晕厥的诊断与治疗进展

晕厥的诊断与治疗进展胡大一秦绪光20-30秒。局部晕厥发作之前消灭头晕、耳、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱病症，此期称为前驱期。发作之后消灭疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等病症，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常快速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。目前晕厥的评价和治疗还没有大规模临床试验争论，诊断方法主要来自于一些相对独立、1996年发表的关于倾斜试验的指南。同样，对于一些可引起晕厥的疾病如：病态窦房结综合征、房室传导阻滞、迷走性晕厥的治疗方案也是基于一些非比照、回忆性试验的结论。对于几个重要的临床问题，如获得性完全性心脏传导阻滞或与致命性室性心动过速相关的晕厥，这些治疗方法的疗效是确定的，但对于神经介导性晕厥等疾病的疗效则不愿定，急大规模的临床试验来指导治疗。一、晕厥病因的分类将晕厥病因按临床发病频率的凹凸排列如下：神经介导性晕厥综合征<1>血管迷走性晕厥血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏削减，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳突然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。血管迷走神经性晕厥是格外普遍的，它常常会复发，尤其是留神情受到相当压力 ，极度疲乏、苦痛、恐慌，或置身於人挤、闷热的房间里更简洁发作。由于除心脏外，全身其它部位的血管不受迷走神经支配，近年有些学者认为使用“神经心源性晕厥“可能更为恰当。临床主要表现为反复发作的晕厥。<2>颈动脉窦综合征又称“颈动脉窦过敏综合征“魏斯？巴克综合征。是一组自发地突发性头昏、乏力、耳鸣以至晕厥的临床综合征。该征是一成年人疾病，发生率可10%，尤其在50岁以后多发，而随着年龄的增加而增高。男女之比为2∶1。有器质性心脏病者更为多见，老年人冠心病、高血压者可达30%。心脏抑制型心脏抑制型刺激颈动脉窦时消灭心室停搏≥3s。心室停搏常由整个心脏骤停引起但间或也可消灭阻滞的P的60%～80%单纯血压单纯血压降低型刺激颈动脉窦时消灭收缩压降低≥6.7kPa〔50mmHg〕。此型约占颈动脉窦综合征患者的5%～11%混合型刺激颈动脉窦时，心脏抑制和血压降低均消灭。一般以按摩颈动脉窦时心率减慢50%以上，收缩压降低5.3kPa〔40mmHg〕以上作为此型的诊断标准。此型约占颈动脉窦综合征的30%左右。原发性脑型<3>咳嗽性晕厥及其相关的疾病<4>胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥直立体位、自主神经特别及药物诱导的晕厥<1>特发性体位性晕厥<2>Shy-Drager综合征〔又称多系统萎缩〕<3>糖尿病性神经病变<4>药物诱导的体位性晕厥原发性心律失常<1>病态窦房结综合征〔包括慢-快综合征〕<2>房室传导系统疾病<3>阵发性室上性心动过速及室性心动过速<4>心脏植入丁器〔起搏器、ICD〕功能特别器质性心血管和心肺疾病<1><2><3><4>

心脏瓣膜病(如主动脉狭窄)急性心肌梗死和急性心肌缺血梗阻性心肌病锁骨下动脉盗血综合征<5>心包病变和心包填塞<6>肺栓塞<7>肺动脉高压<8>法乐氏四联症脑血管、精神病及神经病性晕厥<1>血管盗血综合征<2>癫痫发作<3>惊吓<4>歇斯底里类似晕厥的各种状况低血糖<1>过度换气低血糖<2><3>低血容量〔如阿狄森氏病、嗜丁细胞瘤〕<4>低氧血症应当留意的是多数病人晕厥的缘由并非一种。例如主动脉瓣膜狭窄病人晕厥并非确定由狭窄的瓣膜口限制了心脏输血功能所致，也可能由不适时的反射性血管舒张或原发性心律失常引起；再如快速性心律失常或缓慢性心律失常相关晕厥也可能有神经反射因素参与，心律失常时应激反响可引起血管收缩。因此晕厥病因的诊断是一个简单的问题。二、晕厥的诊断诊断性试验的目的是确立特别表现与晕厥病症之间的亲热相关性，作为评价预后和制定恰当的治疗打算的依据。为此，首先应猎取具体的病史，包括询问病人的家属及旁观者。其次是进展体检和一些根本的关心检查〔如心电图、超声心动图脏病时可行运动试验。以后是否进一步行特别的诊断性试验则要依据临床实№状况打算，包括：临床初步诊断是否明确，体格检查的觉察，晕厥发作的次数和频繁程度，有无外伤史，有无晕厥或猝死的家族史，是否存在与职业或业余爱好有关的潜在危急。