护理服务全过程及评价标准解

1实践临床护理服务全过程

提高护理专业临床质量

参照标准2临床护理服务全过程评价标准项目服务标准14项44款34临床护理服务全过程学习评价标准解读及护士工作重点主要内容01025临床护理服务全过程学习主要内容0161、做好入院患者护理2、协助医生体格检查3、严密观察病情动态监护患者4、提出护理问题关注风险并发症和副作用5、准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点7、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性8、规范治疗，深化专科护理内涵改善患者结局9、根据病情和自理能力安排患者生活护理10、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理11、督导患者康复训练12、以患者感受为主导改善服务13、落实医院感染预防与控制措施14、出院随访和延续护理临床护理服务全过程7建立临床护理服务全过程学习思考实践：√

解读《广东省医院临床护理服务评价指南》-14√

结合《临床护理技术规范》（基础篇）

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遵循临床护理基本原则

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正确理解及实践8临床护理基本原则《临床护理技术规范》第二版P11.临床护理实施责任制整体护理。责任护士按照护理程序，完成护理评估、计划、措施及评价。2.按照管床责任制原则，护士负责安排、协调和完成患者住院期间全部治疗护理活动。3.临床护士通过实施床边工作制，完成临床护理工作。4.患者入院时和住院期间，责任护士全面正确评估患者生命体征及循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质、酸碱、体液平衡，进食、排泄功能及患者营养状态，皮肤黏膜情况，患者认知、心理状态和日常生活活动能力等。密切观察患者的生命体征和病情变化。护士应当依据评估结果，为住院患者制定护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划。95.护理措施是护理计划的核心内容。包括支持生理功能的护理、支持内环境稳定的护理、促进药物预期效果的护理（给药法）、促进手术预期效果的护理（正确的“引流管护理”）等。6.关注患者结局和治疗成效。7.密切关注患者安全，减少不良结局。使用“安全护理技术”。8.遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则等。9.尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。10.随时记录、客观、准确。临床护理基本原则10临床床护护理理服服务务全全过过程程的的学学习习和和践践行行是是重重中中之之重重全过过程程中中14部部分分的的解解析析将将围围绕绕《临床床护护理理技技术术规规范范》（基基础础篇篇）），，以以期期规规范范护护士士的的专专业业行行为为,让患患者者得得到到安安全全、、优优质质的的护护理理。。《临临床床护护理理基基本本原原则则》》第第4条条贯贯穿穿入入院院至至出出院院全全过过程程。。责任任护护士士以以11项项评评估估内内容容及及其其结结果果作作为为构构建建临临床床护护理理服服务务的的基基础础，，同同时时也也是是临临床床护护理理思思维维链链的的起起始始，，引引导导护护士士帮帮助助患患者者，，解解决决问问题题，，促促进进健健康康。。11项项评评估估内内容容贯贯穿穿护护士士的的日日常常工工作作，，是是护护士士观观察察病病情情的的主主要要内内容容，，也也是是护护士士掌掌握握病病情情、、提提炼炼病病情情（（阳阳性性结结果果））、、报报告告病病情情的的主主线线。。“简简单单的的事事情情重重复复做做””，，直直至至成成为为护护士士思思维维习习惯惯和和工工作作习习惯惯。。正确确理理解解及及践践行行11获知知病病情情的的内内容容（（11项项））生命命体体征征脏器器功功能能：：循循环环、、呼呼吸吸、、神神经经、、感感觉觉功功能能内环环境境：：电电解解质质/酸酸碱碱/体体液液平平衡衡进食食营养养状状态态排泄泄皮肤肤黏黏膜膜精神神认知知心理理状状态态生活活自自理理能能力力12获知知病病情情的的方方法法观察察TPRBPSpO2等测测量量量表表评评分分体格格检检查查护理理记记录录医疗疗记记录录，，病病程程记记录录，，医医嘱嘱等等交接接班班，，（（医医护护））查查房房....13报告告病病情情的的顺顺序序姓名名床床号号性性别别年年龄龄入院院方方式式，，主主要要诊诊断断主诉诉及及症症状状体征征，，体体格格检检查查结结果果实验验室室检检查查，，阳阳性性数数据据量表表评评估估结结果果主要要治治疗疗护护理理经经过过风险险，，潜潜在在并并发发症症，，副副作作用用其他他：：意意见见和和建建议议14评价价标标准准解读及及护士士工工作重重点点主要要内内容容0215一、、入入院院患患者者护护理理项目服务标准检查方法评分标准一、做好入院患者的护理（6分）1、妥善安排病房与床单位，及时通知管床医师初步诊治；根据患者病情采取舒适体位；急诊或急危重症患者入院根据病情缓急轻重采取相应治疗及护理措施。