外科三基试题

外科总论一、名词解释1、休克2、休克指数3、反常性酸性尿4、低渗性缺水5、高渗性缺水6、代谢性酸中毒7、代谢性碱中毒8、呼吸性酸中毒9、急性肾衰竭10、急性呼吸窘迫综合征11、多器官功能障碍综合征12、中心静脉压（CVP）13、肿瘤标志物质14、医院感染15、肿瘤综合治疗16、循证医学17、急性排斥反应18、无菌术19、脓毒症二、单项选择题1、休克监测中最常用的项目是：（ ）A、心脏指数B、血气分析C、肺动脉楔压D、中心静脉压E、心排出量2、迅速出血后出现休克症状，表明至少已丢失全身总血量的：（）A、10%B、15%C、20%D、25%E、30%3、男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。入院时精神紧张,T38 5℃,面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，P110次/分，血压130/100mmHg,尿量减少。该病人的休克状态应属于：（）A、休克前期B、中度休克 C、重度休克D、暖休克E、冷休克4、心指数等于：（）人、心率乂每搏输出量/体表面积B、每搏输出量X体表面积C、每搏输出量/体表面积 口、心输出量X体表面积£、心率乂每搏输出量X体表面积5、休克病人中心静脉压为5cmH2O，血压80/65mmHg。处理原则为：（ ）A、适当补液B、使用强心药物C、使用扩血管药 D、补液试验E、充分补液扩容6、严重创伤性休克后，首先应预防的是：（）A、感染B、肝性脑病C、急性心力衰竭D、肾衰竭少尿E、急性呼吸窘迫综合征7、判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在：（ ）A、25ml以上B、30ml以上C、40ml以上D、50ml以上 E、60ml以上8、男性，因交通事故致脾破裂，入院时血压为80/60mmHg,脉搏120次/分，神志尚清，口渴，肤色苍白，尿少。估计失血量为：（）A、100〜300mlB、400〜600mlC、800〜1600mlD、1800〜2000mlE、2000ml以上9、45岁女性，严重骨盆骨折，24h尿量200ml，血钾5.9mmol/L，二氧化碳结合力13mmol/L，血尿素氮27mmol/L。下列治疗措施中不正确的是：（）A、10%葡萄糖酸钙溶液20ml,缓慢静脉注射B、11.2%乳酸钠溶液60ml,缓慢静脉注射C、口服钠型树脂10g,每日3次D、血液透析E、输同型库存血200ml10、为将每日代谢所产生的大约600mmol/L的溶质（废物）完全溶解排出，需要的尿量至少是：（）A、400mlB、500mlC、600mlD、800mlE、1000ml11、下列选项中,符合低渗性脱水的是：（）A、又称急性脱水 B、水和钠同时缺失，失水多于失钠C、一般无口渴感D、尿比重常大于1.010E、细胞内液移向细胞外间隙12、细胞外液中主要的阳离子是：（）A、K+B、Na+C、Ca2+D、Mg2+E、Fe2+13、治疗等渗性脱水理想的液体是：（）A、5%碳酸氢钠B、等渗盐水C、平衡盐溶液D、5%葡萄糖液E、小分子右旋糖酊14、下列症状中，不是低钾血症的临床表现的是：（）A、肌无力，腱反射减弱B、恶心,呕吐，腹胀，肠蠕动消失C、ECG示T波低平，ST段降低，QT延长，出现U波D、呼吸性碱中毒 E、房室传导阻滞15、低钾血症时，最早出现的临床表现是：（）A、心电图改变B、肌乏力C、口苦、恶心D、心脏传导阻滞E、心脏节律异常16、低钾血症少见于：（）A、长期进食不足 B、持续胃肠减压C、碱中毒D、急性肾衰竭E、大量输入葡萄糖和胰岛素17、低钾性碱中毒常出现于：（）A、尿毒症B、胃肠减压C、术后少尿 D、挤压创伤 E、输血过量18、低钾血症的病人，补钾后病情仍无改善时，应首先考虑缺乏：（）A、镁B、磷C、钠D、氯E、钙19、某心源性水肿患者，用地高辛和氢氯睡嗪治疗，2周后患者出现多源性室性早搏。其主要原因是:（）A、低血钾B、低血钙C、低血钠D、高血镁E、低氯碱血症20、60岁的男性急性肾衰竭病人，血钾56mmol/L。下列治疗措施有原则性错误的是：（）A、10%氯化钾20ml静脉滴注C、山梨醇5g,2h口服一次B、口服钠型树脂158，每日3次D、5%碳酸氢钠溶液100ml,缓慢静脉滴注 E、25%葡萄糖溶液加胰岛素（3g：1U〜5g：1U）200ml,缓慢静脉滴注21、补钾速度一般每小时不宜超过：（）A、10mmolB、20mmolC、30mmolD、40mmolE、50mmol22、女性，45岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补10%葡萄糖液2500ml,5%葡萄糖盐水1000ml,10%氯化钾30ml。2天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量1500ml左右。最可能的原因是：（）A、低钾血症B、低钠血症 C、高钾血症D、高钠血症E、低钙血症23、女性，20岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天入院。测得血钾值为3mmol/L,动脉血pH7.5。首选补液种类应为：（）A、乳酸钠溶液B、氯化钾溶液C、等渗盐水D、葡萄糖盐水 E、等渗盐水、氯化钾溶液24、符合I型呼吸衰竭的动脉血气标准是：（）A、PaO2为50mmHg,PaCO2为40mmHgB、PaO2为55mmHg,PaCO2为50mmHgC、PaO2为65mmHg,PaCO2为40mmHgD、PaO2为70mmHg,PaCO2为40mmHgE、PaO2为70mmHg,PaCO2为45mmHg25、符合n型呼吸衰竭的动脉血气标准是：（）A、PaO2为50mmHg,PaCO2为40mmHgB、PaO2为55mmHg,PaCO2为50mmHgC、PaO2为65mmHg,PaCO2为40mmHgD、PaO2为70mmHg,PaCO2为40mmHgE、PaO2为70mmHg,PaCO2为45mmHgTOC\o"1-5"\h\z外科临床上最常见的酸碱失衡是：( )A、呼吸性酸中毒B、代谢性酸中毒C、呼吸性碱中毒D、代谢性碱中毒E、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒幽门梗阻病人可发生：( )A、呼吸性酸中毒B、代谢性酸中毒C、呼吸性碱中毒D、代谢性碱中毒E、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒28、男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.25,PaCO29.3kPa(70mmHg),HCO3-30mmol/L。对其酸碱失衡的治疗措施应为：( )A、静脉滴注5%碳酸氢钠B、静脉滴注盐酸精氨酸C、给予利尿剂 D、补充氯化钾E、改善通气功能男性,45岁,腹胀、呕吐已半年,多于午后发作,吐出隔夜食物,吐量较大,吐后舒服。由于长期呕吐除脱水外还会造成：( )A、低氯、高钾性碱中毒 B、低氯、低钾性碱中毒C、低氯、高钾性酸中毒D、低氯、低钾性酸中毒E、低钾性酸中毒机体处于应激如创伤、手术、感染等情况下,能量代谢的变化中错误的是：( )A、机体出现高代谢和分解代谢B、脂肪动员加速 C、蛋白质分解加速D、处理葡萄糖能力增强E、机体处于负氮平衡31、应用全胃肠外营养时,氮和热量之比应为：( )A、1：(50〜80kcal)B、1：(100〜120kcal) C、1：(150〜200kcal) D、1：(210〜240kcal) E、〉1：250kcal32、食物中每克碳水化合物、脂肪和蛋白质可供给能量(kcal)分别为：()A、4,4,9 B、9,4,4C、4,9,4 D、4,9,9 E、9,9,4TOC\o"1-5"\h\z使基础代谢率增高的主要激素是：( )A、糖皮质激素 B、肾上腺素C、雌激素D、甲状腺激素E、甲状旁腺激素长期肠外营养支持者,应选择的穿刺血管是：( )A、颈内静脉B、大隐静脉C、颈外静脉D、足背静脉E、头静脉肠内营养并发症中,与输入速度及溶液浓度有关的是：( )A、误吸B、腹胀、腹泻 C、肠炎D、肠道细菌移位E、胆囊结石缝线拆除时间一般为：( )A、头、面、颈部4〜5天 B、腹部、会阴部7天 C、背、臀部9天D、四肢10〜12天，减张缝合14天 E、以上都对37、少尿是指成人24h尿量少于：()A、600mlB、400ml C、500ml D、700mlE、800mlTOC\o"1-5"\h\z最可能导致急性肾衰竭的损伤是：( )A、脊柱骨折伴截瘫 B、广泛I度烧伤C、挤压综合征D、急性腰肌劳损 