医疗质量管理实施方案

....医疗质量治理实施方案医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务治理工作的核心，为全面推动医院医疗质量治理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消退医疗安全隐患，削减医疗纠纷发生，维护宽阔人民群众的安康生命安全。医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院全部的临床、医技、门诊科室进展检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的治理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：一、实施依据〔2023病历质控标准：住院病历质控标准。二、组织体系医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余局部科室由各区负责完成检查。院科两级质控体系：医院质量与安全治理委员会〔医务部、各区医务办、门诊办、科室质量治理小组(质控员同质管部)三、工作要求医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗治理核心制〔具体内容见附件1醉〔包括苦痛、药学、检验〔包括输血和病理、医学影像〔包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧〕〔参照附件1科室督导的内容。质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办检验、影像局部由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体2。3。四、考核与奖惩质控结果：各专业检查后由医务部统一进展汇总，每月汇编形成医疗质量治理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进展公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式准时反响科室，督导科室限期整改。质控人员补助：赐予个人肯定数额补助〔100/天〕或给予科室肯定数额质量分补助〔5-10〕或同时进展。1：医疗质量检查内容一、临床科室治理〔一〕医疗核心制度治理〔运行病历〕1、首诊医师负责制度2、三级医师查房制度3、疑难危重病例争论制度4、死亡病例争论制度5、术前争论制度6、会诊制度7、危重患者抢救制度8、分级护理制度9、手术分级治理制度10、查对制度11、病历书写根本标准和治理制度12、医师交接班制度13、技术准入制度14、临床用血审核制度15、患者知情同意告知制度16、医患沟通制度〔二〕临床药物治理1、抗菌药物治理2、激素类药物治理3、肿瘤化疗药物治理4、自备药物治理5、超说明书用药治理〔三〕临床输血治理1、科室医师用血资质治理2、科室医师合理用血状况评价治理3、输血相关文书治理〔四〕临床路径和单病种治理1、临床路径执行状况2、临床路径治理状况3、知情同意治理〔五〕围手术期治理1、手术安全核查与手术风险评估2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱治理3、手术部位标示治理4、术后离体组织的病理检查的治理5、术后并发症风险评估和预防的治理6、急诊手术的治理〔六〕301、重大手术的治理2、非打算再次手术治理330〔七〕医疗技术治理1、高风险技术操作授权2、临床技术操作标准和临床诊疗指南的治理3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的治理4、医疗技术风险和损害预案的治理5、科室技术、工程治理〔八〕医师资质治理1、依法执业和夜查房2、医嘱和一般处方权限和麻醉精神药品权限3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限4、输血权限5、超声、心电、放射、病理报告资质权限6、抗菌药物权限治理〔九〕关键环节治理、危急值治理、医疗安全不良大事治理1、医疗不良安全大事上报2、关键环节治理3、危急值报告制度和流程〔十〕知情同意治理1、患者及其近亲属或授权托付人知情选择权利的治理2、保护患者隐私、敬重民族习惯和宗教信仰的治理〔十一〕其他治理1、患者入院、出院、转科效劳的治理2、口头医嘱、医嘱及处方开具的治理3、患者病情评估的治理4、住院诊疗打算制定和评价治理5、患者关心检查适应症和诊断结果分析及记录的治理6、患者出院记录书写和服药、养分和康复等指导的治理〔十二〕医疗登记本治理1、单病种质量掌握治理登记本2、临床路径治理登记本3、科室安全〔不良〕大事登记本4、非打算再次入院/再次手术登记本5、技术和工程开展状况登记本6、科研、论文、著作、专利登记本7、业务学习与培训登记本8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本93010、出院病人随访登记存档11、抗菌药物合理性评价存档12、危急值及处理措施登记本13、POCT二、重症医学科室治理1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备治理2、重症医学科转入和转出治理，患者危重程度评估3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核治理4、多学科协作、联合查房和病例争论的治理三、感染病科室治理1、医务人员的岗前培训和上报培训治理2、传染病网络直报的治理3、传染病学问的防治和技能培训治理四、康复科室治理1、康复诊疗指南和标准制定的治理23、康复医师参与临床科室住院患者康复会诊和治疗的治理4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