜绝差错发生。所有操作人员必须按照卫生部临床检验操作规程的技术要求进行操作，并对检测结果进行审核后，方可报告。（4）对检验仪器的维护、保养实行专人负责同时做好记录。（5）完成省临床检验中心组织的室间质评工作。（6）搞好本室实习、进修人员的带教工作。三十、体液检验室工作制度（1）体液检验室实行24小时值班制，工作人员必须坚守工作岗位，履行职责，热情接待病人。（2）负责全院体液常规分析及急诊检验工作，按规定及时发出报告。（3）严格遵守仪器和实验技术操作规程，做好室内质控工作，杜绝差错发生。所有操作人员必须按照卫生部临床检验操作规程的技术要求进行操作，并对检测结果进行审核后，方可报告。（4）对检验仪器的维护、保养实行专人负责，同时做好记录。（5）完成省临床检验中心组织的室间质评工作。（6）搞好本室实习、进修人员的带教工作。三十一、血液检验室工作制度（1）血液检验室实行24小时值班制，工作人员必须坚守工作岗位，履行职责，热情接待病人。（2）负责全院血液常规分析及急诊检验工作，按规定及时发出报告。（3）严格遵守仪器和实验技术操作规程，做好室内质控工作，杜绝差错发生。所有操作人员必须按照卫生部临床检验操作规程的技术要求进行操作，并对检测结果进行实核后，方可报告。（4）对检验仪器的维护、保养实行专人负责，同时做好记录。（5）完成省临床检验中心组织的室间质评工作。（6）搞好本室实习、进修人员的带教工作。三十二、检验科主任职责（1）在院长的领导下，实行科主任负责制，负责本科的检验、教学、科研和行政管理工作。（2）制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。（3）督促本科人员正确使用与保管毒株、剧毒、易燃、易爆等药品及器材、审签药品器材请领与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。（4）参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量。（5）负责本科人员的业务训练、技术考核以及进修实习人员的培训及教学。（6）确定本科人员分工、调班（临时调度）、值班和外出学习、进修、服务等工作。（7）制订本科的科研规划，组织实施，总结经验，学习使用国内外新成果，不断改进检验技术，提高技术水平。（8）督促本科人员做好登记统计工作，负责考勤、考核，提出升、调、奖、惩等意见，做好经济核算、奖金分配等工作。（9）经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。副主任协助科主任的工作。三十三、主管检验师职责（1）在科主任和主任检验师的领导下或指导下进行检验工作，担任检验教学和科研工作。（2）负责检查检验质量，解决本专业疑难问题。（3）指导进修、实习人员的学习，做好技术人员的培训，提高检验工作。（4）协助科主任制订科研规划，督促实施学习使用国内外新技术，不断改进检验工作。三十四、检验师职责（1）在科主任领导下和上级检验师指导下进行检验工作。（2）指导检验士进行工作，核定检验结果，负责试剂配制，定期检查校正检验试剂和仪器，严防差错事故。（3）负责菌种、毒株、剧毒、易燃、易爆药品及贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。（4）协助开展科学研究和技术革新工作，不断开展新项目，提高检验质量。（5）担任实习学生的教学，进修人员的培训工作。（6）担任本专业质量控制工作。三十五、检验士职责（1）在上级检验师的指导下，担负各种检验工作。（2）收集和采集检验标本，发送检验报告单9在检验师的指导下进行特殊检验。（3）认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。（4）担任检验试剂、器材的请领，保管工作，做好帐册管理及填写消耗品表等。（5）负责检验试剂的配制及保管以及培养基的制备。（6）担任一定的检验器材的洗刷工作，并做好消毒隔离工作。三十六、检验科不合格标本拒收制度及流程病人标本的正确采集是保证检验质量的