常用护理风险评估量表

.一． 常用护理风险评估1．巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1．进食1050-2．洗澡50--3．修饰50--4．穿衣1050-自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖5．控制大方便1050-6．控制小便1050-7．入厕1050-8．床椅转移1510509．平行行走15105010．上下楼梯1050-2．自理能力分级及得分范围资料..Barthel得分范 小于或等于 40 41-59 60-99 100围需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护3．Barthel指数评定量表细则

部分不能自理，大部分需他人照护

极少部分不能 完全能自理，自理，部分需 无需他人照护他人照护1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、 10=可独立进食； 5=需部分帮助（如协助夹吞咽） 菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴 /盆浴均 5=准备好洗澡水后可自己独立完成； 0=在洗可） 澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸 /刷牙、梳头、刮脸、化 5=可自己独立完成； 0=需他人帮助妆等）4．穿衣（包括穿 /脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）5．控制大便（偶尔＜ 1次/周）6.控制大便（偶尔＜次 /天

10=可独立完成； 5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁10=可控制小便； 5=偶尔失禁； 0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给 10分）7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水 10=可独立完成； 5=需部分帮助（如协助整资料..等过程）理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人）8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青1光眼、眼底病、复视）活动障碍、肢体截瘫3年龄（≥65岁）1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间3要卧床或坐倚）资料..头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静 1安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别 特征 举例严重度1度 不需要或只需稍微治疗与观 擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤察伤害程度 小撕裂伤严重度2级 需要冰敷、包扎、缝合或夹板 扭伤、大或深的撕裂伤，或皮等医疗或护理的处置 或观察 肤撕裂、小挫伤等伤害程度严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害骨折、意识丧失、精神或身体程度状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题资料..7．Braden压疮危险预测表（详表）因素 1分 2分 3分 4分 评分评分1..感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限机体对压力对疼痛刺激只对疼痛刺对其讲话有对其对话有所引起的不没有反应（没激又反应，能反应，但不是反应，机体对适感的反应有呻吟、退缩通过呻吟和所有时间都疼痛或者不能力或紧握）或者烦躁的方式能用言语表适的感觉未绝大部分机表达机体不达不适感，或缺失体对疼痛的适，或者机体者机体的1-2感觉受限一半以上的个机体对疼部位对疼痛痛或不适感或不适感感感觉障碍觉障碍2.潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿极少潮湿皮肤处于潮由于出汗、小皮肤经常但每天大概需通常皮肤是湿状态的程便等原因皮不是总处于要额外换2干的，只要按度肤一直处于潮湿状态；床次床单常规换床单资料..潮湿状态，每 单位每班至 即可当移动患者 少换1次翻身时就可发现患者的皮肤是湿的3.活动能力 卧床不起 局限于倚 偶尔行走 经常行走躯体活动的限制在床上行走能力严白天子啊帮每天至少2能力重受限或没助或无需帮次室外行走，有行走能力；助的情况下白天醒着的不能承受自偶尔可以走时候至少每2身的重量和一段路；每天小时行走2（或）在帮助大部分时间次下坐倚或轮在床上或倚椅子上度过4.移动能力完全无法移严重受限轻度受限不受限动改变/控制躯在没有帮助偶尔能轻微能经常独立能独立完成体位置的能的情况下不地移动躯体地改变躯体经常性的大力能完成轻微或四肢，但不或四肢的位幅度的体位的躯体或四能独立完成置，但变动幅改变肢的位置变经常的或显度不大资料..动 著的躯体位置变动5.营养 非常差 可能不足 足够 非常好从来不能吃很少吃完一可摄入供给每餐能摄入完一餐饭，很餐饭，通常只量的一半以绝大部分食平常的食物少能摄入所能摄入所给上，每天4份物，从来不拒摄入模式给食物量的食物量的蛋白（肉或者绝食物，通常1/3；每天能1/2；每天蛋乳制品）；偶吃4份或更摄入2份或2白摄入量是3尔会拒绝食多的肉类和份以下的蛋份肉或者乳物，如果供给乳制品，两餐白量（肉或者制品，偶尔能食物通常会间偶尔进食，乳制品）；很摄入规定食吃掉，或者管不需要其他少摄入液体；物量，或者可饲或全胃肠补充食物没有摄入流摄入略低于道外营养质饮食，或者理想量的流（TPN）能达禁食和（或）质，或者是管到绝大部分清流质或静饲的营养所需脉输入＞5天资料..6.