通常，初步检查除外器质性心脏病后，应首先做倾斜试验，其诊断意义最大。由于在这种状况下，神经介导的血管迷走性晕厥是最常见的晕厥类型。假设觉察心脏有特别，则应进展血流淌力学和/或血管造影，评价其功能意义。此外，由于心律失常是器质性心脏病患者发生晕厥的最常见的缘由，应作非侵入性检查〔如动态心电图、信号平均心电图-SAECG〕和侵入性电生理检查，评估病人对快速或缓慢性心律失常的易感性。确凿的证据说明，假设诊断仍不明确可行倾斜试验。同样，确凿的证据还说明，除非病史高度提示有癫痫发作等神经系统疾病，在晕厥评估的早期很少要行神经病学的特别检查。1、心电图记录12导心电图QT间期延长等觉察能对诊断供给线索。为了猎取晕厥自然发作时的心电图资料，有必要承受“HOLTER“或大事记录装置对心电图进展连续动态监测。通常状况下，运动试验对晕厥缘由的诊断价值有限，除非在既往病史中晕厥发作与劳力亲热相关。然而少数状况下，运动试验可检测到心率依靠性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图〔SAECG〕不能对晕厥的病因供给直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。2、影像技术超声心动图检查很少能对晕厥的缘由供给明确的线索，但可以觉察晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些状况下，如检查出肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源特别，则超声心动图可能对晕厥的缘由供给有价值的线索。超声心动图也可用于对体格检查中疑有血管特别的患者进展进一步评价。这样，对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进展评估可能有益于觉察晕厥缘由。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特别的临床适应症。3、临床电生理检查Cammlau觉察，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%36%Fujimura218例为窦性停搏133237.5%15.4%。另外，尽管尚无牢靠证据，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，由于上述心律失常很少是无害的“旁观者“。4、直立倾斜试验直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。此项检查，尤其是在没有用药的状况下，能很deMayEnterling的报道中，40例正常人只有8例消灭低血压、心动过缓〔20%，特异性为80%。同样在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾4560度，35100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。总之，有充分的证据说明，在倾斜角度为60-70度，且没有诱发药物的状况下，倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的状况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响Sre86例不明缘由的晕厥病人进展电生理检查或直立倾斜试验，其中29例〔34%〕电生理检查特别〔21例诱发出持续性单形性室性心动过速，电生理检查正常的57例患者中，有34例〔40%〕倾斜试验阳性，有23例〔26%〕患者仍诊断不明。总之，与倾斜试验阳性的患者或诊断不明的患者相比，电生理检查阳性的患者中，老年、男性、射血分数较低和有器质性心脏病的患者偏多。为了进一步评价电生理检查和倾斜试验两者联合应用的价值，Fitzpatrick322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例〔71〕常规电生理检查特别，其中房室传导疾病占109例〔34%、窦房结功能不全占68例21%、颈动脉窦综合征占32例10%、持续性室性心动过速占20例6%；其余的93例患者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例〔75%。5、神经病学检查CTMRI在晕厥病人中很少有阳性觉察。Kappor评价了44322例病人中有特别觉察。