慢性心衰病例报告材料表17.11.14

病例报告表一般资料：出生日期：□□□□年□□月□□日职业：□1工人2农民3行政工作者7 其他

性别：□ 1男年龄：□□4服务行业5知识分子

2 女岁6自由职业者家庭住址：

联系：：□□□□□□□□□□□□□□□□□□身高：□□□厘米是否吸烟：□1是2否 是否饮酒： □1是2否慢性心力衰竭病例病史主诉：现病史：目前合并其他疾病及用药记录：□ 1有2无若有请在相应的空格里填写各大系统疾病药物名称及病程病情（1轻2中3重名称剂量(月)4极重）呼吸系统循环系消化系统泌尿系统血液系统分泌系统代谢和营养疾病结缔组织和风湿性疾病精神神经系统疾病其他疾病时间血压（mmHg）一般 心率(次分)检 体重（kg）查舌象脉象治疗方案时间 备注治疗依那普利厄贝沙坦美托洛尔螺酯片呋塞米片地高辛中药艾灸中药足浴健康教育讲座及生活指导心理疏导运动指导实验室检查项目 年 月 日 年 月 日RBC102/L）WBC109/L）血PLT常（109/L）规HGB（g/L）LYMP%NEUT%尿糖尿WBC常RBC规蛋白大便常规谷丙转氨酶(ALT)血尿素氮(BUN)肌酐(Cr)总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL-C)高密度脂蛋白(HDL-C)血凝血 PT四项 APTTTTFIB心电图(EKG)NYHA 年 月 日 年 月 日 年 月 日心功 I级能II级分级III级IV级LVEDV分钟步行距离再住院时间天数生活质量SF-36积分（首诊）1.你认为你的健康状况总的来说：极好 1很好2好3一般4差52.你认为你的健康情况与1年前相比：比1年前好多了1比1年前好一些2跟1年前差不多3比1年前差多了4以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字）是的 是的 不很受限制 有一点受限制 根本没限制3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧的运动会 1 2 34.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大高尔夫球 1 2 35.搬杂物1236.爬几层楼1237.爬一层楼梯1238.弯腰，屈膝1239.行走2里路以上12310.行走几个街区12311.行走1个街区 1 2 312.自己洗澡或穿衣 1 2 3在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字）是否13.减少工作或其他活动的时间1214.较你所需要的完成得少1215.工作或其他活动的种类受限1216.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力）12在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字）17.减少工作或其他活动的时间1218.较你所希望的完成得少1219.工作或其他活动不如平常1220.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项）根本没有 1轻度2中度3较严重4极严重521.在过去的 30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项）无1很轻2轻度3中度4严重5很严重622.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？（包括家务及家庭以外的工作）根本没有1有一点2中度3较严重4极严重5以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个最接近你自己感觉的答案。在过去的 30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选 1个数字）所有时间 大多数时间 比较多时间 一些时间 很少时间 没有23.你觉得劲头十足吗？12345624.你曾非常紧吗？12345625.你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗？12345626.你感觉安静平和吗？12345627.你觉得自己充满活力吗？12345628.你觉得忧伤、沮丧吗?12345629.你觉得精疲力竭吗？12345630.你是个快乐的人吗？12345631.你觉得累吗？12345632.在过去的 30天里，你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗？（选1个数字）所有时间1大多数时候2有些时候3偶而4从无5以下情况对于你是否正确？（每题选1个数字）非常正确比较正确不知道错误非常错误33.我似乎比其他人稍易得病1234534.我和我认识的人一样健康1234535.我估计我的健康情况将更差1234536.我的健康很好1