出境水生动物养殖场包装场检验检疫注册登记申请表

......附件5出境水生动物养殖场/包转场检验检疫注册登记申请表申请单位：________________________受理机构：________________________申请日期：________________________填表说明1.本表要求用黑色或蓝色笔填写或打印,字迹工整,或者使用网上行政许可审批系统。2.表中需选择的栏目,请在"□"内打"√"。根据实际情况,可以同时选择多项。3."提供附件材料名称"是指管理办法中或海关要求企业提供的有关材料。..养殖场/中转场名称<中文><英文>养殖场/中转场法定地址〔营业执照<中文><英文>养殖场/中转场实际地址<中文><英文>邮政编码法人代表及代码养殖许可证号养殖许可证号营业执照编号海域使用证号注册登记类型养殖中转企业类别国营集体私营合资独资其他养殖场/中转场面积〔亩/平方米>养殖类型池塘网箱滩涂湖泊底播其它养殖场/中转场池塘或者网箱数及编号养殖/中转品种〔养殖场需列明注册登记种类的养殖面积和年生产量鱼类：软体类:甲壳类:其它:注册品种养殖周期出口用途食用种用观赏其它种苗来源自捕自繁境外引进境内引进养殖场/中转场周围污染源有无水源井水自来水河水海水水库溪水淡水湖其它其他引水、排水设施有无引、排分流饲料/饵料使用情况饲料/饵料名称主要成份常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法药物名称浓度和使用方法提供附件材料名称申请企业声明本企业声明：本企业申请作为出境水生动物注册登记养殖场/中转场,并严格遵守《出境水生动物检验检疫监督管理办法》的有关规定,申报资料属实,自愿接受海关的监督和管理。法人：〔签名、单位公章年月日以下由海关填写申请文件审核意见审核人：年月日现场评审意见评审组组长〔签名参加评审人员〔签名年月日主管部门意见负责人〔签名单位盖章：年月日直属海关意见负责人〔签名单位盖章：年月日填写示范出境水生动物养殖场/包转场检验检疫注册登记申请表申请单位：XX公司受理机构：XX海关申请日期：XX年XX月XX日..养殖场/中转场名称<中文>XX公司<英文>XXX养殖场/中转场法定地址〔营业执照<中文>XX省xx市XX区XX号<英文>养殖场/中转场实际地址<中文>XX省xx市XX区XX号<英文>邮政编码法人代表及代码XXXXXXX养殖许可证号养殖许可证号XXXX〔如果适用营业执照编号XXXX海域使用证号XXXX〔如果适用注册登记类型养殖中转企业类别国营集体私营合资独资其他养殖场/中转场面积〔亩/平方米>XX平方米养殖类型池塘网箱滩涂湖泊底播其它养殖场/中转场池塘或者网箱数及编号水泥池塘数量：XX个；编号：1区XX-XX号；2区XX-XX号养殖/中转品种〔养殖场需列明注册登记种类的养殖面积和年生产量鱼类：养殖面积XX平方米,年产量：XX吨软体类:甲壳类:其它:注册品种养殖周期鱼类6-8个月出口用途食用种用观赏其它种苗来源自捕自繁境外引进境内引进养殖场/中转场周围污染源有无水源井水自来水河水海水水库溪水淡水湖其它其他引水、排水设施有无引、排分流饲料/饵料使用情况饲料/饵料名称主要成份XX鱼饲料XXXX常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法药物名称浓度和使用方法聚维酮碘浓度：0.2ppm-0.3ppm用海水搅拌均匀撒池提供附件材料名称厂区平面示意图〔厂区全貌、大门、养殖池、药品库、饲料库养殖管理制度〔养殖场管理制度、卫生防疫和疫情报告管理制度、养殖、药物、饲料使用管理制度、从场外引进水生动物管理制度、休药期管理制度、养殖废弃物、废水处理管理制度专业人员资质证书申请企业声明本企业声明：本企业申请作为出境水生动物注册登记养殖场/中转场,并严格遵守《出境水生动物检验检疫监督管理办法》的有关规定,申报资料属实,自愿接受海关的监督和管理。法人：〔签名、单位公章年月日以下由海关填写申请文件审核意见审核人：年月日现场评审意见评审组组长〔签名参加评审人员〔签名年月日主管部门意见负责人〔签名单