智力残疾儿童康复训练

12智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位〔公章〕：姓姓名性别□男□女诞生年月年 月户口□农业户家庭住址类别□非农业户家长姓名宅电联系手机致残原因□不良文化因素□缘由不明其他致残级别□一级□二级□三级□四级既往医疗、康复状况□药物治疗 □手术□康复治疗□传统方法□上学 □上幼儿园 □其他□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济状况□农村领取社会救济金□家庭经济困难是否承受过对贫困□是□否承受救助工程残疾儿童的救助年月日－年月日康复训练场所□机构名称联系□社区和家庭是否承受家长培训□是□否承受培训的次数：次康复训练效果□显效□有效□无效填表人： 审核人： 填表说明：此表由街道〔乡镇〕残联填写，并报县〔市、区〕残联审核汇总。智力残疾儿童康复训练档案姓名省 市县〔市、区〕 街道〔乡镇〕使用说明智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”进展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、标准的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进展了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、标准了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练打算制定、训练状况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对标准康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。一、康复训练档案的使用及填写说明〔一〕718岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工〔二〕训练评估训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进展，由康复训练人员对训练对象的力量逐项评估、计分。通过初次评估，把握训练对象目前的障碍和困难状况，为制定训练打算、选择适宜的训练工程供给客观依据；通过中期评估〔在康复训练的中期进展针对存在的问题调整训练打算；通过末期评估，总结实现康复目标的状况，提出进一步康复的意见负责填写。智力残疾儿童康复训练评估内容共60个工程〔详见“训练评。〔三〕训练打算康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练打算。训练打算包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练工程、训练场所以及预期实现的康复目标等。康〔四〕训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中消灭的问题及解决的方法等状况进展记录，要求每一个月填写一次。〔五〕评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两局部。智力残疾儿童康复训练三个月末时，进展中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练打算的执行状况，把握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练打算。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，推断训练效果，总结实现康复目标的状况，提出进一步〔六〕评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估工程练评估”中的工程及要求全都康复训练评估工程规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等差，判定训练效果。〔七〕家长培训状况对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由担当培训的工二、康复训练档案使用的留意事项〔一〕使用康复训练档案是推动康复训练工作标准化开展的一项重要措施，各级治理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。〔二〕各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进展培训，使其把握正确的使用方法。〔三〕康复训练档案的填写要求准时、客观、准确，并妥当保管。〔四〕为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反响至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系智残级别□一级□二级 □三级□四级是否伴有其它残疾□视力 □听力□精神 □多重□言语 □肢体诊断机构准时间：姓名姓名性别民族诞生年月机构名称： 诊断结果： 智商(IQ)： 社会适应力量： 诊断时间：年月致残缘由:□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外损害□中毒与过敏反响□不良文化因素□缘由不明 其他-----------既往医疗、康复状况:□药物治疗□传统方法□康复治疗需要说明的状况□手术□上幼儿园□上学其他-------------------康复训练人员签名年月日相关内容。训练评 估领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初中末次期期翻身

一侧逗引其翻身

彩色玩具或带响玩具、垫子

3 能自己连续翻身2 需要小局部帮助1 需要大局部帮助0 完全依靠帮助3 自己独立坐好并保持2需要小局部帮助2需要小局部帮助1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立用双手、双膝支撑爬行2需要小局部帮助1需要大局部帮助0完全依靠帮助32需要小局部帮助爬

请你爬过来！〔教师爬行示垫子范〕1需要大局部帮助1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成有扶手的楼梯2需要小局部帮助小助行车1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成咱们一起上楼， 2需要小局部帮助再下楼！ 1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成请你向教师这 2需要小局部帮助样跑过来 1需要大局部帮助0不能完成3能独立伸手将玩具拿过来请你伸出手把 2需要小局部帮助玩具拿过来玩具1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成请你把积木拿2大局部能过来木1小局部能0不能完成你能把瓶盖拧有盖的大小瓶3独立完成开吗？你能把子2大局部能运动能5.步行己走过来。力上下台阶跑伸手取物捏取拧盖

有扶手的楼梯宽阔场地领工程 指导语域瓶盖盖好吗？系扣子 请你系上扣子穿珠子 用线把珠子穿起来折纸 你能像教师这样折纸吗？本领域合计分：注视物体 那是什么？那是谁？2大局部能2大局部能请你留意看！具1小局部能0不能完成34尝尝这是什么醋、糖、黄连、22-3味道？盐、辣味食品110不能表达3能闻出气味，区分香臭闻闻这是什么 2能区分多数特定气味

器具及情景分值器具及情景分值评分依据评估量分初中末次期期1小局部能0不能完成3独立完成2大局部能衫1小局部能0不能完成3独立完成纸物体、人

2大局部能1小局部能0不能完成3独立完成2大局部能1 小局部能0 不能完成3 能注视人231能看到，不能保持0不能完成3能用目光追视移动物体区分味道感知能力4.区分气味