录状况的治理5、康复治疗人员资质和理论与技能培训治理6、康复意外的紧急处置预案及培训治理7、康复训练的过程记录状况的治理8、康复治疗与效果的评定治理五、中医科室治理1、制定中医特色诊疗指南和标准，并开展培训的治理2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的治理3、中药质量治理的相关制度建立的治理4、中药各个环节的质控和药物不良大事上报治理六、放疗科室治理1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件治理2、科室开展的放疗根本技术工程和人员培训治理3、科室专业技术人员配备和资质治理4、科室放疗医师资格分级授权和再授权治理5、放疗争论和知情同意治理，物理师参与放疗打算制定的治理6、放射治疗定位和计量的治理7、放射治疗患者随访治理8、科室操作标准和流程的落实及培训治理9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例争论治理10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和学问培训的治理11、科室工作人员放射防护培训和防护落实治理12、科室放疗应急治理、培训、场所监测和不良大事报告治理13、科室急救技术的技能培训和考核治理七、苦痛科室麻醉和苦痛科室治理〔参考〕1、麻醉复苏室治理2、麻醉复苏室转入、转出治理3、麻醉医师资格分级授权治理4、麻醉医师再授权治理5、麻醉医师理论与技能培训治理6、麻醉前病情评估制度落实治理7、麻醉前病情争论制度落实治理8、麻醉打算治理9、麻醉知情同意治理10、手术安全核查治理11、麻醉意外和并发症的治理12、麻醉效果评定治理13、建立术后、慢性苦痛、癌痛患者镇痛治理14、麻醉输血和自体输血治理15、麻醉质量评价治理16、科室苦痛评估、疗效评估和随访治理17、科室苦痛学问宣教和知情同意治理18、科室苦痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训治理九、药事治理〔参考〕1、抗菌药物处方点评治理2、抗菌药物的选购和使用治理3、药品不良大事和药物损害的治理4、突发大事药事治理的应急方案5、药事委员会日常治理6、药品遴选治理7、药事专业技术人员配备治理8、药品选购供给治理9、药品质控的治理10、药品储存的治理11、“特别治理药品”的治理12、急救备用药品治理13、药品调剂的治理14、制剂配制的治理15、静脉用药和肠外养分及危害药物的调配治理16、药品召回的治理17、药品治理信息系统的运行治理18、临床超说明书用药的监控和记录治理19、临床超常用药监控、预警和干预治理20、医师处方签样的备案治理21、患者自备药品的使用治理22、科室对不标准处方的干预治理23、调剂处方的四查十对治理24、发出药品的用法用量和留意事项治理25、用药指导、用药询问和用药交代的治理26、处方点评和不合理处方干预的治理27、临床药师资质和配备治理28、药学查房、病例争论、用药会诊和危重患者救治的治理29、开展临床用药培训和患者用药指导的治理十、检验科室治理〔参考〕1242、急诊检验工程设置和报告时限治理3、科室危急值治理4、科室检验仪器治理5、科室工程审批和实施治理6、试验室安全治理和安全记录治理7、试验室分区、安全等级标识和门禁设施治理8、试验室人员安全防护治理9、试验室菌株和毒株的治理10、科室人员资质和授权治理11、科室检验报告准确性质控、签发和时限治理12、科室检验报告格式标准的治理13、科室检验试剂和校准品的治理14、科室检验标本采集、交接15、科室室内和室间质控治理十一、病理治理〔参考〕1、科室人员资质和诊断医师资质治理2、科室技术人员分级授权治理3、科室病理诊断治理4、病理报告书写标准和时限治理5、病理诊断报告补充、更改和迟发治理6、细胞学病理诊断的标准和时限治理7、病理睬诊治理8、临床医技沟通治理9、病理申请单的填写标准治理10、病理标本采集、送达、固定和交接流程的治理11、病理标本检查、取材和质控的治理12、常规病理制片、质控和记录治理13、术中快速冰冻诊断标准的治理14、科室特别染色操作治理15、科室免疫组化染色标准的治理16、科室室间质控的治理十二、输血治理〔参考〕1、科室输血前核对治理2、科室血液贮存质量监测与信息反响的治理3、临床输血质量监控和效果评价治理4、掌握输血严峻危害实施状况的治理5、科室血液保障安全性评估治理和输血不良反响干预及改进治理6、输血学问培训的治理7、临床用血申请分级治理8、科室参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗9、科室用血打算、安全储血量和特别用血治理10、医师合理用血状况评价治理11、医院自体输血的治理12、医务人员输血治理13、输血申请审核登记和用血报批登记治理14、科室血液库存的治理15、科室输血相容性试验室检测治理16、科室室内和室间质评治理17、紧急抢救协作性输血治理十三、影像、超声治理、核医学、心电、肌电、脑电治理〔参考〕1、诊断报告书写标准和时限治理2、科室应急和急救措施治理3、科室图像质量评价活动治理4、科室重点病例和疑难病例治理5、科室设备场所检测、放射废物、警示标识和环评的治理6、患者和工作人员防护治理7、科室人员资质、授权和岗前培训治理8、试验室放射性核素和药物全程治理9、科室放射性核素登记文件治理和给药前的验证治理10辐射监测、放射性废物处理、上级部门环评检测治理11、科室诊疗标准和操作常规治理十四、高压氧治理〔参考〕1、科室制度、流程的培训和执行落实的治理2、科室氧舱安全治理、操作、医护常规的治理3、科室对进舱人员的安全教育的治理4、氧浓度掌握治理5、高压氧治疗的适应症、禁忌症和医嘱执行的治理6、患者心理护理工作的治理7、科室人员资质治理和应急治理8、科室医用氧舱校验的治理9、医用氧舱紧急意外状况的治理10、高压氧治疗质量评价治理十