医疗管理工作制度

医疗管理工作制度篇门诊工作制度 1、对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，准时开诊，缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救，急诊病人优先就诊，一般病人按顺序就诊。 2、门诊医生不得推诿病人，门诊病人在门诊工作时间一律在门诊诊疗（严重创伤需住院病人在办理入院手续同时可直接到住院部行前期清创缝合等相关急救处理）。3．医师对就诊病人要尽快做出诊断或印象诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时转入住院治疗。 4．加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。 5．严格执行传染病疫情报告制度。 6．对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。   急诊室工作制度 1．对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。 2．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新和消毒。 3．急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。 4．急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。 5．遇重大抢救，需立即报请领导亲临指挥。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。   注射室工作制度 1．认真执行一人一针一管一消毒工作，禁止一次性注射器具重复使用。 2．凡注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。3．对病人热情、体贴，注射时做到细致、准确，严格执行“三查八对”制度。 4．密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处置，必要时报告医师。 5．准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。抢救室工作制度 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。 3．药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6．每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。 7．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 8．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。   门诊观察室制度 1．不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可在门诊观察室进行观察治疗。2．凡收入观察室的病人，必须按诊疗规范开好医嘱，填写门诊观察登记本，做好观察病历的记录工作。 3．值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。 4．值班医护人员要按时交接班，认真做好观察病人的病情交接工作，必要时作书面记录。 5.不允许门诊病人在观察室夜间留宿。检验科（室）工作制度 1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。2．收标本时严格执行“三查七对”制度。标本不符合要求，应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本，要妥善保管。 3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。 4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。 6．建立实验室内质量控制制度，保证检验质量。 7．积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。 8．剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查、保养，做好防护工作。   放射科（室）工作制度 1、严格执行医院制定的各项规章制度。  2、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。  3、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。  4、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。  5、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定， 摄影完后， 待观察影像合格后方嘱病人离去。  6、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。  7、在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审核制度。进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。  8、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。  9、影像资料由专人管理、归档、借阅。  10、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。  11、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。  12、爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。  13、X线摄影、CT提供24小时×7的急诊检查服务。 电生理（B超、心电图）室工作制度 1、各项电生理检查，须由临床医生详细填写检查申请单。