查看病历、询问病人不符合要求要求-1分2、做好入院评估，填写首次“首次护理记录单”，根据病情需要选择专科护理单，提出护理重点3、完成对环境、设施的宣教，介绍责任护士及主管医生16一、、入入院院患患者者护护理理依据据：：《《临临床床护护理理技技术术规规范范》》第第二二版版P96第三三章章第第一一节节““入入院院””，做做好好入入院院患患者者护护理理，，包括括入入院院前前、、中中、、后后护护理理重重点点17一、、入入院院患患者者护护理理1.入院院前前：获获取取患患者者信信息息，，根根据据病病情情，，合合理理安安排排获取取患患者者信信息息患者者基基本本情情况况：：年年龄龄性性别别、、疾疾病病诊诊断断、、主主诉诉、、体体征征、、特特殊殊需需求求甄别别不不同同病病情情、、病病种种和和专专科科的的需需求求妥善善安安排排病病房房与与床床单单位位：：原则则安全全、、便便捷捷、、舒舒适适病重重---监护护室室、、抢抢救救室室和和靠靠近近护护士士站站病病房房；；设设施施、、药药品品特殊殊需需求求---老年年、、消消瘦瘦、、肢肢体体活活动动功功能能障障碍碍—气垫垫床床脊柱柱手手术术和和损损伤伤---硬板板床床特殊殊病病人人---传染染病病隔隔离离病病房房根据据病病情情和和生生活活自自理理需需要要准准备备设设施施及及物物品品。。进进餐餐、、行行走走、、睡睡眠眠等等182.入院院时时：核核对对患患者者身身份份，，做做好好病病情情和和相相关关资资料料交交接接核对对患患者者身身份份：：建立立手手腕腕带带，，核核对对手手腕腕带带信信息息，，姓姓名名床床号号住住院院号号病情情交交接接：依据据《临临床床护护理理基基本本原原则则》》4交接接（（报报告告））病病情情通过过11项初初步步评评估估项项目目，，明明确确初初步步诊诊断断、、症症状状体体征征、、实实验验室室检检查查数数据据的的异异常常结结果果，，治治疗疗处处理理过过程程、疾病病高高风风险险、、护护理理高高风风险险等等相关关资资料料交接接：患者者病历历资资料料及及贵贵重重物物品品，，送送至至病病床床一、、入入院院患患者者护护理理193.入院院后后：：及时时准准确确处处置置测量量生生命命体体征征，，危危重重病病人人优优先先紧紧急急处处理理通知知管管床床医医师师诊诊治治，准确确执执行行诊诊疗疗做好好病病情情观观察察评评估估与与告告知知。。做好首次护理理评估。围绕《临床护护理基本本原则》》4的内容。。护理高危危风险的的评估及及预防（（压疮、、跌倒、、DVT等）完成入院院告知：：基本情情况及入入院指导导帮助其其尽快熟熟悉环境境根据评估估，初步步制定护护理计划划及护嘱嘱准确记录录及交接接班一、入院院患者护护理20二、协助助医生体体格检查查项目服务标准检查方法评分标准二、协助医生体格检查（7分）4、及时安排各种实验检查、辅助检查、采集标本、联系预约特殊检查，并跟进结果；患者出现危急值及时处理查看医嘱执行、预约及检查时间、结果等不符合要求一项扣1分5、患者清楚检查的内容、目的、注意事项6、按需要协助医生对病人进行体格检查21依据《临临床护理理技术规规范》第第二版P108第四章““医学检检查和标标本采集集”，协协助医生生检查二、协助助医生体体格检查查221.协协助医生生落实医学学检查：依据《住住院患者者医学检查查一般原原则》P108，第一一节落实实医学检查查项目包包含功能能检查、、影像学学检查及及医学检检验学检检查确保患者者准确、、及时、、安全完完成各项项医学检检查。检查前：评估病病情；做做好正确确的检查查前准备备；做好预预约；告告知目的的和需需要的合合作检查时：为患者者提供保保暖、私私密性好好、安全全的环境境；协助助正确的的体位；告知风风险及防防护检查后：及时追追踪检查查结果；异常和和危急值值报告；；处理及及记录二、协助助医生体体格检查查2.协协助医生生落实标标本采集集：依据《标标本采集集原则》》及第四四章P108-141进行采采集包含血液、粪粪便、尿尿、呼吸吸道培养养（痰、、鼻咽））标本的采采集确保患者者准确、、及时、、安全完完成各项项标本采集集采集前准准备：患者-禁食、空腹准准备；准备正确合适的标本容器。采集时做做好双人人核对。核对医嘱、标本容器器及标识识识别患者者身份：核对手腕腕带信息息，姓名名床号住院号协助患者者取安全全、合适适、舒适适卧位正确选择择标本采集的最佳时时机。大部分分晨起；；维生物物检查最最好在抗抗生素使使用前。。正确留取取标本二、协助助医生体体格检查查2424242.协协助医生生落实标标本采集集：安全、及及时运送送标本三大原则则：唯一识别别原则--可扫扫描自动动识别的的条形码码“腕带带”生物安全全原则--可以以反复消消毒的专专用容器器运送标标本及时送检检原则--采集集后标上上时间及及时送检检。确保标本本采集后后能立即即送检，，最好１１ｈ内送送检，最最长不超超过２ｈｈ检查后及及时跟进进各项检检查结果果。接到异常常结果回回报时，，按照临临床危急急值报告告制度及及处理流流程处理理，与医医生反馈馈和沟通通。3.与医生反反馈和沟沟通。发现患者者检查和和检验存存在的高高危风险险，有怀疑的的、不确确定的项项目随时与医医生沟通通反馈二、协助助医生体体格检查查25三、严格格观察病病情，动动态监护护患者项目服务标准检查方法评分标准三、严格观察病情，动态监护患者（9分）7、护理计划或护理重点有针对性，能根据专病特点及个性化需求查看护理记录、询问责任护士无重点扣3分8、了解患者的诊疗方案，及时准确落实治疗护理措施不了解扣2分，部分了解扣1分9、连续、全面、及时、动态实施观察、治疗及护理，客观记录治疗护理过程；出现病情变化，准确评估好转或加重，采取相应措施，并做好交接班。