ICU相关技术规范

重症医学相关技术操作规范广水市第一人民医院腹腔穿刺术四五六七八九十腰椎穿刺术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。骨髓穿刺术。。。。。。中心静脉穿刺术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。腹腔穿刺术四五六七八九十腰椎穿刺术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。骨髓穿刺术。。。。。。中心静脉穿刺术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。气管插管术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。经皮气管切开术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。血液净化临时血管通路的建立。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。肺动脉漂浮导管置入术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。胸腔穿刺术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。1胸腔闭式引流术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。3。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。卜一ICU相关监护治疗仪器操作规程。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。一胸腔穿刺术（—）适应证1、诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2、治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。（二）方法1、患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶；或取半侧卧位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。2、穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第7〜8肋间，或腋中线第5〜6肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。3、气胸抽气，一般取半卧位，穿刺点取第2〜3肋间锁骨中线处，或第4〜5肋间腋前线处。4、术者应严格执行无菌操作，戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部麻醉应浸润至胸膜。5、进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气（抽气时亦可在证实抽出胸腔积气时连接人工气胸器，行连续抽气）。6、抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压1〜3nin,并胶布固定。嘱患者卧床休息。7、危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。（三）注意事项1、穿刺抽液量以诊断为目的者，一般为50〜100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。2、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。3、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。二胸腔闭式引流术（一）适应证1、外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。2、气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）。（二）手术器材胸腔闭式引流手术包、消毒大头（蕈状）导尿管或直径8〜10mm的前端多孔硅胶管、消毒水封瓶一套。穿刺闭式引流时需直径4mm、长30cm以上的前端多孔硅胶管、直径5mm以上的穿刺套管针、水封瓶等，消毒备用。（三）胸腔闭式引流术的操作方法1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作皮试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg。2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6〜7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2〜3肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。3、局部浸润麻醉切口区胸壁各层，直至胸膜；沿肋间走行切开皮肤2cm,沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过4〜5cm,以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶,并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、注意事项（1）如系大量积血（或积液）,初放引流时应密切监测血压,以防病人突然休克或虚脱,必要时间断施放,以免突发危险。（2）注意保持引流管畅通,不使其受压或扭曲。（3）每日帮助患者适当变动体位,或鼓励病人作深呼吸,使之达到充分引流。（4）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化,并酌情X线透视或摄片复查。（5）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。（6）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。（7）拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用12〜16层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，48〜72h后可更换敷料。（四）套管针胸腔穿刺引流术的方法穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。