心血管药物治疗学-瓣膜性心脏病

、、心脏瓣膜病是指心瓣膜和腱索肌等瓣下组织及瓣环由于炎症样异常，导致急性或慢性狭窄和/或关闭不全，并由此产生一系列功能的一组、、性心瓣膜病逐渐减少，非风湿性心瓣膜病的呈有所增加，其疾病谱已发生较大变化。特别随着人口化加重，老年性瓣膜病以及冠心病心肌梗死后引起病理改变,或伴有瓣环的扩张腱索及肌功能不全或断裂,以单个或多个心脏瓣膜狭窄和(或)关闭不全,导致血液前向流动和(或)反流为主要临性、老年性退行性、性、缺血性等一、风湿性心脏（一）概风湿性心瓣膜病（RheumaticValvularDisease）系由于反复风湿性心脏炎全的瓣膜功能异常，产生血液动力学，即为慢性风湿性瓣膜病，心瓣膜损害患者往往有反复风湿活动史，但近1／2无明确风湿热病史而出现心瓣膜20－40易二尖瓣及主动脉瓣原因，可能与两者所承受压力负荷较大有关。瓣膜功能（二）诊断与并（1） 亚急染性心内膜炎：多见于二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，心功能肺部：由于肺淤血，易发生肺部，肺部可诱发或加重心（三）治疗原溶血性链球菌；有大及急性肺水肿时应抢救处理（四）风湿热或风湿活动期的治风湿热(rheumaticfever，RF)是一种由咽喉部A组乙型溶血性链球菌抗生素治用抗生素可以根除存在于咽部和扁桃体内的A青霉素G霉素过敏，可用口服头孢菌素、磺胺类药物代替。滴注青霉素G可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）。青霉素V钾常见消化道反应和黑毛舌，少见溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、AST和AST一过性他红霉素制剂多见；大剂量（＞4g）应用时，尤其肝、肾疾病患者或老年第一、二口服头孢菌素类本类药物的不良反应发生率低，一般均呈磺胺类本类药物的严重不良反应主要表现在血液系统有粒细胞减少抗生素预再率高达16%。风湿性心脏病患者再次发病会导致心脏的进一步损害。除特，射10.25g，每日4提出阿奇霉素5d疗程方法，16岁以上患者第l天500mg／d，分2次服，第2～5天250mg0.5g／d或磺胺嘧啶(或磺胺噻唑)0.5g，每日1次(体质量<27kg者)，或1g，每日1次(体质量>27kg者)作长龄和发作间期的延长，急性风湿热的性下降。表2是心脏学会推荐的二 1风湿热二级预防（复发的预防药用法用给药途120U/每4肌内注青霉素口磺胺嘧体重＞27kg:1g/次口口注：高危情况下，可调整为每2～3给于1疗2间分间心脏炎和遗留心脏病的风湿热（慢性瓣膜病有心脏炎的风湿热，无遗留心脏病的风湿热（无瓣膜病无心脏炎的风湿5或至21抗炎治。90mg/(kg.d)～100mg/(kg.d)6g/d～8g/d,4h1次水杨酸浓度以1110umol/L～1388umol/L(20mg/dl～25mg/dl)较为适宜。266～8。小风湿热主要治疗之一。现将抗炎治疗主要药物选择归纳总结见表3。药临床选对于不能耐受水杨酸类、又不需要使用皮质类固醇类药物的患者，须使用非甾体抗炎糖皮质激素治在糖皮质激素中主要使用（强的松），成人常规剂量为40mg/d～60mg/d,10.05mg/kg～2mg/kg,1～42～33～垂体～，2-3心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞5～10mg或氢化可的，200mg/d，（五）人工心脏瓣膜置换术后的抗凝治1.减少血栓栓塞的，而不增大率,但可以使风险轻度增加栓栓塞的性增高，建议早期给予肝素，继以华法林治疗；3个月后，处理方法与自体瓣膜疾病的患者相同。如果没有相关，华法林在近2/3的心脏二、性心内膜急性者最常见的致病菌是草绿色链球菌，其次是葡萄球菌、革兰细菌等。（一）概根据病程分为急性和亚急性急染性心内膜炎通常发生于化脓染的败血症，发病急骤，若不治疗多在6～8周内。亚急染性心内膜炎症，起病隐晦，自然病程常超过3个月。