病人随到随查。 2、检查诊断结果应由主检医生及时在检查单上按规范要求填写，主检医生应签写全名，做好“三查七对”工作。 3、每次检查应详细记录在检查登记薄上，并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查诊断结果等内容。 4．诊断仪器设备由专人操作，上、下班及时接通和阻断电源，确保用电安全。严格遵守诊断仪器操作程序和步骤。 5．仪器设备要专人负责保养，定期进行清洁卫生。对与人体密切接触的部件要按要求随时清洁消毒，防止交叉感染。做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。   治疗室工作制度 1、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作。 2、保持室内清洁整齐，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员外，其他人员不准入内。 3、器械、物品放在固定的位置，保持良好的使用状态，如有损坏及时更换。严格交接手续，妥善保管。 4、进行各项治疗操作时须思想集中，严格执行查对制度及操作规程。 5、各类药品分类放置，标签明显，字迹清楚，帐物相符。麻醉药品及精神药品加锁专人保管，严格交接班，有使用记录。 6、严格执行消毒隔离制度。严格区分清洁区与污染区。无菌物品、污染物品严格分类放置。无菌物品须注明物品名称和灭菌日期，超过有效期应及时更换。按时更换消毒液，并标识更换日期、时间。 7、医疗废物按医疗废物处理原则处理，由专人回收，并做好登记。 8、每日对药品、器械等全面检查清点，发现过期、失效、变质、失灵、损坏等要及时处理。 9、清洁用具应专用。   换药室工作制度 1、换药室须有专人负责管理。 2、工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩换药。 3、换药室设有感应水龙头，流动水洗手设施和速干手消毒液、纸巾盒。操作前、后洗手，手消。 4、室内布局合理，清洁区、污染区严格分开，标志清楚。 5、无菌物品与非无菌物品分柜放置。无菌物品分类按灭菌日期依次放入专柜，先进先出，顺序取用，过期重新灭菌。 6、严格遵守无菌技术，换药时做到1人1个换药盘，先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染者不得在换药室处理。 7、各种无菌敷料、纱布、棉球由容器内取出后不得再放回容器内，打开时注明开启日期、时间，责任者签名，无菌包一经打开使用时间不得超过24小时。 8、无菌物品尽量使用小包装。未使用完的各种敷料、敷料桶、棉球罐等过期后应重新高压灭菌。  9、碘酒、酒精密闭保存，容器每天更换灭菌1次，使用后随时加盖，有启用日期、时间、责任者签名。 10、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，有启用日期、时间、责任者签名。 11、每次换药完毕，按相关要求，整理用物，放置在固定位置，由供应室回收浸泡消毒、清洗、灭菌备用。医疗废物按《医疗废物管理规定》进行处理。 12、一次性使用无菌物品使用前应检查小包装有无破损、失效，使用后按医用垃圾分类放置，不得重复使用。定期检查物品的有效期，避免过期。 13、医生当日有手术时，术前不应为感染性伤口、隔离伤口换药。 14、室内定时开窗通风，每日清洁，湿式清扫，用消毒机或紫外线灯管照射进行空气消毒，物体表面每日用消毒液擦拭，拖把、抹布固定使用。按院感要求，定期进行空气和无菌物品抽样细菌培养，结果存档保留。  产房工作制度 产房实行24小时值班制度，值班医生助产士（师）不得擅离职守。 2、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋子和工作服。 3、检查产妇前、后要做好手卫生。接产和手术助产按常规刷手，严格遵守无菌操作规程。 4、严格观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医生，立即处理。 5、严格做好产程图、分娩记录。产程图、分娩记录由接产人员及时、准确填写各项记录。遇有抢救情况必须在抢救结束6小时内，医生、护士立即据实补记。 6、产妇分娩后子在产房留置观察二小时，观察情况记入分娩记录。如无异常护送回母婴同室病房，并与病房护士进行床头交接。 7、胎儿娩出后应由助产士、医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分、交母亲看过新生儿、称体重、量身长、打新生儿右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿双手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的胸牌系于包被外面。 8、执行交接班制度，助产人员做到床头交接。对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。 9、所有用品、药品和设备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。 10、严格遵守消毒隔离制度，患有或疑似有传染性疾病的产妇，应隔离产房接产，所有物品、器械用双层黄色医疗包装物盛放，密闭运送，物体表面及地面应用2000mg/L的有效氯消毒液擦拭，每日用紫外线灯照射消毒1次，每次一小时，接生后及时消毒。11、严格执行消毒灭菌制度。做好产房终末消毒处理。  手术室工作制度 1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2．手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细查对，方可使用。3．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。 4．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 5．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。 6．手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 7．