XX市互联网医疗服务监管数据接入证明_第1页
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XX市互联网医疗服务监管数据接入证明机构名称互联网医院名称（拟）医疗机构对接信息对接联系人：______________________联系电话：__________________平台类型自XX台□第三方合作□平台承建厂商信息厂商名称：____________________________技术对接人：______________________联系电话：______________________开通互联网诊疗服务内容在线咨询□在线复诊□在线处方□远程诊疗□护理□监管数据接口接入内容机构诊疗业务备案□医师诊疗业务备案□机构信息数据推送□诊疗科室信息推送□执业医师信息推送执业药师信息推送执业护士信息推送在线处方配送药企（店）信息推送在线处方药品目录信息推送在线咨询业务数据推送□在线复诊业务数据推送□在线处方业务数据推送□在线处方核销数据推送在线开单业务数据推送□评价投诉记录数据推送□互联网医疗争议（不良事件）记录数据推送□在线护理服务数据推送□监管数据接入情况评估合格□不合格□________________________________医院测试账号和密码监管平台运维技术组意见：签字：

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