1、咳嗽较频者，施术前需口服可待因0.03〜0.06g,以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。3、皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；拔除针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；硅胶管连接水封瓶；针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。5、注意事项（1）整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。（2）严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。（3）其他注意事项同胸腔闭式引流术。三腹腔穿刺术（—）适应证1、原因不明的腹水，行试验性穿刺抽液检查积液的性质以协助明确病因；2、大量腹水引起呼吸困难，利尿剂无效者，可用穿刺放液减轻症状；3、腹腔内给药以达到治疗目的。（二）禁忌症1、有肝昏迷先兆者；2、粘连性结核性腹膜炎；3、包虫病；4、巨大卵巢肿瘤。（三）方法1、穿刺前先让病人排尿，以免穿刺时刺入膀胱。病人可取平卧位、半坐卧位、侧卧位。2、穿刺点以叩诊呈浊音为准则，一般选择在左下腹脐与髂前上棘连线点中外1/3相交点。卧位病人在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处。坐位取脐与耻骨联合连线的中点偏左或右1-1.5cm为穿刺点。3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部自皮肤至腹膜壁层作浸润麻醉。4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入腹壁，待感到针感消失时，表示腹膜壁层已穿过，即可回抽，抽取腹水送检。如需大量放液，则接上60ml注射器反复抽取。5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定。注意大量放液后，需束以腹带加压。（四）注意事项1、放腹水时若引流不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位。必须控制放液量及速度，不可过快、过多，一般一次不超过3000ml，并注意放腹水时逐渐收紧腹带，以防腹压骤降。2、穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色，有特殊不适应停止操作，对症处理。3、腹水为血性者取得标本后，应停止抽吸或放液。4.腹穿放液术后，针孔有腹水渗漏者，可涂火棉胶封闭。术后患者应卧床休息至少12小时。四腰椎穿刺术（—）适应证1、中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病、变应性疾病、格林-巴利综合征、脑部手术后等取脑脊液检查；2、脊髓病变取脑脊液检查及动力学试验；3、神经系统的特殊造影，如椎管造影、气脑造影等；4、椎管内注射治疗性药物和减压引流治疗。（二）禁忌症1、颅内压明显增高，或已有早期脑疝迹象者；后颅窝占位性病变，尤其是肿瘤者；2、穿刺点局部皮肤或脊柱有感染者；3、病情危重处于休克或濒死者；4、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。（三）方法1、病人侧卧于平坦的检查床上，头向前弯，髋部屈曲，两手抱紧膝部，使腰椎后突，椎间隙增宽。2、取穿刺点，一般选腰椎3-4间隙（两髂嵴最高点的连线与脊柱交点即第四腰椎的棘突）或选择腰椎2-3或腰椎4-5间隙。3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部作浸润麻醉。4、术者左手指紧按住两棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针体垂直于脊背平面，慢慢刺入当感到阻力突然降低时，针已穿过硬脊膜，拔出针芯可见脑脊液滴出。5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定嘱病人去枕平卧至少4-6小时。（四）注意事项1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压增高者必须作眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。2、穿刺过程中患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。五骨髓穿刺术（—）适应证1、血液系统疾病如各种血液系统恶性肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病），各种贫血（如再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血），各种出血性疾病（如原发性血小板减少性紫癜）及其他疾病（如骨髓转移瘤、脾功能亢进、骨髓增殖性疾病等）；2、寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；3、细菌学检查，骨髓培养对伤寒及其他败血症较血培养更易获得阳性结果。（二）禁忌症1、有严重出血倾向尤其是血友病患者；2、晚期妊娠的孕妇。（三）方法1、选择适宜的体位；2、取穿刺点，可选择骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后约2cm处。骼骨内侧为盆腔，下方为腹股沟及其大血管、髂关节。另可选择髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点及胫骨穿刺点。3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部用2%利多卡因作逐层麻醉至骨膜。4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺1cm,骼骨穿刺约1.5。山），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。5、拔出针芯，接上干燥注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到有一阵尖锐的疼痛，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2ml为宜。如作骨髓液培养需再抽取1-2ml。6、将抽取的骨髓液滴在载玻片上急速涂片作形态学检查。7、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min,再用胶布固定。