查看护理记录缺一项或错项一项，扣1分26依据：《《临床护护理技术术规范》》第二版版第二章章护理评评估P3-94严密观察察病情。。包括病情情观察围围绕11项评估估，掌握握观察病病情时机机及方法法，病情情观察和和监护要要及时、、量化和和动态，，责任护护士管理理一组病病人时，，要熟悉悉病情和和观察重重点，通通过跟医医生查房房，了解解诊疗计计划变化化，及时时调整观观察重点点三、严格格观察病病情，动动态监护护患者271.通通过过跟医生生查房，，及时了了解病情情及诊疗疗计划动动态变化化，及时时发现和和调整观观察重点点，护理理计划及及护理重重点有针针对性医护共管管一组病病人，尽尽量避免免护士所所管的病病人有几几个医生生在管查房前评评估所管管病人，，确定重重点病人人：危重重、新收收、特殊殊的病人人通过关注注病人以以下情况况的变化化，调整整观察重重点最新的诊诊疗计划划，更新新、完善善护理计计划异常检查查/检验结果果病情发发展与医生沟沟通护理理问题、、潜在风风险适时向医医生沟通通患者日日常状况况，作医医患间的的沟通桥桥梁。三、严格格观察病病情，动动态监护护患者282.病病情的的观察围围绕11项评估估重点。。生命体征征及其循循环、呼呼吸、神神经、感感觉功能能，电解解质/酸酸碱/体体液平衡衡，进食食、排泄泄、营养养状态，，皮肤黏黏膜，患患者精神神、认知知、心理理状态和和生活自自理能力力等（顺顺序）。。3.掌掌握观观察病情情的时机机及方法法时机：利用一切切与病人人接触时时间交接接班、巡巡视病人人、跟医医生查房房、执行行治疗、、输液、、接补液液、发药药、健康康教育、、通知检检查、喂喂食、生生活护理理等三、严格格观察病病情，动动态监护护患者293.掌握观察察病情的的时机及及方法病情观察察的方法：责任护士士通过询询问、听听、看、、闻、触触摸、测测量等手手段，结结合评估估工具获获知病人人异常情情况及护护理问题题；包括√症状和监护设备备的观察察；√TPRBPSpO2等测量；；√倾听患者者的主诉诉；听诊诊、体格格检查；；√量表评估估；√查阅病历历资料（（体温单单、医疗疗、护理理记录、、病程记录录）、查阅阅检验验结结果和医医技检查查结果；；√交接班；；√（医护））查房三、严格格观察病病情，动动态监护护患者304.对患者的的病情观观察和监监护要做做到及时时、量化化和动态态。及时—在越短的的时间内内观察出出存在问问题，患患者的安安全越有有保障，，满意度度越高；；多个病病人时判判断轻重重缓急，，优先处处理。量化--如体温温36.3°、呼吸16次/分，不要要描述为为发热、、呼吸平平顺等；；难以量量化---用评评估量表表，如疼疼痛评分分3分等。动态—注重发展展趋势，，如出血血量、尿尿量、活活动能力力、瞳孔孔变化等等。5.责责任人护护士管理理一组病病人时，，要熟悉悉每个病病人病情情和观察察重点。。本组病人人有哪些些病种；；特殊病病人：病病重、新新入院、、高龄的的病人手术病人人；高危危风险病病人，如如跌倒；；特殊治治疗病人人保留特殊殊管道的的病人三、严格格观察病病情，动动态监护护患者31四、提出出护理问问题，关关注风险险并发症症和副作作用项目服务标准检查方法评分标准四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用（6分）10、责任护士能通过观察及专科护理评估，发现护理问题，采取相应的护理措施，动态使用专科护理评估表。询问责任护士，查看医嘱、护理记录、ADL评分等资料护理问题不明确扣3分缺一项扣1分11、责任护士了解病程进展和病情变化趋势，了解治疗效果，关注治疗风险和副作用。对于常见的或可预见的并发症和副作用要提前告知患者，落实预防措施。32依据：《《临床护护理技术术规范》》第二版版第二章章护理评评估P3-94，在评评估基础础上提出出诊断。。责任护士士在管病病人过程程中，要要通过专专业的观观察和评评估，追追问自己己所管的的病人存存在哪些些护理问问题？由由什么原原因造成成？我要要观察什什么？四、提出出护理问问题，关关注风险险并发症症和副作作用331.通过专业业观察和和评估，，提出护护理问题题第一步：：明确患患者的健健康问题题：责任任护士通通过观察察和评估估病人的的生命体征征、各系系统脏器功能能、内环环境、进进食/营营养、排排泄、皮皮肤黏膜膜、精神神、认知知、心理理状态及及生活自自理能力力共11项内容容第二步：：分析造造成健康康问题的的原因：：从症状状、体征征、体格格检查查、实验验室检查查、评估估结果、、阳性数数据等四、提出出护理问问题，关关注风险险并发症症和副作作用342.由医、护护、患三三方共同同处理/应应对患者者的健康康问题，，提出措措施。措施是解决护护理问题题的核心心，分“五步”正确执行行诊疗。。在护理理观察的的基础上上正确执执行医嘱嘱专业的护护理照顾顾和帮助助在并发症症和护理理问题的的观察和和防范康复的训训练与病病人家属属的配合合患者自我我护理的的逐渐介介入四、提出出护理问问题，关关注风险险并发症症和副作作用353.