味道？

香水、墨汁

1 能区分少数特定气味0 无法区分气味3 35.5.区分常见 铃、门铃、听一听这是什 21-3生活环境声 敲门声、汽车么声音？ 1能区分特定或生疏的声音0不能区分声音36项6.触觉区分 用手摸一摸这眼布、干毛巾、263-5项是什么？ 161-2项0本领域合计分：不能区分认1.生疏物体教师把这些东玩具、糖果3领工程 指导语域

分器具及情景值

评估量分评分依据 初中末次期期知的存在能力物品配对

能找到吗？请你把一样东西放在一起

2 1 0 不查找或追视3 能准确分出一样物品文具、洗漱用 2 能仿照分出大局部物品具、玩具、水果1 能仿照分出个别物品0 不能仿照分出物品生疏物体常见的关系生疏颜色

你看看哪两种物品在一起可事？

碗、筷〔任选3样〕

3 32 21 10 不能分出有关系物品你能找出红色、白色、绿蓝、黑色等画你能找出红色、白色、绿蓝、黑色等画色……?片、彩球2 2-3种颜色1 1种颜色0不会认色0不会认色34个以上方位边还是中间？坐22-4个方位在你左边是谁？玩具动物11个方位0不会识别方位33种以上外形请你说出它是圆形、三角形、22种外形什么外形？11种外形0不生疏外形碗里面有东西3会区分有无事情发生吗？屋里有人 2〕吗？看到教师刚碗、杯子、瓶子1会区分容器内有无东西才做什么了？0不会区分生疏外形区分有无生疏蔬菜、水果等食品知道天气状况223-4种天气11-20不知道天气状况33种状况22种状况11种状况0不知道31-30

这个叫什么？么？气？样？鱼离开水会怎样？生病了怎

西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子图片或录像片

3 能说出常见水果、蔬菜名称2 能说出大局部常见水果、蔬菜名称1 能说出少数常见水果、蔬菜名称0 不知道水果、蔬菜名称3 知道各种天气关系点数

么办？小朋友科普学问图片表现好，教师会怎样？你来数一数有木棍〔30根〕领工程 指导语域

分器具及情景值

评估量分评分依据 初中末次期期多少？2多少？21-2011-1001-31今日是几月几3知道年、月、日、星期的说法日星期几？几日历2生疏钟表，知道小时、分点几分？1知道上午、下午、白天、黑夜2一周有几天？0无时间观念3你知道这是多2大局部生疏少钱吗？1小局部生疏0不生疏钱币，不知道用途生疏钱币本领域合计分：3本领域合计分：3说出自己的名字1.知道自己你叫什么名2提示后说出自己的名字的名字 字？1对呼唤名字有反映0不知道自己名字请坐下。请举3会听从一般语言指令2.听从简洁手请把玩具给 2交0不会表达需求往3交0不会表达需求往3能恰当运用简洁句与他人沟通能4.说简洁的 2能正确说出自己愿望

上你想要什么？

椅子、玩具

1 较多提示下听从简洁指令0 不能完成22会表达大局部需求具、画册1会表达个别需求力 短句

生活情景

1 能模糊说出自己的愿望0 能说出单字3 境1不能正确表达自己意思0境1不能正确表达自己意思03会写字6.书写根本教师那样写出纸、笔、桌、椅2能写简洁的笔画，画不成形力量子1会拿笔，画不直己的名字0不会握笔，乱画

2 本领域合计分：生

3 〕活1.拿着东西自 吃理

请你尝尝这些食品

食品、水果

2 1 需帮助才能拿东西吃0 不会拿东西吃领 分工程 指导语 器具及情景域 值请你用勺子吃2.用餐具吃请你用勺子吃2.用餐具吃勺子、碗、筷子夹菜〔杯3.用餐具喝子、碗〕吗？你要小便吗？4.小便自理你自己去厕所厕所小便好吗？你想大便吗？5.大便自理你自己去厕所厕所、手纸大便好吗？3会用筷子、勺子吃2会用勺子吃饭、盛汤1需帮助用勺子吃饭0不会用餐具吃3会用吸管、杯子、碗喝水2需要少局部帮助喝水1需要大局部帮助喝水0会用吸管喝水3能独立找到正确的位置小便2稍加提示能正确入厕小便1需他人帮助入厕小便0完全依靠帮助32稍加提示能完成1需提示并帮助完成0完全依靠帮助3能自己脱衣服2需要小局部帮助1需要大局部帮助0完全依靠帮助3能自己穿衣服2需要小局部帮助1需要大局部帮助0完全依靠帮助3能自己穿鞋袜2需要小局部帮助1需要大局部帮助0完全依靠帮助32小局部帮助下完成1大局部帮助下完成0完全依靠他人清洁口腔