因此，特别的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。三、晕厥的治疗准确诊断的病因是防止晕厥再发生的关键。已有很多药物和丁器可供选择。但治疗效果则取决于晕厥的病因。有大量证据〔A/B级〕说明，颈动脉窦性晕厥和获得性房室阻滞安装心脏起搏器。而对药物治疗血管迷走性晕厥的证据〔C级〕则狻有争议,β肾上腺素能受体阻断剂可能除外〔B级多为非比照争论的结果，尚大规模的随机比照试验进一步明确。除颈动脉窦综合征外，神经介导性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避开诱发因素〔如咳嗽性晕厥病人尽量避开咳嗽。对于反复发作或病症严峻的患者，有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证明。β肾上腺素能受体阻断剂、丙胺、缩血管药物〔如midrodine〕曾倍受关注。血管扩张剂fluorocortistonesalttablets、抗胆硷能药物和5-羟色胺重吸取抑制剂也用于临床治疗。然而，目前关于这些药物应用的阅历尚少，已报道的关于阿替洛尔、cafedrine、丙胺、东莨菪硷和etilefrine的少数几个小规模比照争论在方法学上均存在问题。但是，只β肾上腺受体阻断剂-1个月的随访中病人受益。心脏起搏器治疗颈动脉综合征取得了极大的成功B级疗血管迷走性晕厥等其它神经介导性晕厥的阅历有限，对于血管迷走性晕厥伴反复发作的病症性心脏抑制患者，起搏器治疗有肯定的作用〔B级。直立体位和自主神经功能失调性晕厥的治疗与神经介导性晕厥综合征相像。主要留意生理行为，如夜间睡觉抬高床头、穿紧身衣裤对抗重力。药物治疗的目的是为了缓慢扩大循环容量，为此首先增加盐的摄入和/或服用潴盐类固醇药〔常用氟氢可的松、促红细胞生成素〔B/C级。其次是避开体位直立时中心容量降低，如应用缩血管药，但机体很快就产生耐受从而疗效有限〔C级。最近，midodrine引起人们极大兴趣，该药有明显的收缩血管作用。另外渐渐增大运动量、延长体位直立的时间也有肯定的好处。相对快速的心脏起搏对1997年春季北美起搏和电生理协会(NASPE)的科技年会上，北美血管迷走起搏争论(NAVPS)中期分析结果对此提出了有力的证据〔A级。该争论因观看终点已取得了统计学意义而提前终止〕倾斜试验之6〔2〕61次晕厥，而且倾斜试验过程中心动过缓必需超过事先规定的程度。初步报告中，24例病人随机入选起搏组(22人承受起搏治疗)，22人随机入1年，两组的118.5%(4例)59.7%(13例)。争论调查者尚未公布完整的报告，因此还不能供给有关这些结果的具体评价，但是，该争论对于起搏器治疗有利于病症严峻的血管迷走性晕厥患者这个观点供给了有力支持(尽管尚确认)。无论是窦房结功能不全还是房室传导功能特别引起的缓慢性心律失常，起搏器治疗是确定的〔B级。关于阵发性室上性心动过速(PSVT)引起的晕厥，尚无长期随访试验观看传统抗心律失常药物疗效。但目前因抗心律失常药物的副作用大、费用高、病人的依从性差及其它有效治疗手段的消灭，已很少用抗心律失常药物。导管射频消融作为一种经济的治疗手段可广泛用于阵发性室上性心动过速伴晕厥的治疗〔B级。室性心动过速诱发晕厥的病人几乎都伴有明显的左室功能不全，这增加了抗心律失常药物致心律失常的危急性，Ⅰ类抗心律失常药物致心律失常的发生率约5-15%其致心律失常的发生率在2%以下。但对高危病人很难取得有效的预防，因而射频消融和ICD植入更显重要。目前射频消融仅能用于右室流出道和束支折返性等少数类形的室性心动过速〔B级。随著标测技术的提高和射频能量传递系统的完善，射频消融将得到广泛的应用。至于左室功能不全的晕厥病人植入ICD的疗效有待于前瞻性争论的评估，目前已有的回忆性争论结果支持早期植入ICD(B级)。Middlekauff等争论认为左室功能不全165%25%45%12%。目前两项前瞻性随ICD研究(MADITAVID)ICD较传统的治疗方法能有效降低总死亡率。AVID争论对评价晕厥1000多病人包括引起低血压的室性心动过速。结果说明1、2、3年的总死亡率分别下降38%2630%ICDEF<40%A级。局部器质性心血管和心肺疾病引起晕厥的最正确治疗是直接改善特别构造及其导致的后果。心肌缺血相关性晕厥应予以药物治疗及再血管化；与可治疗的外科疾病相关的晕厥〔如主动脉瓣狭窄、心包疾病、主动脉粘液瘤、先天性心脏特别〕应治疗原发病。对于一些不易治疗的原发病〔如原发性肺动脉高压、限制型心肌病，手术常无法改善根底疾病；对于肥厚型心肌病(HOCM疗的效果也不精准。尽管尚存争议，但对于有病症的患者，心脏起搏器治疗可能有广泛的应用前景。四、结论晕厥是常见的医学