在在诊疗中中带着护护理诊断断和问题题关注治治疗风险险和副作作用,减减轻治疗疗过程给给患者带带来的不不良影响响关注治疗疗风险和和副作用用，运用PDCA评评估病情情变化的的趋势，，不断修修正护理理诊断实施专业业和科学学的护理理措施，，协同诊诊疗，增增强治疗疗成效病情变化化的趋势势包括：：治疗效效果、副副作用、、误差、、心理和和社会影影响四、提出出护理问问题，关关注风险险并发症症和副作作用36五、准确执行行诊疗计计划和医医嘱，确确保疗效效与安全全项目服务标准检查方法评分标准五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全（8分）12、掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施，药物配制及应用正确。询问责任护士，查看医嘱、护理记录、ADL评分等资料不符合要求一项扣1分13、及时与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，动态进行ADL评估，提出级别护理建议14、做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。查看、询问病人15、正确运用支持患者内环境（电解质状态、生命体征、营养状态等）稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。37依据：《临临床护理技技术规范》》第二版P143～427第五章支持持生理功能能的护理、、第六章支持持内环境稳稳定的护理理、第七章给药药法、第八章引流流管护理、、第九章冷热热疗法、第十章急救救护理技术术，准确执执行诊疗计计划和医嘱嘱。包括执行药物治治疗/特殊治疗技术前前、时、后护护理重点五、准确执行诊诊疗计划和和医嘱，确确保疗效与与安全381.执行药物治治疗/特殊治疗技术前审核医嘱；根据病情和药物的作用用了解患者的的疾病诊断断及病原体体、感染情情况掌握各类药药物的作用用机理查阅抗菌素素使用原则则（抗菌素素的级别、、使用指征征）、依据药典、、药物说明书书（用法、、剂量、配配伍禁忌、、副作用、、不良反应应）等评估患者；；了解应用用特殊治疗技术的的目的评估患者的的病情能否否耐受治疗疗，做好物物品准备掌握特殊治治疗的适应应症、禁忌忌症、并发发症五、准确执行诊诊疗计划和和医嘱，确确保疗效与与安全392.执行药物治治疗/特殊治疗技术时正确执行医医嘱落实床边双双人核对患患者身份执行药物治治疗时√配药前询问问过敏史√正确配药（（配药前、、中、后“三查九对对”-床号、姓名名、病案号、药名、时时间、剂量量、浓度、、用法、药物质量；双人核对药药物名称、、剂量等）√落实床边双双人核对药药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院院号；输血治疗时时：核对患患者血型、、交叉配血血结果）√静脉给药时时：根据药药物性质选选择合适的的给药途径径，按时给药。执行治疗技技术时√评估患者的的病情；采采取舒适的的卧位√准确实施治治疗项目√落实手卫生生五、准确执行诊诊疗计划和和医嘱，确确保疗效与与安全403.执行药物治治疗/治疗技术后执行药物治治疗后观察药物的的作用及患患者的反应应观察有无输输血反应/过敏反应治疗效果（（症状有有无缓解、、生命体征征、实验室室指标、影影像学结果果）患者有无不不良反应（（发生不良良反应按照照规定上报报）观察有无细细菌耐药性性发生执行特殊治疗技术后后保持治疗（（如管道引引流）等项项目的准确确落实动态观察治疗（（如管道引引流）等项项目的效果果预防不良事事件（如管管道移位、、非计划性性拔管等））五、准确执行诊诊疗计划和和医嘱，确确保疗效与与安全41六、危重患者有有护理计划划或护理重重点项目服务标准检查方法评分标准六、危重患者有护理计划或护理重点。（10分）16、首次护理记录中基础护理、专科护理及病人安全护理重点，符合患者病情需要。查看护理记录不符合要求一项扣1分17、在护理记录单及专科护理单中能反映患者病情、特殊治疗处置的观察与效果，能反映患者动态情况。有上级护士护理查房记录。18、有上级护士护理查房记录，及时跟进上级护士提出的护理措施。查看病人，询问护士，查看资料19、有护理计划，跟进专科护理指引解决患者安全及专科护理工作。421.管床责责任护士明明确患者的的诊断和健健康问题：：通过观察察和评估病病人的生命命体征、各各系统脏器器功能、内内环境、进进食/营养养、排泄、、皮肤黏膜膜、精神、、认知、心心理状态及及生活自理理能力共11项内容容评估，明明确护理诊诊断和问题题，确确立“护理重点”2.在诊疗疗护理的全全过程要围围绕“护理理重点”为为病人提供供服务和护护理，护理理重点体现现在以下““六方面””六、危重患者有有护理计划划或护理重重点432.病人人“护理重重点”体现现在“六方方面”首次护理记记录单--表达形式基基础护理、、专科护理理、病人安安全护理护理记录单单—病情和专科科项目的观观察、危急急值观察、、特殊治疗疗处置的观观察和效果果、护嘱--重重要护理措措施--有有时间、剂剂量、用法法ADL评估--生生活护理专科护理单单--解决决病人安全全（压疮、、跌倒、高高危药物外外渗、防脱脱管等；专专科科治疗疗方法、临床路径六、危重患者有有护理计划划或护理重重点443.疑难危重和和恶性肿瘤瘤患者的护护理计划的的表达在首次护理理记录单、、护理记录录单、护嘱嘱、ADL评估、专科科护理单基基础上涉及跨专科科和疑难重重症时进行行护理会诊诊修订护嘱六、危重患者有有护理计划划或护理重重点45七、上级护士审审核护理计计划的适宜宜性-评价和核准准-项目服务标准检查方法评分标准七、上级护士审核护理计划的适宜性（4分）20、护长、组长或上级护士每班通过查房，跟进患者护理效果。