pid-tanxin盆腔炎性疾病

PelvicinflammatorydiseasePID盆腔炎性疾病四川大学华西第二医院妇产科

谭欣主要内容盆腔炎性疾病和后遗症病因临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防随访性伴侣的治疗定义盆腔炎性疾病〔Pelvicinflammatorydisease，PID〕——指女性上生殖道感染引起的一组疾病主要包括子宫内膜炎〔endometritis〕输卵管炎(salpingitis)输卵管卵巢脓肿〔tubo-ovarianabscess,TOA〕盆腔腹膜炎(peritonitis)PID可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎!炎症后遗症:

盆腔粘连

输卵管卵巢炎(亚急性或不典型)

慢性盆腔痛

不孕症

异位妊娠慢性盆腔炎:

不再提出!!1.内源性:来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌可以仅为需氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见病原体5需氧菌大肠杆菌溶血性链球菌大肠杆菌乙型溶血性链球菌的特点：毒力强、产生溶血素和酶、使感染扩散导致败血症；一般不并发转移性脓肿。葡萄球菌：脓液稠厚、不臭；常伴有转移性脓肿为阴道和肠道的正常寄生菌，一般不致病；产生内毒素，常导致混合感染厌氧菌消化球菌消化球菌厌氧类杆菌主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。2.外源性：主要为性传播疾病的病原体

沙眼衣原体〔10%-40%美国〕

Etiology---atypicalpathogenCTimplicatedinmanycasesAllwomendiagnosedwithacutePIDshouldtestedforCTHighlightsof2021CDCguidelines(PID)最适宜的培养温度是35-36，离开人体后，在枯燥的环境数小时即死亡，湿润的环境中保持传染性24小时，在脓液中可存活6-7周,一般消毒液或肥皂液均能使之迅速灭亡.病原体淋病奈瑟菌〔40%-50%美国〕支原体〔2%-20%我国〕8感染途径沿生殖道粘膜上行蔓延沿淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延沿生殖道粘膜面上行扩散

diffusionalongthesurfaceoftissues--非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径--淋球菌、衣原体及葡萄球菌等的感染途径淋巴循环

lymphcirculation--产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染--链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等多沿此途径蔓延血循环Bloodcirculation直接播散

directdiffusion高危因素宫腔内手术操作后感染性活动与年龄下生殖道的性传播疾病性卫生不良临近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作病理急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性盆腔腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症Fitz-Hugh-Curtis综合征临床表现

一直以来:PID病症和体征三联征盆腔痛宫颈举痛发热临床表现临床表现

炎症轻重病变范围表现不同

病原体

患者体质因炎症轻重＼范围大小＼感染的病原体不同，临床上PID患者病症和体征差异较大!!临床表现临床表现新特征病症轻微或没有任何病症!有泌尿生殖道的病症仅可提示PID!临床病症包括:下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战、消化道及泌尿道病症!临床表现病原体不同，临床表现有差异淋病奈氏菌感染——起病急，高热、腹膜刺激征、阴道脓性分泌物。非淋菌性盆腔炎——起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。厌氧菌感染——屡次复发，脓肿形成。沙眼衣原体感染——病程较长，长期持续低热，轻微下腹痛，久治难愈。临床表现体征临床表现全身检查——急性病容，体温升高，心率加快腹部检查——下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。肠鸣音减弱或消失盆腔检查——阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛宫颈：举痛，宫口可见脓液宫体：压痛，活动受限二侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块辅助检查宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌，药敏

B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断；经阴道超声比经腹超声更有利于急性盆腔炎的诊断。其他检查：血尿常规，白细胞升高，血沉加速和CA125升高，体温>39℃，血培养等

PID的诊断标准〔2021，CDC〕最低标准宫体压痛或附件区压痛或宫颈举痛附加标准体温超过38.3ºC（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞实验室证实宫颈淋菌或衣原体阳性红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎、阴道超声或MRI检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢肿块或腹腔镜发现盆腔炎性疾病征象PID的诊断(2021,美国CDC)

?中国盆腔炎诊治标准?最低诊断标准(minimumcriteria)宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛假设三者均必须具备，那么，就会导致诊断敏感性下降独立性PID的诊断原那么:假设符合三项最低诊断标准中的一项如果同时有泌尿生殖道病症的患者，应考虑PID的诊断(诊断的特异性明显增加)根据患者的STD危险因素决定治疗方案患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在同时患者为年轻女性或STD的高危人群可以根据最低诊断标准，开始抗生素治疗PID的诊断原那么以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈如不能彻底去除致病菌或治疗不能足量足疗程,容易引起后遗病变!!5R:RightpatientRighttimeRightantibioticsRightdoseRightdurationPID的治疗原那么26CDC标准要求:〔1〕所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。〔2〕目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。CDCGUIDELINE:Regimens---coveratypicalpathogenAlltreatmentregimensshouldbeeffectiveagainstCT,becausenegativeendocervicalscreeningresultdoesnotruleoutupperreproductivetractinfection.PID的治疗原那么早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。剂量和疗程要足。门诊治疗：一般情况好，病症轻，口服抗生素住院治疗支持疗法卧床休息〔半卧位〕给予充分营养，补充液体，注意酸碱平衡尽量防止不必要的妇科检查药物治疗抗生素治疗是主要的治疗手段，静脉给药抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药，疗程要足〔>2周〕针对厌氧菌:1.