E、股骨骨折防止急性肾衰竭时的高钾血症,下列说法错误的是：( )A、彻底清创，预防感染 B、供应足够能量C、适当使用蛋白质合成激素D、禁含钾食物E、如有贫血，可输库血急性肾衰竭少尿、无尿期急需防治的电解质失调是：( )A、低血钠B、低血钙 C、高血镁D、高血钾 E、低血钾急性肾衰竭时,少尿的发病机制是：( )A、肾小球滤过率降低B、肾小管逆向性弥散C、肾间质水肿 D、肾小管机械性堵塞E、以上都是下列哪项是引起“肾前性肾衰竭”的病因：( )A、挤压综合征B、感染性休克C、大面积烧伤D、盆腔手术误扎双侧输尿管E、缺水、血容量减少TOC\o"1-5"\h\z急性肾衰竭少尿期造成病人死亡的常见电解质失衡是：( )A、高磷血症和低钙血症B、低钠血症 C、低氯血症D、高镁血症E、高钾血症急性肾衰竭，少尿、无尿期的电解质紊乱，下列说法错误的是：( )A、高血钾B、高血镁C、高血钙和低血磷D、低血钠E、低血氯当怀疑病人心跳停止时，为迅速诊断，首先应该：( )A、触摸桡动脉搏动8、听心音C、触摸颈动脉或股动脉搏动D、测血压E、连接心电图进行描记心跳停止的时间是指：( )A、循环停止到重建人工循环的时间B、循环停止到心脏复跳的时间 C、发现心跳停止到重建人工循环的时间D、发现心跳停止到心脏复跳的时间E、以上都不是复苏处理要分秒必争，主要目的是：( )A、为迅速恢复脑的血液循环 8、使心脏迅速恢复跳动0使自发呼吸提早恢复 D、为减轻酸中毒E、为保护肾功能胸外心脏按压时，手掌根部应置于：( )A、胸骨中下1/3交界处 B、胸骨下1/3处0心前区 D、胸骨中部E、胸骨上中1/3交界处心跳骤停紧急处理原则中，下列哪项是错误的：( )A、迅速开始人工呼吸B、待心电图确诊后开始心脏按摩 C、立即开放静脉输液通路 D、准备好电除颤 E、开始进行胸外心脏按摩一旦确诊为心跳骤停，必须争取在几分钟内重建呼吸和循环：( )A、4〜6min B、6〜8minC、8〜10min D、10〜12min E、12〜14min口对口人工呼吸的操作中，下列说法错误的是：( )A、头后仰，托起下颌B、吹气时要看到胸廓抬起 C、吹气次数不少于20次/分D、吹气时可向后压环状软骨 E、吹气时捏闭鼻孔预防心跳骤停的原则中，下列说法错误的是：( )A、术前重视全面准备B、术中密切监测生理变化，避免麻醉药过量 C、术中严防缺氧和二氧化碳蓄积D、术中补足失血失液，纠正水、电解质失衡 E、术中应用强心药和升压药衡量胸外心脏按摩有效的标志中，下列说法错误的是：( )A、摸到颈或股动脉搏动B、口唇发绀逐渐减轻 C、收缩压在80mmHg以上 D、散大的瞳孔开始缩小 E、偶尔出现自主呼吸动作胸外电除颤时，电极板安置的位置应在：( )人、心尖区，后胸壁B、左第二肋间前胸壁，心尖区C、左第二肋间前胸壁，心尖区后胸壁D、右第二肋间前胸壁，心尖区E、以上都可以心跳骤停后碱性药物的应用中，下列说法正确的是：( )A、动脉注射B、静脉注射^心内注射，同时静脉注射 D、每10min静脉注射一次£、心内注射，按摩过久可每10min注射一次心跳复苏后，最容易出现的继发性病理改变是：( )人、心肌缺氧性损伤B、肺水肿C、脑缺氧性损伤D、肝小叶中心坏死E、肾小管坏死关于心脏复跳后低温疗法，下列说法错误的是：( )A、头部重点降温 B、尽早开始降温C、直肠温度降至32℃，维持24h后复温D、控制寒战及抽搐E、控制输液量心脏复跳后开始施行脱水疗法的最佳时期是：( )A、复跳后立即开始B、复跳后12h内开始C、与低温疗法同时开始 D、待血压平稳后开始E、尿量＜20ml/h开始心脏复苏时，一般首选的药物是：( )A、异丙肾上腺素 B、肾上腺素C、利多卡因D、去甲肾上腺素E、阿托品胸外心脏按摩操作方法中，下列说法错误的是：( )A、卧硬板床B、按压胸骨中下1/3处 C、向脊柱方向下压，使胸骨下陷4〜5cmD、按压次数成人每分钟80〜100次/分E、可用于任何情况下TOC\o"1-5"\h\z循环骤停时，对缺氧最敏感的是：( )A、大脑皮质8、心肌C、延髓呼吸中枢D、皮质下中枢E、血管运动中枢在进行人工呼吸时，成人的呼出气中氧浓度应当是：( )A、5%B、20.9%C、32%D、16%E、11%关于治疗心跳骤停后缺氧所造成的脑损伤常用的基本方法中，下列说法错误的是：( )A、头部降温B、应用大量激素C、脱水疗法D、给予能量合剂E、机械通气，吸100%氧64、心脏复跳后，首要的处理是：( )A、维护和支持呼吸和循环功能B、控制全身抽搐C、防止脑水肿D、防治急性肾衰竭E、应用大剂量皮质激素心脏复苏后，维持循环和呼吸的具体措施中，不包括：( )A、血压低时，用间羟胺和多巴胺静脉滴注B、长时间低血压时，用碳酸氢钠静脉滴注C、室性心动过速时，用利多卡因静注D、无自主呼吸时，坚持100%的纯氧行人工呼吸E、适当输液维持血压输血后非溶血性发热反应最常见的原因是：( )A、污染B、感染 C、过敏反应D、致热原E、血液凝集溶血反应的早期临床特征是：( )A、腰背部剧痛，心前区压迫感 B、头部胀痛，恶心、呕吐 C、面部潮红，出现荨麻疹 D、寒战、高热，呼吸困难E、黏膜皮肤有出血点和淤斑68、最简单而快速诊断输血时细菌污染反应的方法是：( )A、血袋血做细菌培养B、病人血做细菌培养 C、血袋血做细菌涂片D、病人尿培养 E、抗菌药物治疗性诊断非溶血性发热反应的首要措施是：( )A、减慢输血速度B、给予皮质类固醇药物C、给予苯海拉明25mg口服 D、碱化尿液E、给予广谱抗生素关于输血的作用，下列说法错误的是：( )A、可补充血容量B、改善循环能力C、增加血浆蛋白，使伤口愈合D、输入抗体可杀灭细菌E、改善凝血功能，有助于止血71、在输血适应证中，下列说法错误的是：( )A、出血，补充血容量B、纠正贫血或低蛋白血症 C、严重感染者输入抗体补体 D、凝血异常者补充各种凝血因子E、增加营养素供应能量72、在溶血反应的治疗中，下列说法错误的是：( )A、5%碳酸氢钠250ml静脉滴注B、20%甘露醇250ml静脉快速滴注C、减慢输血速度至每分钟10滴D、肝素治疗E、输血浆73、血库保存血液的最适宜温度是：( )A、-4〜-6℃ B、0℃ C、4〜6 ℃ D、1〜3 ℃E、-1〜-3℃库血保存时间不超过：( )A、1周B、2周 C、3周D、4周 E、以上都不是身体哪些部位损伤易发生挤压综合征：( )A、头部B、面、颈C、胸部 D、上肢E、下肢和臀部挤压综合征主要是指损伤后出现：( )A、呼吸困难B、休克C、昏迷D、肾衰竭 £、心力衰竭77、一颈部软组织刀割伤病人，受伤时间已达12h,伤口长6cm,无血管神经损伤。处理应：()A、清创后一期缝合B、按感染伤口处理C、清创后延期缝合D、加压包扎E、冲洗消毒后缝合78、关于无菌术的概念，下列表述正确的是：( )A、无菌术是针对各种感染源而采取的一种防止感染的措施B、无菌术包括灭菌法、抗菌法和无菌操作规则 C、灭菌法是指预先用物理方法来消灭细菌的方法 D、抗菌法(消毒法)是指用化学方达来消灭细菌的方法 E、以上都对TOC\o"1-5"\h\z79、在消毒皮肤的操作中，以下操作错误的是：( )A、由手术区中心部向四周涂擦B、消毒感染伤口或肛门，涂擦由外向内 C、E接触过污染区的纱布，禁忌返回涂擦清洁区 D、消毒范围为切口周围10cmE、有延长切口可能者，消毒范围应适当扩大80、下列有关外科感染疾病中，表述错误的是：( )A、疖是毛囊与邻近皮脂腺的化脓性感染B、痈是多数散在的疖 ^丹毒是皮肤网状淋巴管的炎性病变D、急性蜂窝织炎是皮下结缔组织的感染E、脓肿是急性感染后局限性脓液积聚81、面部“危险三角区”疖的危险性在于：( )A、容易引起眼球感染 B、继发脑脓肿C、侵入上额窦D、引起海绵状静脉窦炎E、易形成痈败血症做血培养，何时抽血培养阳性率最高：( )A、发热开始 B、寒战以后 C、发热达高峰时D、寒战、发热以后 E、寒战、发热之前破伤风的潜伏期平均为：( )A、24hB、1周左右 C、20天左右D、1个月左右 E、2〜3个月气性坏疽的病原菌主要侵犯：( )A、皮下脂肪组织B、筋膜蜂窝组织 C、肌肉组织 D、骨与关节 E、伤处附近所有软组织一般手术前禁食时间为：( )A、禁食4h，禁饮2h B、禁食6h，禁饮2hC、禁食8h，禁饮3hD、禁食10h，禁饮3hE、禁食12h，禁饮4h术前准备的最根本目的是：( )A、促进切口愈合良好 B、防止手术后感染 C、使病人尽可能接近生理状态，提高对手术的耐受力 D、防止术中各种并发症E、促进术后早日康复手术前禁食的最主要目的是：( )A、避免胃肠道膨胀而妨碍手术 B、防止手术中、手术后的呕吐及误吸C、防止术后腹胀D、防止术后肠麻痹 E、防止术后便秘术后肠麻痹常见的症状和体征中，不包括：( )A、腹胀B、无绞痛 C、可以无发热 D、肠鸣音亢进 E、大小肠均胀气手术后最易发生尿潴留的是：( )A、脾切除术后 B、胃次全切除术后 C、胆囊切除术后 D、腹股沟斜疝修补术后 E、肛门直肠手术后预防术后肺不张的措施中，下列说法错误的是：( )A、手术前锻炼深呼吸B、术前控制呼吸道感染，手术前禁烟1〜2周C、防止手术中、手术后呕吐及误吸D、咳嗽伤口疼痛，随时用镇咳剂E、鼓励病人咳嗽，协助病人排出支气管分泌物91、手术后下列哪一种并发症最早发生：( )A、伤口裂开 B、切口感染 C、腮腺炎D、肺不张E、尿路感染92、术后早期下床活动的主要优点在于：( )A、防止心衰B、预防肾衰竭C、减少伤口感染D、促进伤口愈合E、预防下肢静脉血栓形成93、化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，10天后清创缝合而愈合。