对病重、病危、全麻术后及疑难杂症患者进行护长-组长-责任护士三级护理查房。询问病人、护士，查看病历不符合要求一项扣1分21、组长或上级护士每天审核护理重点及护理效果。461.组长/专科护士对对护理计划划的动态评评价评价时机---每班评价方式（1）组长/专科护士的的查房（2）临床跟进进病人/询问病人（3）随机抽问问责任护士士七、上级护士审审核护理计计划的适宜宜性-评价和核准准-47评价内容（1）护理记录录单---专科观察重重点根据病病情动态、、修改护嘱嘱—会诊（2）危重病人人---疑难危重和和恶性肿瘤瘤患者—护理会诊—修订护嘱（3）病人护理理效果评价反馈（1）新增护嘱嘱或停止护护嘱项目（2）增加观察察项目（3）专科单的的启用—如病人出现现疼痛，启启用疼痛评评估单；出出现压疮，，启用压疮疮护理单等等七、上级护士审审核护理计计划的适宜宜性-评价和核准准-48八、深化专专科内涵，，改善患者者结局项目服务标准检查方法评分标准八、深化专科护理内涵，改善患者结局（9分）22、落实专科专病护理常规，病人护理结局良好；询问责任护士不了解一项扣1分23、按工作指引正确使用专科特殊药物，效果良好，无不良反应及并发症24、合理使用专科仪器、工具。查看医嘱执行不规范使用一项扣3分25、动态观察疗效，未发生护理并发症。查看病人发生并发症扣3分491.落实专科专专病护理常常规，病人人护理结局局良好2.按工作指引引正确使用用专科特殊殊药物，效效果良好，，无不良反反应及并发发症八、深化专专科内涵，，改善患者者结局502.1责任任护士要了了解特殊药物的的分类了解特殊药药物高危药物-高/低渗、毒麻麻药物、精精神类、放放射性、细细胞毒性药药等血液/生物制品-血细胞、血血浆、血小小板、丙球球、白蛋白白、凝血因因子等抗生素肿瘤药物抗凝/溶栓药物贵重药物激素静脉营养八、深化专专科内涵，，改善患者者结局512.2特特殊药物使使用中影响响患者结局局的相关因因素时机--什么时候使使用，疗效效最好--如溶栓药，，尽可能2小时内用上上方法--选择合适的的入药途径径，保证疗疗效--如胰岛素采采用皮下注注射时间--应用多长时时间，达到到最佳疗效效--如甘露醇30分钟内输注注完毕保存--采用怎样保保存方法，，保证疗效效---如硝普钠采采用避光保保存注射，，避免光化化降解、减减低药效、、增加毒性性药物疗效观观察，并发发症预防（1）观察时机机-如胰岛素注注射后30分钟内观察察，吗啡注注射后立即即或数分钟钟内观察（2）观察手段段-通过肉眼、、询问、借借助仪器/检查/检验-如肺部借助助X线（3）观察重点点-如麻醉/精神药-观察意识、、呼吸、行行为等八、深化专专科内涵，，改善患者者结局523.正确确执行特殊殊治疗。了了解特殊治治疗的项目目、方法、、目的、注注意事项、、护理措施施等介入治疗溶栓治疗化学治疗肠外营养治治疗康复理疗呼吸治疗……等等4.动态态观察疗效效，预防并并发症八、深化专专科内涵，，改善患者者结局53九、立足病病情和自理理能力的生生活护理项目服务标准检查方法评分标准九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理（6分）26、根据ADL评估结果，为患者提供个体化生活护理。查看病人、查看护理评估不符合要求一项扣1分27、增进患者舒适；鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力。28、安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理。54依据：《临临床护理技技术规范》》第二版，，第二章第十十一节P81“自理理能力与日日常生活活活动能力评评估”，做做好住院患患者生活护护理。包括评估工工具的运用用，自理能力与日常常生活活动动能力评估估，根据专专业的评估估为患者提提供个体化化生活护理理。九、立足病病情和自理理能力的生生活护理551.评估工具专业的观察察判断能力力生活活动能能力评定量量表(ADL)《临床护理理技术规范范》第二二版P82九、立足病病情和自理理能力的生生活护理562.自理能力与日常常生活活动动能力评估估：基本生活活活动能力(BADL)评估自理活动:进食、穿衣衣、如厕、、沐浴、卫卫生、口腔腔卫生功能性移动动：床上活活动、转移移、行走、、上下楼梯梯辅助生活活活动能力(IADL)评估复杂或工具具性日常生生活活动家庭、工作作、社区中中的一切活活动评估重点评估时机：：在患者不不同状态下下评估自理理能力（起起居—床上活动、、穿衣、如如厕、洗漱漱、修饰；；进餐—进食能力；；活动—行走、转移移病情、康复复进展、社社会支持病人的自我我照护能力力患者的自理理能动性患者学习、、接受能力力九、立足病病情和自理理能力的生生活护理573.运用生活活活动能力（（BADL）量表进行行自理能力力评估目的：患者者需要帮助助部分，责责任护士明明确患者需需求内容：十个方面面大便、小便、如厕、修饰、进食、转移、活动、穿衣、上下下楼梯、洗洗澡评分结果：：满分100分：完全自理理﹥60分：基本自自理40-60分需要帮助助20-40分：需要很很大帮助﹤20分：完全全依赖；九、立足病病情和自理理能力的生生活护理584.根根据专业的的评估为患患者提供个个体化生活活护理依据：《临床护护理技术规规范》第二二版第五章第一一节P143““限制/活活动的护理理”、第三三节P182“饮食食营养护理理”、第五五节P212“个人人卫生/清清洁/自理理”，做好好住院患者者生活护理理责任人：责责任护士原则：因人、因因病、因时时而异制定帮助和和自理活动动计划—哪些需要给给予帮助，，帮助多少少，如何帮帮助安排落实帮帮助计划：：责任护士士自己做？？