医疗保险应知应会

学习好资料欢迎下载.基本医疗保险知识应知应会一、医疗保险概念：医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一种保险制度，通常以法律或合同的形式，向参保人收取保险费，建立医疗保险基金，当被保险人患病或发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的补偿。二、医疗保险包括的范围：我国的医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。三、新型农村合作医疗概念：是指由政府组织、引导、支持，农民自愿以家庭为单位参加的医疗保险。四、我国基本医疗保险（以下简称医疗保险）制度建立时间：1、城镇职工医疗保险制度：1998年12月；2、新型农村合作医疗制度：20XX年1月；3、城镇居民医疗保险制度：20XX年7月；五、枣庄市居民医疗保险制度（含城镇居民、农村居民）：20XX年8月。六、枣庄市医疗保险管理机构：各级人力资源与社会保障部门。七、枣庄市医疗保险经办机构：市、区（市）医疗保险事业处（医保处）。八、枣庄市医院医疗保险管理科室：院医疗保险管理服务科（医保办）九、城镇职工医疗年度：自发生医药费用之日起，满12个月为一个医疗年度（20XX年开始按自然年度计算）。十、居民医疗年度：为自然年度。十一、城镇职工住院起付线：在一个医疗年度内，第一次在一、二、三级医院的住院起付标准分别为400元、600元、800元，第二、三次住院起付标学习好资料欢迎下载.准依次减半，第四次住院不再设起付标准。十二、居民住院起付线：一、二、三级医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生中心）住院治疗，每次住院均扣除住院起付线；在二、三级定点医疗机构住院治疗，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。十三、城镇职工住院报销比例：1、一级定点医疗机构：起付线以上，符合支付范围的住院费用报销90%。2、二级定点医疗机构：起付线以上，符合支付范围的住院费用报销85%。3、三级定点医疗机构：起付线以上，符合支付范围的住院费用报销80%。4、退休人员住院医疗费用在各数额段的自负比例为在职职工的一半。5、批准转外地或外地出差、探亲急诊住院治疗的医疗费用，其起付标准和最高支付限额与在本市内相同，个人先负担10%后，再按规定比例支付；6、其他赴外地住院医疗费用，个人先负担20%后，再按规定比例支付。十四、城镇职工医疗保险统筹基金支付的最高限额为10万元。十五城镇职工大病医疗救助的最高支付限额为30万元。十六、《枣庄市居民基本医疗保险暂行办法》适用于具有本市户籍且不属于城镇职工医疗保险参保范围的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校（含民办高校、技师学院）和中等职业学校的非本市户籍学生。十七、居民医疗保险基金由以下各项构成：个人缴纳的医保费、各级政府补助资金、社会捐助资金、基金利息收入及依法筹措的其他资金。十八、居民医疗保险缴费办法：1、在校学生、托幼机构在册儿童的居民基本医疗保险费，由所在学校、托学习好资料欢迎下载.幼机构负责代收；2、其他参保人员的居民医疗保险费以家庭为单位，由户籍所在地或者居住地的乡镇人民政府（街道办事处）负责代收代缴。3、在每年12月31日前缴纳下年度居民医疗保险费。每年9月1日至12月31日为集中参保日期。4、城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象、重度残疾人以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分由参保地区（市）政府按规定予以代缴。十九、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例，在一、二、三级医院发生的医疗费用，统筹基金分别按80%、70%、55%比例报销。二十、统筹基金支付最高限额为15万元，居民大病保险的最高支付限额为20万元，合计35万元。二十一、下列医疗费用不纳入居民医疗保险基金支付范围：1、应当从工伤基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的；5、其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。二十三、参保患者在就诊过程中医师应告知哪些事项？答：对能够提供《医疗保险证（卡）》的患者，按照参保类别提供相应的服务。住院患者应及时到院医保办办理登记手续。使用自费药品、诊疗项目及部分报销项目，须征求患者或家属的同意。住院期间门诊费用不予报销。转诊学习好资料欢迎下载.转院先结清本院住院费用，以免住院时间重复影响报销。二十四、我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？答：采用多种形式提供咨询服务，如电话咨询、当面咨询、网络来信、文字材料、宣传栏等。二十五、医师在向医保患者进行诊治过程中应遵循哪些原则？答：医师在为医保新农合患者诊治过程中应首选基本医疗、基本药物和适宜技术进行诊治，以减轻参保（合）人员的经