硝基咪唑类： 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑30针对沙眼衣原体、支原体：1.

四环素类：多西环素〔强力霉素〕2.

大环内酯类：红霉素、阿奇霉素；3.喹诺酮类：莫西沙星31盆腔炎的致病菌药敏结果试验次数敏感S中介I耐药R耐药率(%)青霉素类197671411658.9头孢9喹诺酮类1106673733.6氨基糖甙类1248243830.6四环素类21111942.9大环内酯类39603384.6陈磊,王晓莉,廖秦平,等.急性盆腔炎的致病菌分析及治疗.北京大学第一医院妇产科资料.32抗生素治疗方案青霉素或红霉素+氨基糖苷类+甲硝唑〔内源性感染，平时较少使用抗生素〕青霉素320万～960万u/d，静滴，分3～4次间歇快速滴注红霉素1～2g/d，分3～4次静滴庆大霉素80mg，2～3次/d，静滴或肌注阿米卡星200～400mg/d，分2次肌注，<10d甲硝唑500mg，静滴，q8h，病情好转后该为口服，400mg/次，q8h抗生素治疗方案克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类〔厌氧菌为主的感染，输卵管卵巢囊肿〕克林霉素600～900mg，q8h/q12h，静滴庆大霉素：负荷剂量〔2mg/kg〕，维持剂量〔1.5mg/kg〕，静滴或肌注临床病症体征改善后继续静滴24～48h，克林霉素改为口服，300mg/次，tid/qid×14d抗生素治疗方案第二代或第三代头孢菌素类药物〔革兰氏阴性杆菌，淋菌〕头孢西丁钠1～2g，静滴，q6h头孢替坦二钠1～2g，静滴，q12h其他：头孢唑肟，头孢曲松钠，头孢噻肟钠如考虑有衣原体或支原体感染，加用多西环素100mg，q12h×10～14d不能耐受多西环素，改用阿奇霉素500mg，qd×3d抗生素治疗方案喹诺酮类+甲硝唑环丙沙星200mg，静滴，每12小时1次氧氟沙星400mg，静滴，每12小时1次左氧氟沙星500mg，静滴，每日1次甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次青霉素＋四环素氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，每6小时1次，加多西环素100mg，bid×14d临床常用抗生素方案总结青霉素+氨基糖苷类+甲硝唑红霉素+氨基糖苷类+甲硝唑内源性感染厌氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类革兰氏阴性或淋菌第二代头孢菌素类药物+甲硝唑第三代头孢菌素类药物+甲硝唑喹诺酮类+甲硝唑支原体或衣原体感染阿奇霉素，多西环素手术治疗指征药物治疗无效：盆腔脓肿形成，〔药物治疗48~72h，体温持续不降〕，患者中毒病症加重或包块增大脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高手术治疗手术范围：原那么以切除病灶为主年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保存卵巢功能。年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流；位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流中药治疗活血化瘀清热解毒强调性伴侣治疗无论PID患者别离的病原体如何，对PID患者出现病症前60日内接触过的性伴侣均应建议进行STI的检测和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体，同时常无病症。在女性PID患者治疗期间应防止无保护屏障〔避孕套〕的性交盆腔炎后遗症急性盆腔炎未彻底治疗患者体质差，病程迁延直接表现为慢性感染病情顽固、治疗困难、可急性发作诊断临床表现病症慢性盆腔痛不孕及异位妊娠月经异常全身病症：低热、乏力、易怠倦体征子宫内膜炎：子宫增大、压痛输卵管炎：一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊性包块、轻压痛盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛辅助检查可参考急性盆腔炎多数分泌物细菌培养甚至子宫内膜活检很少能培养出病原菌。多依靠形态学检查以及妇科检查帮助诊断,如B超、CT、腹腔镜检查。盆腔炎后遗症的治疗抗生素治疗根本无效,应采取全身与局部结合的综合治疗。一般治疗：心理治疗,增加营养,锻炼身体,提高机体抵抗力,防止重体力劳动等。中药治疗：中药保存灌肠物理治疗：通过温热刺激促进盆腔局部血液循环,改善局部组织代谢,利于炎症的吸收和消退。常用方法有短波、超短波、离子透入、蜡疗等。应用理疗时应避开经期,排除恶性肿瘤、活动性结核、心肝肾等疾病手术