此外，亦有将性心内膜炎分为valveendocarditis)病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黄色葡萄球菌人工瓣膜心内膜炎(protheticvalve术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多术后60天以后静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisinintravenousdrug多见于年 。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，受累占50%以上性心内膜炎的预后与瓣膜条件、病原体种类和全身状况因素等都（二）诊断要诊断性心内膜炎无一简单可靠的方法，主要依靠的症状体征发现、起病亚急染性心内膜炎起病隐晦或类似其他全身。急染性心内膜炎发病急骤，表现为败血症和全身症状。发热除少数老年或心、肾功能衰竭重症患者外，在病程中几乎每例栓塞现象亚急染性心内膜炎病程的后期可发生脑肾脾肺迁移性脓疡迁移性脓疡较常发生在急染性心内膜炎者贫血心杂音源于基础心脏病原有的杂音或心内膜炎瓣膜损害产生的新的血。③Roth斑，为视网膜的圆形或卵圆形斑。其中心呈白色小点，多见于亚急染。④Osler结节，为1mm～10mm大的红或紫色痛性皮下结节，稍高于损害，为手掌和足底处直径1mm～4mm红斑，主要见于急性患者。脾大30%的病程＞6贫血注射所致的性心内膜炎多见于无心脏病基础的青年多为急性到医院检查，超声心动图和血培养对诊断这类性心内膜炎有重要价值。血常有白细胞增高中性粒细胞增多和分类左移在急染性心内膜炎尤甚。亚急性患者可见进行性血红蛋白和红细胞减少。90%血培养血培养是诊断菌血症和性心内膜炎的最重要方法阳性血培25%）血培养始终，真菌者率高达50%。为了提高血培养的阳性率，应当注意以下几点：①对于治疗的亚急性患者，应在第一日间隔11332～73113110～20ml3殊培养技术。近48小时如曾用抗生素，培养瓶内肉汤量应多，达到血量的203兰杆菌以及小嗜氧链球菌者应培养4周，并选用特殊培养条件。超声心动图可以检出心内膜炎的基础心脏病变发现心内膜炎的赘50%～75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm95%≥1mm原体是否存活或病灶是否活动未发现赘生物亦不能排除性心内膜炎应合临床作综合判断。X（四）治疗原则（五）性心内膜炎的手术治早期手术治疗作为治疗IE的重要，影响IE的预后。对于自体瓣膜的心3，伴有人工瓣膜功能的异常或其自体瓣膜有手术征象等情况的患者，应（六）抗凝和抗血小板治（七）抗生素治性心内膜炎时，病原微生物机体能力受损的部位，噬菌细胞在赘生般细菌，在处理上可遵循以下的一般原则。4～66～8⑦配合全身支持治疗。对保持机体的免疫机制和抗病能力，接受长时间的用抗生素，大剂量联合使用;疗程一定要足够，要用6～8周或更长时间；瓣膜破自身瓣膜心内膜炎的病原菌与患者经受拔牙皮肤损伤泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤2个月)者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及(>123～124。≤2个3～12>12个表葡菌等凝固酶葡萄表葡菌等凝固酶阴肠球菌肠球菌链球菌棒状杆表葡菌等凝固酶葡萄假单胞注：*经验性治2000U/12g/1.7mg/kg(1mg=1000U),8根据致病菌选用抗生素表5性心内膜炎的病原治病宜选药可选药备感同唑西林耐药磷霉素肠球菌宜>2周，用药期间应严密随第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋氨基菌两性霉素B＋氟胞嘧病史：患者，女，43岁，48kg。主诉17+1811林等药物治疗，患者心累、气紧症状反复发作。1天前患者自感心累、既往史：既往有胆囊炎病史，经治疗后控制良好。