摩擦力和 已成为问题 有潜在问题 无明显问题剪切力移动时需要躯体移动乏能独立在床中等量到大力，或者需要上或椅子上量的帮助；不一些帮助；在移动；具有足可能做到完移动过程中，够的肌肉力全抬空而不皮肤在一定量，在移动时碰到床单；在程度上会碰能完全抬空床上或者椅到床单、椅子躯体；在床上子上时经常约束带或其或椅子上总滑落，需要在他设施；在床能保持良好大力帮助下上或椅子上的体位重新摆体位；可保持相对痉挛、挛缩或好的位置，偶躁动不安通尔会滑落下常会导致摩来擦备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。 轻度危险：15~18分；重度危险：13~14分；高度危险： 10~12分；极度危险：≤9分。2.申报对象：(1)总分≤12分的患者；（2）压疮患者。资料..8.2007美国压疮顾问小组（ NPUAP）分期 临床表现可凝的深部组织损伤 1. 局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；资料..Ⅰ级1.在骨隆突出的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局部性红斑；2.与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉；3.此期表示处于“危险状态”Ⅱ级1.真皮部分缺失；表现浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤资料..口床；也可表现一个完整的或破裂的血清性水疱。2. 无腐肉或瘀伤Ⅲ级 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确Ⅳ级 1. 全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道；2. 有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头 /肌腱不可分期 1. 全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口焦痂附着；资料..2. 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期；3. 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然地（生物学的）覆盖而不被去除9.压疮的护理及护理措施1.皮肤护理(1)使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；(2)使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清洁、平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，及时更换；（6）正确摆放管道，预防管道压迫2.体位与活动(1)定时翻身或更换体位（至少q2h）;(2)建立翻身卡；（3）坐轮椅至少每15-30分抬豚一次；（4）床头抬高＜30°（；5）侧卧＜30°；（6）指导/执行肢体主动/被动运动3.使用辅助用品（1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；（4）使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者4.使用辅料（1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；资料..（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品5.患者及家属健康教育 （1）指导压疮防护目的及方法； （2）指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法； （注意营养摄入早期预警评分3210123呼吸频率≥3631-3521-309-20（次/分）SPO2(﹪)＜8585-8990-92≥93体温（℃）≥3938-38.936-37.935-35.934-34.9≤33.9收缩压≥200100-19980-9970-79≤69（mmHg）心率(次/≥130110-129100-10950-9940-4930-39≤29分)意识反应（AVPU）正常对声音对疼痛无反应有反应有反应备注：A＝正常；V＝对声音有反应； P＝对疼痛有反应； U＝无反应二、创伤评估1.CRAMS 创伤评分法资料..项目程度评分循环毛细血管再充盈正常，收缩压2＞100mmHg毛细血管再充盈延迟，或收缩1压力为85-100mmHg毛细血管无再充盈，或收缩压0＜85mmg呼吸正常呼吸费力、表浅或呼吸频率＞35次/分无自主呼吸胸腹部均无腹痛2胸或腹有压痛1连痂胸、板状腹或深的胸腹穿0透伤运动正常2对疼痛刺激有反应，但菲去大1脑强直对疼痛刺激无反应，或去大脑0强直语言正常（对大切题）2语言错乱、语无伦次1资料..发音听不懂或不能发音 0附：5个项目的得分相加，以总分（ 10）区别创伤轻重：＜ 7分为重伤，≥7分为轻伤。2.修正创伤计分（ RTS）呼吸频率（次计分收缩压计分昏迷评分)计分/分）（R）(mmHg)(SB（GCS）P)10-294＞89413-154＞29376-8939-1236-9250-7526-821-511-4914-51000030RTS=GCS+SBP+RRTS 为生理指标评分