（四）注意事项1、术前应做出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺；晚期妊娠孕妇慎行骨髓穿刺检查。2、注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过度，以免折断；胸骨穿刺用力不可过猛，以防穿透对侧骨板。4、抽吸液量如作细胞形态学检查则不应过多，过多会导致骨髓稀释，影响增生判断及细胞计数及分类结果，作细菌培养可抽取1-2ml。5、骨髓液抽出后应迅速涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。六气管插管术（一）适应证1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。（二）禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。（三）术前物品准备1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口1。山）4、10ml注射器（用于套囊充气）5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）6、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）8、带活瓣的复苏球囊（须连接好氧气）9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）（四）方法1、摆好体位：病人取“去枕平卧位”，术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。2、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。必要时（指病人有心跳时），采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。3、保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。4、喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜（握持手势须正确），沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。5、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌（第二标志），喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。6、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜（沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙（可下压喉结）。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。7、直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管（握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。8、拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2〜3cm）,即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。9、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。10、两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法12广按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法i〉a挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。11、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：（1）内固定—-往套囊内充气510ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。12、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。13、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气（五）拔管指征及注意事项1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。七经皮气管切开术（一）适应症.任何原因引起的呼吸道阻塞，包括喉阻塞及下呼吸道阻塞，气管插管困难的患者。.高位颈椎损伤，特别是出现呼吸困难者，应及时行气管切开。.有些头颈及颜面部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保证呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。（二）禁忌症基本同传统气管切开术，小儿禁用。.绝对禁忌证:气管切开部位存在感染；气管切开部位存在恶性肿瘤；解剖标志难以辨别。.相对禁忌证：甲状腺增生肥大；气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）；出凝血功能障碍。（三）方法.病人取仰卧位，颈肩部下方垫薄枕使头部后仰至过伸位充分暴露颈前术区；如有气管插管需将气管插管气囊放气后退至（第二、三气管软骨环以上）声带上方由助手固定，以避免损伤气管插管。颈前术区常规皮肤消毒，铺无菌手术巾。.检查PORTEX经皮穿刺扩张气管切开套装：气管切开管、固定带、注射器、导丝、穿刺针、手术刀、扩张管；检查气管切开套管：将气囊充气，检查气囊的大小、形态及是否漏气，两边接固定带，抽出气囊气体，将气囊涂抹润滑剂。.确认解剖标志和穿刺点，取第一、二或第二、三气管软骨环间隙为穿刺点（建议选用2-3软骨环之间为穿刺点）。.局部消毒，铺巾，2%利多卡因局部麻醉。左手拇指和中指固定软骨环，食指触摸并固定穿刺点；于气管第一、二软骨环或二、三软骨环之间横行切开全层皮肤约2cm（以能放入气切套管为准）；右手用带有2ml注射用水的注射器与套管针连接，在切口中点以45度角斜向足侧穿刺，先遇阻力后有突破感即入气管内，回抽有大量气泡即穿刺入气管。.置入外套管于气管内，拨出穿刺针，再次接注射器抽取气体，确定外套管在气管内，沿外套管缓慢推入导丝，长度不少于10cm,导丝置入气管腔内后拨出外套管。.沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁，确认导丝可在气管内自由移动后退出扩张器，并将导丝保留在原处。.