切口愈合类型应记录为：( )A、11/乙B、11/丙C、III/甲D、III/乙 E、III/丙三、多项选择题1、医院感染监测的内容主要包括：( )A、医院感染病例监测B、消毒灭菌效果监测C、环境卫生学监测D、卫生经济学监测2、消化系统医院感染——感染性腹泻的临床诊断，符合下列哪三条之一即可诊断：()A、急性腹泻（次数23次/24h）连续2日，或1日水泻5次以上B、急性腹泻（次数23次/24h）,或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等C、急性腹泻（次数23次/24h）,粪常规检查白细胞计数210个/高倍视野D、出现黏液脓血便，发热，腹部反跳痛，正在应用抗生素3、常见输血相关医院感染包括：（）A、病毒性肝炎B、艾滋病感染C、巨细胞病毒感D、疟疾4、肿瘤标志物质的应用包括：（ ）人、早期诊断B、疗效监测C、预后判断D、费用估计5、下列可作为肿瘤标志物的是：（）A、AFPB、CEAC、HbD、PSA6、恶性肿瘤生长方式包括：（）A、外生性生长B、膨胀性生长C、浸润性生长D、形成包膜包绕7、随机对照试验的基本原则是：（）TOC\o"1-5"\h\zA、对照B、随机C、盲法D、全面8、下列方法中,外科经济学分析的基本方法是：（ ）A、费用分析B、费用一效果分析C、费用一效益分析D、费用一效用分析9、外科手术必须在相关法律和法规的范围内实施,外科医师特别要注意：（ ）A、生命健康权B、知情同意权C、尊重隐私权D、患者消费权外科手术方案选择的最优化原则包括：（ ）A、疗效最佳B、安全可靠C、痛苦最少D、耗费最少医院感染按病原体来源分类为：（ ）A、外源性感染B、急性感染C、内源性感染D、慢性感染医院感染的感染源包括：（ ）A、患者B、病原携带者C、医院无生命环境的细菌D、人体“贮菌库”的细菌医院感染的传播方式主要有：（ ）A、空气传播B、水和食物传播C、接触传播D、医源性传播下列选项中,不属于医院感染的情况是：（ ）A、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染B、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现C、新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染D、患者原有的慢性感染在医院内急性发作15、腹腔镜手术的并发症主要有：（ ）A、气腹对生理功能的影响B、手术操作所致并发症C、需要中转开腹手术处理的并发症D、皮下气肿四、问答题1、简述休克的微循环变化。2、简述休克的治疗原则。3、简述低钾血症的原因。4、简述高钾血症的原因。5、简述高钾血症的处理。6、简述代谢性碱中毒的原因。7、简述输血的适应证。8、简述输血的并发症及其防治。9、简述MODS的治疗原则。10、简述如何确定心搏、呼吸骤停。11、简述心肺复苏第一阶段处置的第一个ABCD步骤。12、简述ARDS的治疗原则。13、简述SIRS的诊断标准。简述肠外营养的并发症。简述氧治疗的目的。肠内营养的适应证。理想的抗菌药应该符合哪些标准？简述氧治疗的适应证。常用的灭菌消毒法有哪些？（至少5种）。破伤风的处理原则是什么？脓毒症的主要临床表现有哪些？破伤风的临床表现及并发症有哪些？简述气性坏疽的治疗原则。简述战伤救治原则。外科感染处理原则是什么？简述蛇咬伤的救治原则。简述溺水的救治原则。简述外科引流的目的及适应证。简述外科引流的基本原则。简述如何预防导管相关感染。简述恶性肿瘤常见转移方式。理想的肿瘤标志物质应具备哪些特征?简述肿瘤综合治疗的意义。简述癌痛三阶梯疗法原则。哪些情况的感染属于医院感染？简述医院感染的基本特征。实践循证医学的基本步骤有哪些？临床实践指导原则的步骤有哪些？外科医师采用手术疗法的一般道德要求有哪些？施术医师有哪些道德要求？专业技术伦理规范包括哪几个方面的要求？休克的临床表现有哪些？简述休克的监测方法。机体体液、渗透压及酸碱平衡的调节机制是什么?低渗性缺水的病因是什么？简述低渗性缺水的临床表现和治疗。高渗性缺水的病因是什么？简述高渗性缺水的临床表现和治疗。简述低钾血症的临床表现、诊断和治疗。简述低钙血症的临床表现和治疗。简述高钙血症的临床表现。简述代谢性酸中毒的治疗。简述营养状态评定的方法。肠内营养的并发症有哪些？如何处理？简述创伤的病理生理。创伤的并发症有哪些？简述手术过程中的无菌原则。简述外科感染的演变与转归。简述微创外科的术中和术后并发症。60、简述电击伤的治疗。答案——外科总论一、名词解释1、休克：是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，使组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。2、休克指数：即脉率与收缩压（mmHg）的比值。比值为0.5提示无休克；1.0〜1.5提示有休克；>2.0为严重休克。3、反常性酸性尿：低钾血症可致代谢性碱中毒，但尿却呈酸性（反常性酸性尿）。4、低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。5、高渗性缺水：又称原发性缺水。缺水大于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，导致细胞内、外液量都有减少。最后，产生因脑细胞缺水而导致脑功能障碍的严重后果。6、代谢性酸中毒：是血浆HCO3-的原发性减少，导致pH下降，为临床最常见的酸碱失调。7、代谢性碱中毒：是血浆HCO3-的原发性增加，导致pH上升。8、呼吸性酸中毒：是血浆H2CO3含量原发性增多，使pH下降。9、急性肾衰竭：是因各种病因引起肾功能损害，机体不能维持体液电解质、酸碱平衡和排泄代谢废物，导致水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒和急性尿毒症综合征，是一种严重的临床综合病征。急性呼吸窘迫综合征：是继发于严重创伤、休克及感染等疾病过程中，肺实质损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。其病理变化有肺血管内皮和肺泡的损害、肺间质水肿等。临床上患者虽能自主呼吸，但呼吸极度困难并有窘迫症状，动脉血氧分压进行性下降，进展后可危及生命。多器官功能障碍综合征：指严重创伤或感染后，同时或序贯出现两个或两个以上的系统或器官的功能不全或衰竭。12、中心静脉压（CVP）：可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为0.49〜0.98kPa（5〜10cmH2O）。当CVP<0.49kPa时，表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。肿瘤标志物质：是由恶性肿瘤产生的或由肿瘤刺激宿主正常细胞产生的，能反映恶性肿瘤的发生、发展及其对抗肿瘤治疗反应的物质。医院感染：是指病人住院期间在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。肿瘤综合治疗：是指根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划、合理地应用现有的治疗手段，如手术、化疗、放疗、生物免疫治疗以及其他物理和化学的治疗方法，以期较大幅度地提高治愈率，改善患者的生存质量。循证医学：是严格遵循科学证据的一门科学，医师对病人所作出的诊治决策，建立在当前最好的研究证据、临床经验和病人需求三者相结合的基础上的。17、急性排斥反应：一般在移植后4天至2周左右出现，80%〜90%发生于移植后1个月内，并往往在几周乃至术后1年内多次重复出现，可以使移植器官功能受损或失功。