学生？护护工？家属属？怎么做做？评价患者需需求是否满满足：别人人做---指导、监督督和管理：：是否掌握握要领？护护理结局根据患者的的治疗、康康复进展调调整生活护护理方案反馈：医生生、护士交交班九、立足病病情和自理理能力的生生活护理59十、关注安全、、疗效和心心理的全程程健康指导导项目服务标准检查方法评分标准十、提供教育指导，关注患者安全、疗效和心理（10分）29、根据专科特点及患者病情向患者提供饮食宣教询问病人、查看护理记录不符合要求一项扣1分30、提供安全教育，指导患者及其家属防坠床、防跌倒、防自杀、防走失、防脱管等；31、转运时能根据患者的病情选择合适的运送方式；危重患者转运时仪器配备恰当，及时处理突发情况。32、进行特殊检查或治疗前后指导患者进行正确的检查/治疗前准备及注意事项，详细讲解检查/治疗后注意事项。33、重大治疗或手术前教育指导患者备皮、抽血化验、禁食禁水时间、麻醉访视等；重大检查、治疗或手术后指导患者如何应对身体反应；60入院时指导方向位位置、饮食食安排、开开饭时间、、探视规则则和应急呼呼叫等重大检查、、治疗、手手术前及后后指导需要做做的准备，，如禁食禁禁饮的时间间、抽血化化验、备皮皮、体位、、麻醉方式式、患者可可能发生的的症状、体体现及应对对的方法出院前指导患者家家庭治疗、、定时随访访、功能锻锻炼等事项项。出院后定期电话随随访、提供供电话咨询询住院前门急诊时及及时解答患患者的疑问问，如病因因、治病方方法、治疗疗的过程、、治疗的好好处和风险险等十、、关注注安安全全、、疗疗效效和和心心理理的的全全程程健健康康指指导导关键键时时点点1.抓抓住住开开展展健康康教教育育的开开展展关关键键时时点点610506070809出院院指指导导：预预防防疾疾病病的的再再发发措措施施、、按按时时服服药药，，定定期期复复诊诊，，不不适适随随诊诊。。特殊殊指指导导：重重大大检检查查、、特特殊殊治治疗疗、、手手术术的的前前后后进进行行相相应应的的教教育育指指导导。。用药药指指导导：所所用用药药物物的的作作用用、、用用药药途途径径、、注注意意事事项项，，可可能能出出现现的的副副作作用用，，指指导导遵遵医医嘱嘱按按时时用用药药。。饮食食指指导导：了了解解病病人人的的饮饮食食习习惯惯，，根根据据病病情情进进行行指指导导作息息指指导导：包包括括活活动动与与疾疾病病的的关关系系、、活活动动的的量量、、频频率率、、时时间间、、范范围围等等01020304入院院教教育育:包括括主主管管医医护护人人员员、、环环境境、、生生活活制制度度、、探探视视制制度度、、卫卫生生制制度度、、住住院院规规则则等等疾病病介介绍绍:包括括疾疾病病的的病病因因、、诱诱发发因因素素、、主主要要表表现现、、预预后后等等心理理指指导导：了了解解、、评评估估病病人人的的心心理理状状况况、、心心理理需需求求行为为指指导导：了了解解病病人人的的行行为为习习惯惯，，指指导导病病人人掌掌握握一一定定的的自自我我护护理理或或促促进进健健康康的的行行为为方方法法。。十、、关注注安安全全、、疗疗效效和和心心理理的的全全程程健健康康指指导导2.落落实实护护理理健健康康教教育育的的基基本本内内容容623.运运用用多多种种形形式式进进行行行行之之有有效效的的健健康康指指导导有目目标标、、有有计计划划、、有有检检查查、、有有反反馈馈抓住住病病人人的的注注意意力力最关关心心、、最最担担心心、、最最需需要要解解决决的的问问题题充分分利利用用时时间间所有有接接触触病病人人的的机机会会强化化教教育育反复复指指导导十、、关注注安安全全、、疗疗效效和和心心理理的的全全程程健健康康指指导导63评估估：：发发现现确确定定健健康康教教育育问问题题计划划：：制制订订健健康康教教育育相相关关措措施施，，与与病病人人共共同同制制定定预预期期目目标标实施施：：落落实实健健康康教教育育相相关关措措施施评价价：：三三个个层层次次进进行行效效果果评评价价识记记：：患患者者知知道道要要做做什什么么理解解：：患患者者知知道道为为什什么么这这样样做做，，该该怎怎样样做做运用用：：患患者者能能够够按按要要求求去去做做4.评评估估是是健健康康教教育育的的基基础础，，要要运运用用护护理理程程序序实实施施健健康康教教育育十、、关注注安安全全、、疗疗效效和和心心理理的的全全程程健健康康指指导导64十一一、、督导导患患者者康康复复训训练练项目服务标准检查方法评分标准十一、督导患者康复训练（7分）34、根据患者病情和治疗特点，制定康复训练计划。询问责任护士、查看病人无计划扣2分35、功能锻炼前评估患者身体状况，按照锻炼次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度实施。无训练扣3分无功能锻炼扣2分36、提供早期、个性化、量化、连续、动态的康复训练。65依据据：：《《临临床床护护理理技技术术规规范范》》第第二二版版第五五章章第第一一节节四四P152"活活动动运运动动管管理理"，，做做好好早早期期康康复复训训练练，，包包括括专专业业的的评评估估、、沟沟通通解解释释、、制制定定计计划划及及康康复复活活动动\明确确功功能能锻锻炼炼的的方方法法、、剂剂量量十一一、、督导导患患者者康康复复训训练练661.