将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，用扩张钳沿导丝反复扩张创道，纯性分离软组织，扩张钳张开后退出，再次沿导丝送入扩张钳至气管前壁，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内；打开扩张钳扩张气管，当气流从造口流出后，在扩张钳打开的情况下退出扩张钳。注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。.沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出气管导管内芯和导丝；助手同时拨出经口/鼻气管插管；确定气切插管放入气管内后（观察套管外口气流及双肺听诊）；吸出气管内的痰液、血液；向气囊注入适量的气体，用固定带固定气切套管，注意松紧适度；连接呼吸机；切口表面垫开口纱布一块，术毕。（四）并发症及处理．低氧血症：气管切开操作时间过长，出血血凝块阻塞气道等都可以出现严重低氧血症。在气管切开时最好有气管插管机械通气保证患者氧供，操作应熟练，以减少出血。.出血：患者本身凝血功能障碍，气管切开时止血不彻底，或动作粗暴损伤气管壁均可造成出血增加。注意术前评估患者出血风险纠正凝血功能紊乱，术中动作轻柔熟练，彻底止血，必要时清外科协助止血处理。.脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息危及生命。在气管切开48小时内出现意外脱管，需要紧急再次经口气管插管且尖端超过气管切开部位。若脱管发生在一周以后，窦道已经形成可以尝试沿窦道再次置入气管套管。.皮下气肿及气胸：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸部及头部。需要密切观察病变范围，必要时请胸外科协助治疗。.感染：亦为气管切开常见的并发症，包括患者肺部感染及颈部手术区感染。.气管食管瘘、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄等晚期并发症八中心静脉穿刺术(—)适应证1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4．需要血流动力学监测的危重患者。5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。(二)禁忌证一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。［操作方法及程序］目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。(一)、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。1．锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°~25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1〜2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。(3)操作步骤①术野常规消毒、铺巾。②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30〜45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4〜5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1〜0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过15cm，右侧一般不宜超过12cm，以能进人上腔静脉为宜。④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。2.锁骨上路(1)体位：同锁骨下路。(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2〜3cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉的走向一致。(4)基本操作：同锁骨下路。(二)、颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。1．前路(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。(2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。2．中路(1)体位：同前路。(2)穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3〜5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。3．后路(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3〜5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。(三)、股静脉穿刺术1．体位病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。2．穿刺点选择穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2〜3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5〜1.0cm。3.进针方法右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°~45。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2〜5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°~20°，以确保导丝顺利进入。4．基本操作同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。［注意事项］1．穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。2．掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。3．预防和及时发现申心静脉置管的并发症。(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1〜2s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。