T细胞介导的免疫应答在急性排斥反应中发挥主要作用。无菌术：是临床医学的一个基本操作规范，是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规则和管理制度。脓毒症：是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变者，用于区别一般非侵入性的局部感染。二、单项选择题1、D2、C3、A4、A5、E6、A7、E8、C9、E10、B11、C12、B13、C14、D15、B16、D17、B18、A19、A20、A21、B22、A23、E24、A25、B26、B27、D28、E29、B30、D31、C32、C33、D34、A35、B36、E37、B38、C39、E40、D41、E42、E43、E44、C45、C46、D47、A48、A49、B50、A51、C52、E53、E54、D55、B56、C57、C58、D59、B60、E61、A62、B63、E64、A65、D66、D67、A68、C69、A70、D71、E72、C73、C74、C75、E76、D77、A78、E79、D80、B81、D82、E83、B84、C85、E86、C87、B88、D89、E90、DD92、E93、E三、多项选择题1、ABC 2、ABC 3、ABCD4、ABC5、ABD 6、ABC7、ABC8、ABCD 9、ABC 10、ABCD11、AC12、ABCD13、ABCD14、BCD15、ABCD四、问答题1、休克的缩循环变化有：微循环收缩期：休克早期机体通过一系列代偿机制使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。微循环扩张期：若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直接通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞处于无氧代谢，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。回心血量进一步降低，致心排出量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。微循环衰竭期：若病情继续发展，便进入不可逆性休克。血液处于高凝状态，血管内形成微血栓，直至引起弥散性血管内凝血。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。2、休克的治疗原则是：（1）一般紧急治疗：取头和躯干抬高20°〜30°、下肢抬高15°〜20°体位。建立静脉通路，维持血压，吸氧，保温。补充血容量：先晶体液后胶体液，必要时输血。积极处理原发病：如内脏大出血的控制、坏死肠袢的切除、消化道穿孔修补和脓液引流等。纠正酸碱平衡失调：不主张早期使用碱性药物，宁酸毋碱。根本措施是改善组织灌注，并适时适量地给予碱性药物。血管活性药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心药等。治疗DIC改善微循环：可用肝素抗凝。皮质类固醇和其他药物的应用：皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。加强营养代谢支持和免疫调节治疗，适当的肠内和肠外营养，可加用生长激素和谷氨酰胺。3、低钾血症的原因是：长期进食不足。应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素（醛固酮）过多等，使钾从肾排出过多。补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足。呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时。4、高钾血症的原因是：摄入钾过多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库血等。肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶等；以及盐皮质激素不足等。细胞内钾的移出：如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。5、高钾血症的处理措施如下：促使K+转入细胞内：静脉输注葡萄糖溶液及胰岛素；静脉滴注碳酸氢钠溶液。阳离子交换树脂的应用：口服阳离子交换树脂。透析疗法：腹膜透析和血液透析。6、代谢性碱中毒的原因是：胃液丧失过多。如严重呕吐、长期胃肠减压等。碱性物质摄入过多。长期服用碱性药物，大量输注库存血等。缺钾。利尿剂的作用。发生低氯性碱中毒。7、输血的适应证：包括急慢性血容量和血液成分丢失、重症感染及凝血机制障碍等。急性出血。贫血：病人有症状性贫血并预计术中有相当可观的失血，术前最好输血。输血的目的是解除症状。重症感染：全身严重感染或严重骨髓抑制继发难治性感染者，当粒细胞低下时，可考虑输入浓缩粒细胞。凝血机制障碍：根据病人的原发疾病，选用适当的血液成分加以治疗。如血友病病人应输注皿因子等。8、输血的并发症及治疗如下：（1）发热反应多发生于输血开始后1〜2h内，主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可迅速上升至39℃以上，同时伴有头痛、恶心、呕吐等。过敏反应：多在输血即将结束时发生，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、会厌水肿，甚至呼吸困难、过敏性休克而死亡。溶血反应：是最严重的输血并发症，系输入不合血型的血液所致。临床表现有较大差异。与所输不合血型种类、输注速度及输注量有关。一般输注10ml即可出现症状。表现为寒战、高热、呼吸困难、心率加快乃至血压下降，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。循环超负荷：常因心功能不全且快速输血所致。可出现心衰、肺水肿，处理方法是减慢输血及输液速度、强心、扩血管及利尿。细菌污染反应：系输入受细菌污染的血制品所致。可发生类似于发热反应的临床表现。治疗以立即停止输血，并将血制品行细菌学检查，使用抗生素等。（6）疾病传播：经输血可传播下列疾病：病毒包括Epstein-Bart病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒和艾滋病病毒（HIV）、人体T-细胞白血病病毒（HTLV）。细菌包括梅毒、疟疾、耶尔赞小肠虫（Yersiniaenterocolitica）、微小巴贝虫（Babesinmicroti）或克鲁斯锥虫（TrypanosomaCruzi）。9、MODS的治疗原则是：（1）控制原发病：只有有效控制原发病，才能防止和治疗MODS。明确的感染灶必须及时引流，对坏死组织也要彻底清除，使用有效抗生素。重点监测病人的生命体征：生命体征最能反映病人的器官或系统变化。如呼吸浅快应警惕病人发生肺功能障碍，血压下降应考虑周围循环衰竭。改善循环，避免缺血时间过长和持续的低灌注，纠正休克，提高复苏质量。（4）改善氧代谢，纠正低氧血症。在MODS病人，临床发生频率最高、时间最早、症状最明显的往往是ARDS，为此，往往不可避免地给予机械通气。（5）加强全身支持治疗，尽可能采用经口摄食。心搏、呼吸骤停的临床表现为：一般临床表现①突然意识丧失、昏迷。患者多在心搏骤停后10〜20s内出现昏迷或四肢抽搐。②呼吸骤停或由抽泣样呼吸逐渐减慢继而停止。检查方法：保持开放气道位置，用耳贴近患者口鼻，头部侧向患者胸部，眼睛观察患者胸部有无起伏；面部感觉患者呼吸道有无气体排出；耳听患者呼吸道有无气流声。若无，表明患者呼吸停止。③颈动脉搏动消失。检查方法：一手置于患者前额，使头部保持后仰，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉。用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2〜3cm,并向下按压，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。④其他：如心音消失、面色发绀、双侧瞳孔散大可作为参考指标，有利于心搏呼吸骤停的诊断。以上各条以前3项最为重要，如同时存在可作出心搏、呼吸骤停的诊断，应立即进行CPR。(2)心电图诊断：心电图可以作出明确诊断。心搏呼吸骤停在心电图可有3种表现形式：①心室纤颤，心室呈不规则的蠕动但无排血功能。②心电静止。