评估量分评分依据 初中末次期期脱衣物 请你把衣服脱衣物下来穿衣物 请你把衣服穿衣物上穿鞋袜

穿上鞋

袜子、鞋生活自9.刷牙理力量洗脸

3 2 小局部帮助下完成皂皂1大局部帮助下完成0完全依靠帮助32小局部帮助下完成皂1大局部帮助下完成0完全依靠帮助领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初中末次期期洗脚

把脚放入水中，用手搓脚，打上脚盆、毛巾、肥用脚巾擦干睡觉时要盖好

3 2 小局部帮助下完成1 大局部帮助下完成0 完全依靠帮助3 2 小局部帮助下完成盖被子生

背和双臂

床、被子、枕头

1 大局部帮助下完成0 完全依靠帮助活自理14.叠被子力量

把被子里向上，对折，两头对

1大局部帮助下完成1大局部帮助下完成0完全依靠帮助3家居环境录像2或现场1032

3 小局部帮助下完成15.环境

你家四周有商饭馆吗？本领域合计分：知道自己

镜子里是你吗？照片里有你吗？指出你的头和四镜子、自己照片肢指出你的眼、 1耳、鼻、口 0

生疏生疏的人社会适3.生疏家庭应 环境能力知道居家

从照片中指出爸,,你家里有哪些房你能从车站回家离开家时怎么办？大人不在家

全家照片录像片、现场2 1 提示下，能说出家庭主要成员0 只生疏父母3 2 知道家庭住址1 能说出家庭内部环境0 不知道家庭内部环境及住址知道不承受生疏人的东西，不跟3 生疏人走，不任凭开家门，离开家知道告知家人，外出时锁好门安全生疏公共设施

2么办？生疏人给103现场〔常见的公共设 2站、餐馆、影剧施有哪些？ 1〕0

知道大局部居家安全学问知道小局部居家安全学问不知道居家安全学问自己生疏公共设施提示下生疏公共设施提示下生疏局部公共设施不生疏公共设施领领域工程指导语器具及情景分值评估量分评分依据初中末次期期幼儿园学校活 36.参与集体你宠爱参与哪动场所；社区、2活动 些集体活动？ 家庭消遣活动 1场所 0单独参与集体活动带着下参与集体活动带着下参与少数集体活动不参与集体活动懂得用水、用火、用电、用剪刀、过大路留意事项7.懂得安全常识你知道用火、吗？你知道怎吗？你知道怎样遵守交通规则吗？3安全教育图片、录像带2在提示下懂得大局部安全常识10在提示下懂得用火、水、电安全常识不懂得安全常识本领域合计分：1.此表由康复训练人员填写。60结果确定的重点训练工程领域进展评估。在进展训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等关心器具。评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进展评分。66个月训练后预期实现：运动力量改善□明显改善□改善感知力量提高□明显提高□提高认知力量提高□明显提高□提高语言交往力量提高□明显提高□提高生活自理力量提高□明显提高□提高社会适应力量提高□明显提高□提高运动力量：

□翻身 □坐 □爬 □站 □步行 □上下台阶□跑□伸手取物 □捏取 □拧盖 □系扣子 □穿珠子□折纸感知力量：□注视物体 □追视移动物体 □区分味道 □区分气味□区分常见生活环境声音□区分常见生活环境声音□触觉区分3.认知力量：□生疏物体的存在□物品配对□生疏物体常见的关系生疏颜色□生疏外形□区分有无□生疏蔬菜、水果等食品 □知道天气状况□知道因果关系□点数□生疏时间 □生疏钱币项 目 □知道自己的名字□听从简洁指令□表达需求□说简洁的短句□语言沟通□书写根本力量生活自理力量：□拿着东西吃□用餐具吃 □用餐具喝 □小便自理 □大便自理□脱衣物 □穿衣物 □穿鞋袜 □刷牙 □洗脸□洗手 □洗脚 □盖被子 □叠被子 □生疏家居环境社会适应力量：□知道自己□生疏生疏的人□生疏家庭环境□知道居家安全□生疏公共设施1□〔中国残联编〕训练指2、智力残疾康复普及读物、康复指导丛书□〔中国残联编〕导材料3、智力残疾康复训练音像制品□〔中国残联编〕4、省残联认定的训练指导材料□区〔县〕级以上机构 站〔点〕□康复训练人员签名 家长签名 制定打算日期〔年/月/日〕注：此表由康复训练人员在相应栏目内文字描述或“□”中划√训练记 录记录日期 年 月 日 康复训练人员签名：记录日期 年 月 日 康复训练人员签名：记录日期 年 月 日 康复训练人员签名：记录日期 年 月