专业业的的评评估估是是早早期期康康复复训训练练的的基基础础。责任任护护士士在在11项项内内容容的的观察察和和评评估估基基础础上上，，重重点点关关注注病人人的的生命命体体征征睡眠眠疼疼痛痛及及用用药药进食食/营营养养患者者本本体体感感觉觉和和肌肌力力患者者自自理理和和日日常常生生活活活活动动能能力力十一一、、督导导患患者者康康复复训训练练672.沟沟通通解解释释：与与患患者者及及家家属属进进行行有有效效的的沟沟通通，，说说明明康康复复训训练练的的目目的的，，取取得得患患者者及及家家属属配配合合。。3.制制定定计计划划：：依依据据评评估估和和专专科科疾疾病病特特点点制制定定具具体体的的康康复复训训练练计计划划。。康复复训训练练的的原原则则：：趁趁早早、、量量化化、、个个体体化化4.患患者者的的康康复复活活动动包包括括床上上活活动动关节节活活动动度度的的训训练练肌力力训训练练步行行训训练练十一一、、督导导患患者者康康复复训训练练68非术术科科的的患患者者如如脑脑卒卒中中肢肢体体康康复复过过程程分分为为卧卧床床期期、、坐坐位位期期、、离离床床期期、、步步行行期期和和恢恢复复期期的的训训练练术科科的的患患者者如如腹腹部部离离床床活活动动康康复复过过程程分分为为卧卧床床期期、、坐坐位位期期、、离离床床期期、、步步行行期期的的训训练练剂量量量量化化原原则则：：次次数数、、范范围围、、方方式式、、顺顺序序、、程程度度5.明明确确功功能能锻锻炼炼的的方方法法、、剂剂量量十一一、、督导导患患者者康康复复训训练练69十二二、、以患患者者感感受受为为主主导导改改善善服服务务项目服务标准检查方法评分标准十二、以患者感受为主导改善服务（4分）37、最大限度减少患者身体裸露。查看护士行为不符合要求一项扣1分38、与患者充分沟通，沟通时保持目光交流；不在公共场所或与无关人员谈论患者病情；39、关心、体贴，为行动不便患者主动提供帮助或方便；及时解答患者疑问。40、进病房前要敲门，操作前取得患者同意；营造温馨安静的环境。701.落落实实管管床床责责任任制制，，床床边边工工作作制制，，践践行行患患者者至至上上责任任护护士士了了解解自自己己所所分分管管病病人人的的感感受受和和需需求求。。尤尤其其对对患患者者所所关关注注的的止止痛痛、、疾疾病病恢恢复复时时间间、、费费用用等等随随时时掌掌握握沟沟通通；；甄甄别别有有特特殊殊需需求求的的患患者者。。在管管病病人人全全过过程程将将自自己己所所制制定定的的护护理理措措施施与与患患者者沟沟通通，，达达成成共共识识十二二、、以患患者者感感受受为为主主导导改改善善服服务务712.与患患者者建建立立良良好好信信任任关关系系初次次见见面面留留下下美美好好印印象象：：对对特特殊殊人人群群注注意意应应用用尊尊称称，，尽尽量量用用患患者者喜喜欢欢的的称称呼呼。。热热情情主主动动了了解解患患者者\家属属对对医医院院的的信信任任度度；；沟通通中中多多选选用用商商量量倾倾听听口口吻吻、、从从对对方方反反馈馈内内容容中中能能听听出出言言外外之之音音进行行治治疗疗与与护护理理时时：：从从患患者者居居住住地地、、职职业业、、个个性性特特点点、、家家庭庭成成员员、、社社会会关关系系、、经经济济等等方方面面了了解解情情况况，，寻找找患患者者感感兴兴趣趣的的话话题题，，评评估估患患者者的的健健康康行行为为十二二、、以患者感受为为主导改善服服务723.解决所管管病人当前最最影响病人感感受的因素和和问题4.关注为患患者所提供的的设施齐备完完好、便捷、、能否满足患患者需求。工作中保护病病人隐私，协协助解决急需需的生活需求求5.让病人了了解获取帮助助的方法。介绍疾病治疗疗过程及预后后，使病人心心中有数6.继续与病病人建立友好好关系。取得病人认同同将健康教育育、功能锻炼炼内容渗透到到与病人沟通通中7.贴心服务务，为患者解解忧愁。跟医疗查房，，落实反馈病病人最关心问问题。十二、以患者感受为为主导改善服服务73十三、落实医院感染染预防与控制制措施项目服务标准检查方法评分标准十三、落实医院感染预防与控制措施（8分）41、执行标准预防技术，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术。执行《消毒隔离评价标准》查看治疗室、病房、治疗车、护士操作不符合要求一项扣1分74依据：《临床护理技术术规范》第二二版P462-499，第十二章“医医院感染防控控技术”第一一节至第六节节做好医院感染染预防与控制制措施的落实。包括手卫生、无菌菌技术、标准准预防技术、、隔离技术、、消毒灭菌技技术、医疗废废物分类、放放置与处理等等。十三、落实医院感染染预防与控制制措施751.落实手卫生含洗手、卫生生手消毒、外外科手消毒总原则：“五个”关键键环节，“二前三后”、“七步”洗手法，“内外夹弓弓大立腕”，，洗手时间15S卫生手消毒。。手消毒剂:先洗手，再再用手消毒剂剂明显血液、体体液分泌物污污染;手部证证实或怀疑形形成孢子微生生物污染时;应先洗手检测结果：细菌菌落总数数≤10cfu/cm2外科手消毒：：不同患者手术之间、手套套破损或手被被污染时先洗手后消毒毒用肥皂（皂液液）和流动水水洗手外科手消毒效果：细菌菌落总总数≤5cfu/cm2十三、落实医院感染染预防与控制制措施762.落实无无菌技术。含无菌手套使使用术、无菌菌盘布置术、、无菌持物钳钳使用术总原则：戴无无菌手套时双双手始终保持持在腰以上使用期限：无无菌盘有效期限不超过过4h、开启的无菌菌包有效期为为24h、无菌持物钳钳保持无菌：：干式保存不不超过4h十三、落实医院感染染预防与控制制措施773.