心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群。③电机械分离。心电图呈现缓慢、低幅、宽的不典型心室波，但无有效的心室收缩活动。心肺复苏的步骤是：A(airway)开放气道：心搏呼吸骤停患者通常存在一定程度的气道阻塞。首先可用手法开放气道，常用的是三步气道开放法。三步法气道开放是指抬首(头后仰)、举颏(抬下颌)、张口三步。具体操作如下：患者取仰卧位，用双手四指放于患者下颌角处，使头后仰并抬起下颌，拇指放于口角处使口轻度张开。B(breathing)正压通气：开放气道后，检查患者有无自主呼吸。若无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，使肺吹张。C(circulation)胸外心脏按压：呼吸循环骤停诊断成立后，应尽早建立有效的人工循环。有效的心脏按压能维持心脏充盈和搏出，诱发心脏的自主性搏动，并可能预防生命重要器官(如脑)因较长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变。心脏按压分胸外心脏按压和开胸心脏按压两种。D(defibrillation)电除颤。早期除颤在心搏呼吸骤停患者的复苏中占有重要地位。这类患者能存活的要素包括：①医护人员及时到达现场。②尽早心肺复苏。③尽早除颤。ARDS的治疗原则：(1)原发病的治疗：如果脓毒症被证明或被怀疑为ARDS的原因，在得到培养结果以前，应先给予经验性抗生素治疗。(2)循环支持治疗：目的是恢复和提高组织器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分和增加心输出量。故首先通过液体复苏提高有效循环血量，使用正性肌力及血管活性药物维持收缩压在100mmHg以上。(3)机械通气：在考虑诊断的同时，用高的吸氧浓度(FiO2)治疗致命性低氧血症是必需的，紧接着应重复动脉血气分析，以保证足够的氧供。因为面罩吸氧常难以治疗低氧血症，故需要迅速气管插管行机械通气及加用呼气终末正压(PEEP)。(4)全身营养支持：在72h内应开始经肠道或肠道外途径补充营养，提高血浆的胶体渗透压，必要时输注白蛋白或血浆，以减轻肺间质水肿。(5)肺血管扩张剂的应用：经呼吸道途径给予一氧化氮(NO)或前列腺素E1(PGE1),可选择性地舒张有通气功能肺泡的血管，并有明显的抗炎作用，有助于ARDS的恢复。止匕外，低分子右旋糖酐可改善肺的微循环也可考虑使用。体位治疗：由仰卧位改变为俯卧位可使血流重新分布，部分萎陷肺泡再膨胀，可改善通气/血流比例，降低肺内分流。其他治疗：皮质激素的效果未得到证实，可选用肾上腺皮质激素如地塞米松等，可减轻炎症反应，但只宜短时间使用。13、全身性炎症反应综合征(SIRS)的诊断标准(符合下列两项或两项以上)：①体温：〉38℃或<36℃。②心率：〉90次/分。③呼吸：〉20次/分或高通气使PaCO2<32mmHg。④血象：不成熟WBO12X109/L或<4X109/L,或幼稚杆状核白细胞〉10%。肠外营养的并发症包括：（1）技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经、胸导管损伤或空气栓塞等。（2）代谢性并发症：主要有血清电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏（EFAD）、低血糖或高血糖、肝功能损害、胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高、肠屏障功能减退。（3）感染性并发症：主要是导管性脓毒症。其发病与置管技术、导管使用及导管护理有密切关系。15、氧治疗的目的是：（1）纠正低氧血症：成人、儿童和出生28天以上的婴儿，PaO2<80kPa和/（或）SaO2v90%为低氧血症；新生儿PaO2v667kPa、SaO2v88%或毛细血管氧分压（PcO2）<532kPa表明存在低氧血症。（2）减轻低氧血症的症状。（3）减少心肺做功：低氧血症时通气和心输出量代偿性增加。供氧能减少呼吸功，提高CaO2,减少心脏做功。氧疗能逆转肺血管收缩和肺动脉高压，减少心室做功。16、肠内营养的适应证是：（1）胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人（脑外伤等）、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症（非胃肠道疾病）等。（2）胃肠功能不良者。例如消化道瘘、短肠综合征、急性重症胰腺炎等。（3）胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝肾衰竭者。17、理想的抗菌药的标准是：（1）杀菌力强。（2）抗菌谱广。（3）组织渗透力强。（4）有效浓度维持时间长。（5）毒副反应小。（6）价格便宜。18、氧治疗的目的是：（1）低氧血性缺氧：低氧血症是由PaO2降低、血红蛋白含量减少或血红蛋白饱和异常引起CaO2减少的一种状态。（2）低血流性缺氧：循环衰竭：心跳骤停、休克、心衰和严重心律失常导致循环衰竭，引起广泛组织低灌注，发生缺血、缺氧。局部灌注减少：AMI、脑卒中时，引起局部组织缺血、缺氧、代酸和组织坏死。（3）氧利用障碍型缺氧：又称组织中毒性缺氧，细胞利用氧能力降低。如氰化物中毒。脓毒性休克、ARDS等时，组织VO2依赖DO2,提示氧利用障碍。19、常用的灭菌消毒法有：（1）高压蒸汽法。（2）煮沸法。（3）火烧法。（4）药液浸泡法。（5）甲醛蒸汽熏蒸法。20、破伤风的处理原则是：（1）伤口处理。（2）中和游离毒素。（3）控制与解除痉挛。（4）保持呼吸道通畅。（5）抗生素治疗。（6）支持和维持水、电解质平衡。（7）加强护理。脓毒症的主要临床表现是：骤起寒战，继以高热，起病急，病情重，发展迅速。头痛头晕，恶心呕吐，腹胀，面色苍白或潮红，出冷汗。神志淡漠或烦躁，谵妄或昏迷。心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。肝脾可肿大，严重者可出现黄疸或皮下淤血淤斑。病情发展可出现休克及多脏器功能衰竭。破伤风的临床表现及并发症有：前驱症状：全身乏力，头晕、头痛，咀嚼无力，局部肌肉发紧，反射亢进。典型症状：牙关紧闭、颈项强直、角弓反张、苦笑面容。轻微刺激可诱发肌肉痉挛，发作时表情痛苦。并发症：骨折、尿潴留、膈肌痉挛呼吸困难、肺炎肺不张。气性坏疽的治疗原则是：急诊清创，应做广泛、多处切开，充分探查显露，彻底清除坏死肌肉，必要时截肢以挽救生命。抗生素应用：首选大剂量青霉素和硝咪唑类。高压氧治疗。全身支持治疗：包括输血，纠正水、电解质失衡，营养支持和对症处理等。战伤救治的原则是：先抢后救。全面检伤，科学分类。连续监护与医疗后送相结合；早期清创，延期缝合。先重后轻，防治结合。局部处理与整体功能调整相结合。外科感染处理原则是：原发感染灶处理，做及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔和脓肿引流等，并消除相关病因。抗菌药物应用，及早、联合并足够剂量，再根据药敏调整抗菌药物。支持治疗，纠正低蛋白血症。对受累脏器及原有糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应处理。蛇咬伤的救治原则是：急救措施：蛇咬伤后应当避免奔跑，现场立即以布带等物绑扎伤肢的近心端，松紧以能阻断淋巴、静脉回流为度。用3%过氧化氢或0.05%高锰酸钾液清洗伤口，去除毒牙及污物。伤口深者，可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等抽吸促使毒液流出。将胰蛋白酶2000U加入0.05%普鲁卡因20ml作伤口周围皮肤封闭，能够降解蛇毒，减少毒素吸收。解毒药物解蛇毒中成药，用广州蛇药、上海蛇药、南通（季德胜）蛇药等，可以内服或以蛇药外敷伤口周围。一些新鲜草药，如白花蛇舌草、半边莲、七叶一枝花等也有解毒作用。抗蛇毒血清有单价和多价两种，对于已知蛇类咬伤可用针对性强的单价血清，否则使用多价血清。用前需做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。其他治疗针对出血倾向、体克、肾功能不全、呼吸麻痹等器官功能不全，采取相应的积极治疗措施。常规使用破伤风抗毒素及抗菌药物防治感染。溺水的救治原则是：（1）现场急救溺水者从水中救出后，将其置于一硬地平面上，立即清除口鼻中的异物使呼吸道通畅，同时检查其呼吸、心跳情况。如溺水者有心跳、呼吸，呼吸道及胃有积水者，可先行倒水。