(2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。(3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。(4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。(5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：①立即中断静脉输注；②降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；③如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。九血液净化临时血管通路的建立(—)适应证需进行血液净化治疗患者。(二)禁忌证1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者，以及躁动不安无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。3．做过颈部手术、解剖点发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。［操作方法及程序］1．颈内静脉穿刺置管术(1)患者平卧，头低20°~30°或肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。(2)找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30。向下后及稍向外指向胸锁关节下后方，采用Seidinger技术进行穿刺置管。(4)妥善固定并用肝素生理盐水封管。2．股静脉穿刺置管术(1)患者取仰卧位，臀部稍垫高，大腿外展、外旋，膝关节稍屈曲。(2)取腹股沟韧带下方2〜3cm，股动脉内侧0.5〜1.0cm为穿刺点。(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，针尖与皮肤呈30°~40°角，边迸针边抽吸即可见暗红色回血。(4)采用Seldinger技术进行留置导管。(5)妥善固定导管并用肝素生理盐水封管。［注意事项］1．操作应严格按照操作规程，严格无菌技术，防止感染。在连接管路时注意防止进气发生气栓。固定好导管防止脱落。2.一旦误穿动脉，应立即拔出，并准确可靠压迫lOmin,如无血肿，可继续在该部位穿刺。3．送人导丝和导管时，动作应轻柔，勿用暴力，以免引起血管内膜损伤，甚至上腔静脉和右心房穿孔。4．对留置静脉导管进行操作时应严格按无菌技术进行。5.保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。6．不应在导管中进行输血、抽血及作其他用途。7．导管的各连接点必须妥善固定，防止漏气或脱落。8．导管穿刺点要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料。十肺动脉漂浮导管置入术［插管前准备］1．向病人或家属充分解释相关问题。2．病人应适当镇痛镇静。3．准备急救设备及药品，如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。4．检查插管所需的器械是否齐全、配套。5.预先用5Ing/dl的肝素生理盐水冲洗导管并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。6．如果插管将在压力波形引导下进行，则应当将压力传感器与导管的远端接口相连接，并检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。［插管途径的选择］插入Swan-Ganz导管途径的选择应注意到达右心房的距离、导管是否容易通过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、病人的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下几种。•1．颈内静脉。2．锁骨下静脉。3．颈外静脉。4．贵要静脉。5．股静脉。［导管的插入步骤］1．需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被搬动。插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行。所以，根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。(1)应用Seldinger方法将外套管插人静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。(2)确认监测仪上显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。(3)逐渐送人导管，当导管顶端进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度为0〜8mmHg。(4)将气囊充气1ml,继续向前送入导管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。(5)如出现压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，可达0〜5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。(6)这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。(7)进人肺动脉后，压力波形的收缩压基本保持不变，舒张压明显升高，平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫。压力波动范围大约在25/l2mmHg。(8)继续向前缓慢送人导管，则可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压朋显减小。压力波动范围为6〜8mmHg,平均压力低于肺动脉平均压；如果无干扰波形，可分辨出a、c、v波形。这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。(9)停止继续移动导管，立即放开气囊。放开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力波形。再次将气囊充气lml之后排空气囊，压力波形重复出现由肺动脉嵌顿压力波形到肺动脉压力波形的转换，提示导管位置良好。(10)如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6m1即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。