落实实标准预防技技术认定所有患者者的血液、体体液、分泌物物、排泄物等等均可能带有有感染源含医务人员防防护、患者防防护、标准预预防术标准预防术包括手卫生、、选用手套、、口罩、隔离离衣/防护服、护目目镜或防护面面罩、鞋套等等总原则：可能接触患者者体液、血液液的诊疗护理理操作时必须须戴手套可能发生血液液、体液飞溅溅时，戴防防渗透口罩、、防护眼镜或或面罩，穿隔隔离衣等针头不能重新新套上针头套套，直接放入入锐器盒感染性疾病或或疑似感染性性疾病患者按按指定路线进进入病区呼吸道感染性性疾病患者病病情允许时在在传染期戴口口罩十三、落实医院感染染预防与控制制措施783.落实实标准预防技技术口罩使用：完完全覆盖口、、鼻、下巴，，密合试验，，持续应用6-8h手套使用：采采血、输液等等可能发生针针刺伤时戴清清洁乳胶手套套清倒引流液、、更换被血液液体液污染的的床单等时戴戴一次性薄膜膜手套4.落实隔隔离技术包括接触、空空气、飞沫、、血液等传播播隔离总原则：根据据隔离种类分分室安置患者者，同种病原原患者可同住住一室限制患者活动动范围接触传播：手手卫生；可能能污染工作服服时穿隔离衣衣，如MDRO、肠道感染等等空气传播：进进入确诊或可可疑患者房间间，戴医用防防护口罩，如如肺结核、水水痘等飞沫传播：与与患者近距离离（1m以内）接触，，戴帽子、、医用防护口口罩，如流感感、病毒性腮腮腺炎等血液传播：接接触患者血液液体液戴手套套，防止针刺刺伤，如乙肝肝、丙肝、梅梅毒、HIV等十三、落实医院感染染预防与控制制措施795.落实实医疗废物的的分类、放置置与处理严格遵循《临床护理技术术规范》第二二版P497第六节正确进进行医疗废物物分类、放置置与处理医疗废物分五五类：感染性性、损伤性、、病理性、化化学性、药物物性废物传染病人或疑疑似传染病人人：产生的废废物按感染性性医疗废物处处理，用双层层黄色胶袋包包装十三、、落实医医院感感染预预防与与控制制措施施80门急诊诊：评评估病病人：：普通通病人人体查查后执执行手手卫生生，发发热、肺肺结核核、流流感等等呼吸吸道/飞沫传传播病病人戴戴口罩罩抓住重点环环节入院时时：了解收收治病病种传传播途途径、、隔离离要求求，安安置床床位，如如H7N9、SARS、开放放性肺肺结核核等安安置在在负压压病房房住院时时：查房、、生活活护理理、操操作、、接触触病人人物品品等执执行标准预预防；；发热热、MDRO、H7N9等特殊殊病种种防护护要求求：如戴口口罩、、戴手手套、、穿隔隔离衣衣、鞋鞋套等等出院时时：环境、、物品品终未未消毒毒，病病人末末解除除隔离离时的的指导，，如开开放性性肺结结核、、MDRO等出院院后的的隔离离防护护运送病病人时时：普通病病人标标准预预防，，特珠珠感染染病人人：运运送人员员防护护、运运送路路线，，车床床、轮轮椅消消毒处处理等等6.医院感感染防防控技技术贯贯穿在在病人人入院院到出出院全全过程程－建立在在评估估的基基础上上十三、、落实医医院感感染预预防与与控制制措施施81十四、、出院随随访和和延续续护理理项目服务标准检查方法评分标准十四、出院随访和延续护理（6分）42、护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等，包括生活和工作中的注意事项。询问护士及即将出院病人不符合要求一项扣1分43、根据病情指导患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的注意事项，予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性。44、评估患者出院时的身体状况，选择合适的运送方式；核对无误后将出院资料交齐患者，必要时指导患者病历复印的相关流程。82依据：：《临临床护护理技技术规规范》》第二二版第三章章第三三节“出院”P101，第四节节“出院后后延续续护理理与长长期护护理”P102实施出出院随随访和和延续续护理理。十四、、出院随随访和和延续续护理理831.出院前前评估估是出出院随随访和和延续续护理理的基基础。。包括括病情情、ADL、自自我管管理能能力、、家庭庭支持持度、、社区区支持持度和和患者者的家家居环环境。。2.评评估的的“六六大””关键键环节节十四、、出院随随访和和延续续护理理84评估患患者病情及出院院后需需要获获得的的延续续性治治疗和和护理理。评估患患者的的自理理能力力和日日常生生活能能力（（详见见ADL评估单单），，及其其相关关影响响因素素，如如：年年龄、、意识识、精精神、、感知知等病病理生生理因因素。。评估自自我管管理能能力，，如：：注射射用药药、口口服用用药、、引流流管等等。评估家家庭支支持度度如：：家庭庭成员员的关关心帮帮助及及经济济支持持。评估社社区支支持度度：如如：能能否寻寻求社社区医医院的的咨询询和帮帮助；；经济济困难难的患患者能能否获获得社社会来来源的的经济济支持持等。。评估患患者的的家居居环境境，包包括：：居住住环境境是否否干净净、安安全，，是否否有安安装平平安钟钟，电电梯等等。关键环环节十四、、出院随随访和和延续续护理理853.在评估估的基基础上上制定定出院院随访访和实实施延延续护护理措措施出院随随访随访方方式：：电话话随访访、接接受咨咨询、、电子子邮件件、信信函、、上门门随访访随访内内容：：出院院后治治疗效效果、、病情情变化化及处处理、、恢复复情况况、何何