倒水方法有以下3种：a急救者单膝跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部置于急救者的大腿上，病人头胸向下，轻轻拍打其背部，以尽快使咽及气管内的水倒出。b急救者抱着病人双足向上提，胸部向下，并轻轻拍打病人，使水倒出，此法适用于儿童。cHeimlich手法：使病人平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髓部，救治者一手置于另一手上，将下面一手的掌根放在胸廓下脐上的腹部。用术者身体的重量，快速向上冲击压迫病人的腹部，重复之直至积水排出。如溺水者呼吸、心跳停止，应立即进行心肺复苏术。一般可先按照Cordon等提出的A、B、C方案进行。（2）进一步救治①溺水者入院后如呼吸、心跳仍未恢复，应立即行气管插管或气管切开，进行正压给氧及机械通气。②建立人工血液循环：对心跳仍未恢复者应继续胸外按压，必要时可应用无创体外除颤起搏器进行心脏起搏。与此同时，建立静脉通道，以利各种抢救药物的输入，维持水、电解质、酸碱平衡。目前推荐大剂量输注盐水而避免用5%葡萄糖注射液，目的是避免加重由循环停止导致的高糖血症。可通过气管给药，如肾上腺素、利多卡因、纳洛酮等。如发现病人有心室颤动，应进行电击除颤。另外，在人工呼吸和心脏按压同时，应使用呼吸中枢兴奋剂、心脏兴奋剂;心力衰竭用强心剂，并积极治疗心律失常。③消除肺水肿：肺水肿是淹溺者的死亡原因之一。因此，自抢救开始就应积极防治。a要严格控制输液量，必要时监测中心静脉压以指导补液;b给氧时，在氧中加适当比例去泡沫剂；c采用强心、利尿、大剂量氢化可的松静脉点滴。④脑损伤的防治：应用肾上腺皮质激素、甘露醇防治脑水肿；持久昏迷的病人可给予脑保护药如纳洛酮、钙拮抗剂、脑活素、能量合剂、胞二磷胆碱等，以营养神经和改善脑细胞代谢。⑤防治体温过低：当溺水者出现淹性低温状态时，要积极采取复温措施，如温水浴复温。复温不可太快，以免引起外周血管明显扩张导致重要脏器缺血和低血容量性休克。⑥防治感染：淹溺者肺内有污水及脏物，应及时加用大剂量广谱抗生素，以防治肺部感染。28、外科引流的目的及适应证是：（1）化脓性病变手术或脓肿切排手术后，有利于排出脓性分泌物。（2）复杂或深部伤口清创术后，有利于坏死组织的排出。（3）手术野或切口继续存在有渗血或渗液。（4）局限性积液或积血切排后，估计仍有分泌物形成。（5）消化道或泌尿道手术后，不能排除消化液或尿液的渗漏。（6）为防止积液或积气对周围组织的压迫而放置减压性引流。（7）中大型手术后放置引流，有助于术后观察并发症的发生。29、外科引流的基本原则是：（1）通畅：是所有外科引流必须具备的条件。（2）彻底：彻底引流可使病程缩短，避免并发症的发生。（3）对组织损伤或干扰最小：引流应避免损伤大块组织、大血管、神经及重要脏器和关节腔。（4）顺应解剖和生理要求：应考虑皮纹走向、关节功能、术后瘢痕形成及对邻近组织的影响。（5）确定病原菌：怀疑有细菌感染时，应做细菌培养及药敏试验。30、预防导管相关感染应注意：（1）正确选用导管：正确选用导管是预防血管内插管感染的重要措施之一。不锈钢针头导管比塑料导管的感染机会少。聚四氟乙烯、四氟乙烯导管在各种塑料导管中发生感染率最低。（2）加强局部穿刺或血管插管无菌技术：多数血管内感染是来自静脉穿刺点或导管插入部位的细菌逆行性感染。因此，要加强静脉输液及静脉切开的无菌技术。（3）选择插管感染机会最少的部位：导管插入部位与感染发生率有关。皮肤穿刺法比皮肤切开导管插入法感染率低。在成人病员中，上肢、锁骨下及颈部血管插管时发生感染并发症要少于下肢，尤其是血栓性静脉炎。对于已在下肢血管插管者，要尽快更换到其他较好的部位。(4)静脉切开放置导管的操作技术：选择导管粗细要与切开的血管口径大小相适应。插管时动作要轻，尽量减少血管内膜的损伤，放入的长度不宜太长，以缩小包裹其上的纤维蛋白鞘下的藏菌范围和菌量，从而减少导管败血症的发生率。(5)导管要妥善固定:要保证导管不滑动，以防脱出或将静脉切口的细菌被松动的导管推向血管的深部。(6)输液过程中，要注意有计划地调整输入液体的渗透压及pH,以增加输入静脉对液体的耐受性。周围静脉导管输入液体的渗透压不宜超过600mOsm/kg水溶液，其液体pH要调整为6.8〜7 4,可以减轻静脉壁内膜的损伤及血栓形成。即使通过大静脉输液，渗透压也尽量不要超过1500mOsm/kg。(7)使用小剂量肝素可以推迟或预防导管血栓形成，但其作用仅限于导管尖端局部，而不是全身抗凝作用。(8)外周静脉导管及中心静脉插管要定期更换。31、恶性肿瘤常见转移方式有：(1)直接蔓延：为肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长，如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。(2)淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移。但也可出现“跳跃式”，不经区域淋巴结而转移至“第二、第三站"淋巴结。肿瘤细胞可以穿过淋巴结或绕过淋巴结。皮肤真皮层淋巴管的转移可出现水肿，如乳腺癌可呈猪皮(橘皮)样改变。毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。总之，淋巴道转移可有多种临床表现。(3)种植性转移：为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的为胃癌种植到盆腔。(4)血道转移：腹内肿瘤可经门脉系统转移到肝；四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移到肺；肺癌可随动脉系统致全身性播散到骨、脑。32、理想的肿瘤标志物质的特征是：(1)特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%。(2)敏感性高，能在极早期发现肿瘤的存在，不漏诊。(3)肿瘤标志物质在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后。(4)半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。(5)检测方法灵敏可靠，操作简便，价格低廉。33、肿瘤综合治疗的意义在于：恶性肿瘤是一种多因素、多步骤发展的疾病，目前尚未完全阐明其发生、发展的机制，尚不能进行有效的病因治疗，而只能针对其发病的不同环节、不同阶段，采取不同的干预措施。就大多数肿瘤而言，目前综合治疗的效果均优于单一治疗。对早期病例，通过综合治疗可以提高患者的治愈率和生活质量;对中晚期患者，通过综合治疗，包括姑息和支持治疗，也有相当部分可得以治愈，而更重要的是延长患者的生存期和改善生活质量。根据循证医学(evidence—basedmedicine)的原则，各种治疗方法的地位，最终要靠其临床客观疗效来评价。因此，恶性肿瘤的综合治疗将会越来越受到重视。34、癌痛三阶梯疗法原则是：(1)根据疼痛程度选择镇痛药。(2)口服给药，一般以口服药为主。(3)按时服药，根据药理特性有规律地按时给药。(4)个体化应用。35、医院感染包括：(1)无明确潜伏期的感染。(2)本次感染直接与上次住院有关。(3)在原有感染基础上出现其他部位新的感染。(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染。(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。医院感染的基本特征是：病原特征：引起医院感染的微生物中，90%为机会致病菌。其中以革兰阴性菌为最多。耐药菌株的比例逐年增多，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、产超广谱B—内酰胺酶（ESBLs）的菌株、耐青霉素肺炎链球菌（PRP）等。真菌感染亦呈增多趋势。流行病学特征：病人、病原携带者、医院无生命环境以及人体“贮菌库”的细菌均可成为医院感染的感染源。传播方式主要有空气传播、水和食物传播、接触传播和医源性传播。病人是医院感染的主要易感者。医院感染多为机会性感染，且以内源性感染为多，感染以散发为主。当医院消毒灭菌与隔离措施失误时可发生感染爆发。医院感染的传染性较小，一般可在病区针对其传播方式进行就地隔离。临床特征：医院感染易为病人原发病和基础病所掩盖，病人免疫功能低下程度不同，易致临床表现不典型；医院感染具有诊断复杂性，病原菌往往需要多种培养；医院感染应治疗与预防并重。循证医学的基本步骤是：针对具体疾病和病人提出需要解决的临床问题。全面、系统地收集相关证据。严格评价研究证据的真实性和可行性。