人民调解协议书格式范文5篇

1.人民调解协议书格式范文篇一

当事人姓名______性别______民族______年龄______职业或职务______联系方式______单位或住址______当事人姓名______性别______民族______年龄______职业或职务______联系方式______单位或住址______纠纷主要事实、争议事项：______________________________________________________________经调解，自愿达成如下协议：_____________________________________________________________履行方式、时限：________________本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名盖章或按指印):______人民调解员(签名):______当事人(签名盖章或按指印):______记录人(签名):______2.人民调解协议书格式范文篇二

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1)由×××承担所有的医疗费用;2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。本协议一式两份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)、调解员(签名)年月日(人民调解委员会印)3.人民调解协议书格式范文篇三

________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________）联系电话：__________________________（男，________岁，身份证号：____________，户址：__________________），联系电话：__________________________，女，_____族，____年____月____日，身份证：________________，______省______县______________，联系电话：_____________纠纷简要情况：20_____年____月____日，________镇__________剪刀厂工人____（男，____________岁，_____省_______县____________，身份证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整（￥____________元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。4、____的'担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。____亲属的担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。履行协议的时间、地点和方式：①甲方于20____年____月____日付乙方人民币____万元整（￥______元）；②甲方于20____年____月____日付乙方人民币____万元整（￥______元）；③甲方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________元）。注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。当事人（签名或盖章）：________________当事人（签名或盖章）：________________调解员（签名）：______________________见证人（签名）：______________________________镇人民调解委员会____年____月____日4.人民调解协议书格式范文篇四

申请人姓名：____性别：____出生年月：____民族：住址：________联系方式：________被申请人姓名：____性别：____出生年月：____民族：住址：________联系方式：________纠纷的主要事实和争议的事项：________________________申请人____与被申请人________纠纷一案，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自达成如下的协议：1、___________________________2、___________________________3、___________________________4、___________________________本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事应当按照协议觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。申请人（签名）__________被申请人（签名）____________年____月____日____年____月____日调解员：________________记录员：____________________人民调解委员会____年____月____日5.人民调解协议书格式范文篇五

申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：________职业：____住址：________________身份证号码：___________联系方式：_______________被申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：________职业：____住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________被申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：________职业：____住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：_____________，尚余____________________未还。因_______________________________，引起纠纷，申请调解。本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认