(11)固定导管，进行胸部X线检查。2.在为一些插管困难的病人置管或条件允许的情况下，也可以选择在X线透视引导下置人Swan-Ganz导管。(1)病人仰卧在X线诊台上，应用Seldinger方法将外套管置人深静脉。(2)用肝素生理盐水封闭Swan-Ganz导管的接口后，将Swan-Ganz导管由外套管送入中心静脉。(3)根据X线监视屏幕指导送人将导管顶端送至右心房的入口处。(4)将气囊充气1m1,继续将导管送人右心房并通过三尖瓣。(5)借助血流对气囊的漂浮作用，将导管顶端送入右心室流出道，并继续向前移动导管，跨过肺动脉瓣，进入肺动脉。在此过程中应尽可能减少导管对心室壁的碰撞。(6)继续送人导管，可见导管的顶端被突然推向肺动脉的远端，并固定不动，提示导管已经被嵌顿。(7)立即放开气囊，导管的顶端应马上回到肺动脉主干。监视屏幕上可显示导管的顶端在纵隔右缘随心脏的搏动而前后运动。(8)固定导管。十一ICU相关监护治疗仪器操作规程一、有创呼吸机的操作规程1、呼吸机湿化器内安放过滤纸，加入无菌注射水至相应刻度。2、打开无菌呼吸机管道包，戴无菌手套，初步检查是否漏气或损坏。3、正确连接呼吸机管道，从吸气端到呼气端，管道无扭曲、折叠；积水杯直立，处于最低位；湿化器气体进出口连接正确，调节机械支撑呼吸机管道。4、连接好主机，压缩机及加温湿化器电源，接通氧气气源，按顺序打开压缩机，主机电源开关。5、待机器自检完毕后根据患者的年龄、体重和病情设置呼吸机支持模式、相应的基本参数、相应的报警限以及湿化器加热的温度。6、连接模拟肺，用模拟肺检查呼吸机是否正常工作，有无漏气。7、确认呼吸机正常工作后连接至患者检查呼吸机运转情况。8、观察患者带机状况：胸廓起伏度、双肺呼吸音、有无人机对抗等。带机30分钟后做动脉血气分析，根据上述情况调整呼吸机模式和相应的参数二、输液泵的操作规程1、用输液泵背后的固定夹，将泵固定在输液架适当的高度上，旋紧旋钮。2、连接电源，开机：开启电源，设备自检3、安装输液器：准备液体，连接专用输液泵管，排尽管道内空气，打开泵门，自上而下安装输液器，关闭泵门。4、设置输液量。5、设置输液速度，选择流速单位“毫升/时”或“滴数/分”6、将输液器与患者输液通道相连，排气。7、按“启动/停止键”泵启动指示灯亮即开始输液。8、按“启动/停止键”启动指示灯灭即停止输液。三、心电图机的操作规程.去除皮肤油脂，或用50％的酒精清洁皮肤。.妥善固定肢体导联及胸部电极。.肢体导联：RA右手LA左手RL左腿LL右腿.胸部导联：V1胸骨右缘第四肋间隙V2胸骨左缘第四肋间隙V3V2和V4中间V4左锁骨中线第五肋间隙V5左腋前线第五肋间隙V6左腋中线第五肋间隙5.打开电源开关，设置病员年龄及性别，按下滤波键。.等待十秒以上获得稳定心电图波形，按下记录键，待屏幕显示“正在分析”后，可撤去电极。.心电图机自动打印结果。8.将结果取下，记录病人姓名，床号，性别，年龄及住院号。四、监护仪的操作规程1、连接交流电源线，打开电源开关，开启显示屏开关。2、给予患者舒适体位，暴露操作区域。3、用酒精棉球擦净连接电极处的皮肤。4、正确地安装电极、连接ECG导线、SpO2导线、血压袖带、体温探头、有创压力测压传感器和管道。5、设置病人基本信息，调节、设置各种参数。6、整理、妥善放置各种导线，避免折叠、受压和脱落。五、血气分析仪的操作规程.仪器开机。.准备血标本。.输入血标本信息。.仪器采样针吸入血标本进行测试。.打印结果。六、除颤仪的操作规程1、连接接电源。2、置患者体位——平卧位，暴露患者胸部。选择除颤方式（同步或非同步），将能量选择旋钮到所需能量水平上（单向366,双向第一次156,第二次200J,儿童首次2J/kg,后续的电击力量为4J/kg）。3、取下两电极板，在两电极板上涂上导电物质。4、充电：按心尖电极板侧边的黄色键或主机的"CHARGE”键，充电完成后显示屏右下角显示相应的能量数值。5、放下电极板：将标有“sternum”的除颤板置于胸骨右缘第二肋间，将标有"Apex”的除颤板置于左侧乳头下方（左腋前线第五至六肋间）。6、清场确认：确认没有人接触床边及是否需要除颤。7、放电：双手同时按压放电键，力量为5-10kg,进行能量释放体位一一平卧位，暴露患者胸部。选择除颤方式（同步或非同步），将能量选择旋钮到所需能量水平上（单向360」,双向第一次150J,第二次200J,儿童首次2J/kg,后续的电击力量为4J/kg）。七、中心静脉压测定的操作规程.多功能监护仪及压力监测套件，准备肝素生理盐水，10ml注射器一个。.连接压力监测套件和肝素生理盐水并排尽空气,连接压力监测套件和中心静脉导管,连接压力监测套件和监护仪。.关闭正常输液通道,病人体位调制去枕平卧位,用注射器内肝素盐水冲中心静脉导管,检查管道是否通畅。.调节三通阀将压力换能器和大气相通,压力基线位于“0”点。再调节三通阀将压力换能器和中心静脉导管相通。此时监护仪上有创监测显示的数值即位为中心静脉压力值。注意事项：1、测中心静脉压时,注意病人体位、换能器应在同一平面。2、导管中有血凝块时应将血凝块抽出,不得将血凝块推入血管内造成血栓。3、防止静脉导管折叠扭曲。4、中心静脉压正常值为5——12cmH2O。八、物理降温仪的操作规程1、查看医嘱：患者床号、姓名、降温类型、时间等。2、评估患者生命体征及身体状况：年龄、意识、活动是否受限、自理程度及生命体征值变化情况。3、向患者解释降温的目的、方法、注意事项、配合要点，取得患者的合作。4、评估患者题匾有无感染，了解局部组织状态、皮肤情况，了解患者对冷的敏感程度，如敏感、正常、感觉散失等。（一）、准备1、个人准备：护士洗手戴口罩。2、用物准备：降温仪一台、冰毯一个、冰帽一个，然后将冰帽/冰毯循环水管一一正确连接。3、环境符合操作要求，关闭门窗，保持室内温度适宜。（二）、操作1、护士携用物至病人床旁，再次核对解释，拉起隔帘，保护患者隐私。2、将降温毯按需要铺于病人床下，将折叠好的双层大单覆盖降温毯。将冰帽至于患者头下，将纱布垫于耳廓、枕后，防止皮肤冻伤。3、擦干患者腋下汗液，将体温传感器放置于病人腋下。根据患者病情调节水温和体温，并按下相应的开关键。4、观察机器工作情况，注意冰毯、冰帽有无漏水，使用过程中注意对末梢进行保暖。5、整理床单位，协助患者取舒适体位。6、整理用物，终末处理，护士洗手记录。7、运行半小时后对患者进行体温监测并记录。（三）注意事项：1、严密观察生命体征变化。在使用亚低温治疗仪的过程中，要配合心电监护和血氧饱和度的监测，因低温状态下会引起血压降低和心率减慢，尤其是儿童和老年病人。2、亚低温治疗仪根据病人病情进行温度的调节，控制降温速度使体温不至于急剧下降，机器启动温度不应低于38.5℃。护士要经常巡视病人体温变化情况，密切观察生命体征变化，结合病人神志、瞳孔的变化，对病情进行全部评估，保证病人得到及时正确的护理。病人体温降至正常或达到预期的体温后，应使体温保持在一个恒定水平，观察一段时间，待病情稳定后或好转后才可停机。3、由于亚低温治疗