结合个人的临床经验及病人的特点和需求，将评价结果应用于临床实践。对临床诊治方法的应用效果进行随诊追踪和再评价，并修正错误，发现新的更好的方法，进一步完善临床诊治水平。临床实践指导原则的步骤是：确定需要解决的临床问题。收集、选择并综合分析各种高质量的相关临床试验研究资料。系统评价研究结果，使用科学方法筛选出合格的研究，再进行综合分析和统计学处理，提出循证推荐报告。将循证推荐报告用于临床实践，并取得反馈信息。再将反馈信息加入并充实循证推荐报告。由协作委员会或相应部门批准此证据推荐报告，指导临床决策的过程。外科医师采用手术疗法的一般道德要求是：是否选择手术治疗，必须遵循必要性原则。手术方案的选择（包括麻醉方法的选择），必须遵循手术治疗的最优化原则。要充分尊重病人的自主权，在术前要履行承诺手续。施术医师的道德要求是：不抢手术。不滥施手术。不垄断手术。不推卸手术。积极主动地互相配合。专业技术伦理规范包括几个方面：什么是“人”。人应承担何种责任与权利，享有怎样的愉快与价。了解人在这个世界的感觉后再讨论医疗问题。从自然定律到宗教观点等不同人文基础都要进行考虑。休克的临床表现是：休克代偿期：表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。休克抑制期：表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、黏膜出现淤斑或消化道出血，提示已发展至弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、低氧血症，一般吸氧不能改善，应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。休克的监测方法：1)一般监测①精神状态：反映脑组织血液灌流和全身循环状况。皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志。血压：维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。通常收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0 5提示无休克；1.0〜1.5提示有休克；＞2.0为严重休克。⑤尿量：反映肾血液灌注的指标。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量v25ml/h、比重增加者表明存在肾灌注不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。(2)特殊监测①中心静脉压(CVP)：可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为0.49〜0.98kPa(5〜10cmH2O)。当CVP＜0.49kPa时，表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa(20cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。②肺毛细血管楔压(PCWP)：应用SwanGanz漂浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压,反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PCWP的正常值为0.8〜2kPa(6-15mmHg)oPCWP低于正常值反映血容量不足，增高反映左房压力增高例如急性肺水肿时。心排出量(CO)和心脏指数(C1)：成人CO的正常值为4〜6L/min；心脏指数(C1)正常值为2.5〜3.5L/(min・m2)。止匕外，还可通过测定混合静脉血氧饱和度(SvO2),来判断体内氧供应与氧消耗的比例。动脉血气分析：反映休克的严重程度和复苏状况。休克引起ARDS时出现PaO2显著下降(＜60mmHg)。通过监测pH、碱剩余(BE)、缓冲碱(BB)和标准重碳酸盐(SB)的动态变化有助于了解休克时酸碱平衡的情况。动脉血乳酸盐测定：反映组织灌注不足情况，估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1〜1.5mmol/Lo结合乳酸盐丙酮酸盐(L/P)比值判断组织灌注情况，正常比值约为10：1。⑥DIC的检测：当下列5项检查中出现3项以上异常，结合临床有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。包括：a 血小板计数低于80X109/L；b 凝血酶原时间比对照组延长3s以上；c 血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；d3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;e血涂片中破碎红细胞超过2%等。44、机体体液、渗透压及酸碱平衡的调节如下：(1)体液平衡及渗透压的调节：体液及渗透压的稳定是由神经内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，维持体液平衡。肾素和醛固酮也参与体液平衡的调节。(2)酸碱平衡的维持：血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。HCO3-的正常值平均为24mmol/L，H2CO3平均为1.2mmol/L，两者比值HCO3-/H2CO3=20：1，保持血浆的pH维持于7.40。H2CO3的调节主要是通过肺的呼吸影响CO2排出，HCO3-的调节是通过肾脏改变排出固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO3-浓度，从而使血浆pH不变。45、低渗性缺水的病因是：(1)胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出。(2)大创面的慢性渗液。应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水。等渗性缺水治疗时补充水分过多。（1）低渗性缺水的临床表现：低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不同。一般无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿Na+减少。中度缺钠者血钠浓度在130mmol/L以下，病人除有上述症状外，尚有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。低渗性缺水的治疗：积极处理致病原因；静脉输注含盐溶液或高渗盐水。静脉输液原则是：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。每8〜12h根据临床表现及检测资料，调整输液计划。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补充的钠量（mmol）=［血钠的正常值（mmol/L）血钠测得值（mmol/L）］X体重（kg）X0.6（女性为0.5）重度缺钠出现休克者，应先补足血容量。晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都可应用。晶体液的用量一般要比胶体液用量大2〜3倍。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200〜300ml，尽快纠正血钠过低。输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100〜150ml。以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。在补充血容量和钠盐后，视病情纠正酸中毒和补钾。高渗性缺水的病因：摄入水分不够，如食管癌致吞咽困难，重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养液等。水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。（1）高渗性缺水的临床表现：高渗性缺水可分为三度：轻度缺水者除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2%〜4%。中度缺水者有极度口渴、乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，常烦躁不安。