其它无特殊病史双肺呼吸音清未闻及干心界向左下扩大心率158次/分，律不齐，心尖区可闻及隆隆样舒张中晚期杂音；肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双下肢轻度水肿，偶有夜间阵发性呼吸；其它无特：血常规：WBC5.8x109/L，N71%；血生化：血肌酐96.6umol/L，K4.8mmol/L，ALT36U/L，AST32U/LO、血沉及C反应蛋白结果正常；出凝血时间：PT10.3秒，APTT23.4秒，INR1.86；心电图示：快速房颤，心率158次/分。胸片示梨形心。彩超示：二尖瓣重 过敏史：临床诊断（出院诊断1234心功Ⅲ级8.11—8.11—氢8.11—8.11—8.11—8.11—8.13—哌拉西林钠/8.20—8.26—诊治过程8.11（入院第1天症状：患者精神欠佳，诉心累、气紧，T36.6℃，HR158次/分，BP118/76mmHg，R22次/分患者双肺呼吸音清未闻及干房颤心率，158次/分；治疗经过：入院后立即给与西地兰0.2mg静推；给予患者地高辛0.125mgpoqd强心治疗；氢25mgpobid，安体舒通20mgpobid利尿减轻心脏前负荷；曲美他嗪20mgbid增加心肌能量供应；华法林2.5mgpoqd25mgivgttbid8.13（入院第3天症状：患者诉心累、气紧有所好转，HR130：胸片示左下肺斑片样改变，结合临床考虑治疗经过：经验性给予头孢呋辛3givgttqd抗治疗，其它治疗措施不变8.17（入院第7天症状36.6-36.8℃HR108后达39.6℃，无寒战，神志清楚；经处理后体温逐渐恢复正常。血常规WBC4.82x109/L，分类未见异常；INR2.16；痰培养未查见细菌。治疗经过：患者体温达39.6℃后给予患者口服虎杖颗粒（抗患者体温渐下降，18636.9℃.8.18（入院第8天38.2℃，急查血常规并送血培养。：血常规WBC3.63x109/L，分类正治疗经过：给予患者冰袋物理降温后体温逐渐下降，19日晨6点降至36.8℃8.19（入院第9天39.2℃。：胸片示左下肺大片斑片状阴影，提示肺部治疗经过：给予患者物理降温后体温逐渐下降，2036.6℃。其他治疗8.20（入院第10天症状：患者心累、气紧症状好转，HR90他唑巴坦钠继续抗治疗。患者当日体温一直在36.8℃以下。INR2.24KCL102.6mmol/L。治疗经过4.5givgttbid8.24（入院第14天症状：患者自20日换用抗药物后一直病情稳定，没再出现体温反复升高现象。但今日患者首次（8AM）静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久（9：30AM）开始出现体温升高，11AM39.4℃，患者意识清楚，无寒战2PM37.2℃4PM，患者第二8PM38.9℃25536.6℃。在整治疗经过今日停用单硝酸异山梨酯继续哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗治疗。8.25（入院第15天症状HR88肺仍有少许细湿罗音，继续哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗治疗。患者39.1℃，经对症处理后体温降至正常。：胸片示左下肺叶少量斑片状阴影，提示肺部8.26（入院第16天症状：患者心累、气紧症状基本，HR85次/分，咳嗽和肺部湿罗音仍存在，换用左氧氟沙星抗治疗。患者当日没出现体温反复升高现象，一直在治疗经过400mgivgttqd8.27（入院第17天症状：患者病情平稳，HR88次/分，咳嗽和肺部湿罗音有所减轻，全日体温均治疗经过：停用地高辛，继续左氧氟沙星抗治疗。其它治疗措施不变8.30（入院第20天症状：患者没再出现体温反复升高现象，心累气紧症状基本，HR85次/分，：K4.33mmol/L、Na141.6mmol/L、CL108.6mmol/L。9.2（入院第23天症状：T36.6℃，BP106/78mmHg，HR86症状，肺部未听到湿罗音，准备出院，择期外科行换瓣手术。曲美他嗪（万爽力）20mg口服3安体舒通 口服1次/氢 口服1次/单硝酸异山梨酯（依姆多）30