缺水量为体重的4%〜6%。重度缺水者除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。高渗性缺水的治疗：解除病因；无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液。所需补充液体量可先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，然后按每丧失体重的1%补液400〜500ml计算，计算所得的补水量，可分在2天内补给。治疗一天后根据全身情况及血钠浓度，酌情调整次日的补给量。补液量中应包括每天正常需要量2000ml。（1）低钾血症的临床表现：最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，呼吸肌受累可致呼吸困难或窒息。可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。（2）低钾血症的诊断：根据病史和临床表现即可做出低钾血症的诊断。血钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。低钾血症的治疗：积极处理致病因素。补钾：分次补钾。口服氯化钾或枸橼酸钾等制剂；无法口服者应静脉补钾。根据缺钾程度，每日补钾40〜80mmol不等，即3〜6g氯化钾。少数严重缺钾者，每日补钾可能高达100〜200mmol。静脉补钾时，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g），应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下。如果病人伴有休克，应先补充血容量，见尿补钾。临床上常用的钾制剂是10%氯化钾。（1）低钙血症的临床表现：容易激动，口周和指（趾）尖麻木及针刺感，手足抽搐，肌肉痛，腱反射亢进以及Chvostek征阳性。血钙浓度低于2mmol/L有诊断价值。(2)低钙血症的治疗：应纠治原发疾病；用10%葡萄糖酸钙10〜20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，必要时可8〜12h后重复注射；纠治可能同时存在的碱中毒。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素D。高钙血症的临床表现是：早期症状有疲乏、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。血钙浓度高达4〜5mmol/L时可能有生命危险。52、轻度的代谢性酸中毒(血浆HCO3-为16〜18mmol/L)不必应用碱性药物，予消除病因，再补充液体、纠正缺水，常可自行纠正。对血浆HCO3-低于10mmol/L的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。予5%碳酸氢钠溶液，首次剂量可100〜250ml不等。在用后2〜4h复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度，根据结果调整用量。在酸中毒被纠正之后，应注意防治低钾血症和低钙血症。营养状态评定的方法是：人体测量：体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良。三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标，上臂周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况。上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营养不良。三甲基组氨酸测定：三甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物，不再被合成代谢所利用。尿中三甲基组氨酸排出量可反映机体蛋白质的分解量。内脏蛋白测定：包括血清白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白浓度测定。是营养评定的重要指标。营养不良时该测定值均有不同程度的下降。淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。计数＜1500常提示营养不良。氮平衡试验：在没有消化道及其他额外的体液丢失(如消化道瘘或大面积烧伤等)的情况下，机体蛋白质分解后基本是以尿素形式从尿中排出。出氮量为24h尿液中尿素氮含量加常数2〜3g(表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮)。入氮量则是静脉输入的氨基酸液的含氮量。由此，可测得病人是处于正负氮平衡状态，指导营养支持治疗。肠内营养的并发症及处理是：误吸：由于病人年老体弱，昏迷或存在胃潴留，当通过鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸导致吸入性肺炎。预防措施是病人取30°半卧位，输营养液后停输30min,若回抽液量＞150ml,则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻腔肠管输入。(2)腹胀、腹泻：发生率为3%〜5%。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。输注太快是引起症状的主要原因,故应强调缓慢输入。因渗透压过高所致的症状,可酌情给予阿片酊等药物以减慢肠蠕动。创伤的病理生理表现为：局部反应：主要表现为局部炎症反应,其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质,以及污染轻重和是否有异物存留等有关。全身反应：是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程,是一种非特异性应激反应。神经内分泌系统变化：伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变,通过下丘脑垂体肾上腺皮质轴和交感神经肾上腺髓质轴产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时,肾素血管紧张素醛固酮系统也被激活。上述3个系统相互协调,动员机体的代偿能力,以对抗致伤因素的损害作用。代谢变化：由于神经内分泌系统的作用,伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态,表现为基础代谢率增高,能量消耗增加,糖、蛋白质、脂肪分解加速,糖异生增加,从而出现负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱可导致水、钠潴留,钾排出增多及钙、磷代谢异常等。免疫系统变化：创伤和战伤可影响机体的免疫系统,出现免疫功能紊乱,主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子3个方面,三者相辅相成,互为因果。免疫抑制细胞绝对或相对增多。创伤的并发症有：感染：开放性创伤一般都有污染，如果污染严重，处理不及时或不当，加之免疫力低，很容易发生感染。闭合性创伤如累及消化道或呼吸道，也容易发生感染。休克：早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至感染性休克。栓塞综合征：常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍甚至肺功能不全。应激性溃疡：发生率较高，多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。溃疡可为多发，可发生大出血或穿孔。器官功能障碍：与一般的外科疾病相比，创伤有其特殊性，即创伤时多伴有组织的大量坏死，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、应激、免疫功能紊乱、毒素的作用，容易并发急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重内脏并发症，此外还可发生心脏和肝脏功能损害。手术过程中的无菌原则是：手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更