接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿病员服进入手术室。   病房管理制度 1．病区由护士长或护士负责管理，医师积极协助。 2．保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。 3．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长或护士同意，不得任意搬动。 4．保持病区清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。 5．医护人员工作时，必须穿工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。不得在病房内吸烟。6．病员被服、用具按基数配给病员保管，出院时清点收回。 7．护士长或护士全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办妥交接手续。   医疗质量管理办法与考核评价制度 1、卫生院要成立医疗质量监督检查领导小组，负责医疗、护理、质量监督检查工作。2、质量监督检查领导小组应采取定期与不定期相结合的办法，对医疗护理质量经常进行检查，及时登记备案，发现质量问题及时向院长汇报，并及时提出改进措施和解决办法。 3.在监督检查过程中发现的问题要限期解决，对解决不及时的科室或个人与月奖金挂钩，并通报批评。   医疗登记、统计制度  1、医院必须建立和健全登记、统计制度。 2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 3、临床各科要填写好病案首页、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 4、医疗业务科室应做好各项工作的数量和质量登记、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。 5、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 6、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审核后，报卫生行政部门。   医疗器材与仪器设备的管理制度 1、各科室的仪器设备应有专人负责管理，贵重仪器设备要做到“三定两严”即“定人使用”、“定人保管”、“定期检查”及“严格操作规程”、“严格交接手续”。 2、对装备性仪器设备，科室在申请购买的同时应选派操作及维修人员进行培训，经考核合格发证后才允许上岗操作使用，无证者严禁上机使用。 3、在使用装备性仪器设备前，必须根据其性能使用说明书及有关资料制定严密而又切实可行的操作规程、注意事项、保养制度等，并用明显标志张贴严格遵照执行。 4、为充分发挥贵重仪器设备的使用效率，力争做到物尽其用，应由科室与医疗科管理人员制定使用率标准，每年进行综合评定。 5、科室的所有器械仪器设备均不得私自外借，科室间借用须经科主任同意，院外借用经科主任同意外，再请示院领导批准才行，外借仪器设备应按时收回，并当面检查完好情况。   处方管理制度 医师处方签字或专用签章留样于药房、收费处，并在医务科备案。 2、药剂科、收费处不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后发配，处方不合格者，药剂科有权拒绝调配。 3、毒、麻、限、剧处方，应由具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具，并遵照麻醉药品管理有关规定执行。 4、每张处方一般不得超过5种药品，以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 5、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 6、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药。 7、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为一年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。到期整理后登记备案，由院长、业务副院长双签字批准后，方可销毁。   剧毒药品管理制度 为确保医疗应用剧毒药品有效性、安全性、防止流失和意外，须加强剧毒药品的管理。1、固定剧毒药品的供货渠道，不经批准任何科室及个人都不准配置剧毒药品。 2、药剂科指定专人负责保管剧毒药品，专柜上锁，不能丢失，严禁乱放，对限剧药也应单独存放，标记明显，不能与其他药品混放。 3、建立专项登记簿，记载使用时间，使用计量、使用途径和方法，建立账目，帐、药相符。 4、剧毒药报损须经两个当事人口头或书面请示药剂科长，批准后严格将渗漏、残液或粉剂清除。 5、医生要严格把好开写剧毒药品处方关，书写清晰、模糊不清或有疑问的药剂人员拒绝投药。 6、护士在给患者用药时严格执行查对制度，防止医疗差错和医疗事故。 7、医生不得自行开处方使用。 8、每次处方毒药不得超过一日极量，限剧药不得超过二日极量，使用超计量剧毒药时，事先须经有关领导批准，处方留存备案。 9、在开剧毒处方时，一定要认真仔细，责任心强，除患者外，他人勿开。   麻醉药品管理制度 为合理使用麻醉药品，防止滥用，必须加强麻醉药品的管理： 1、全院医务人员要认真学习《药品管理法》及《麻醉药品管理法》提高认识。 2、正确使用麻醉药品，由主治医师以上开麻醉药方，使用专用处方，每一张处方注射剂量限制在1—2日用量，连续使用不得超过5天；每一张处方片剂、药剂、糖浆剂限制在2—3天常用量，连续使用不得超过7天，一张处方只能开一种麻药。 3、麻醉药处方应书写规整，字迹清晰，必须有医生签名、盖章、必须有药房投药人员签名、盖章、严格手续，少一个人签字或盖章处方无效。 4、有需要连续使用麻醉药的患者如：癌症患者，携带市级医院诊断书，患者户口薄，到医务科办理批准后按规定供应麻醉药，并建立《麻醉药品供应卡》。5、医务人员要坚持原则，对违反规定、滥用麻醉药品者有权拒绝开方投药。 6、不许自己给自己开写麻醉药方。一般情况下，不准医务人员代开、代领麻醉药，杜绝一人多方，开假处方，人情方。 7、药房要有专人负责麻醉药品管理，专柜保存，加锁使用专用帐册，单独登记。 8、麻醉药处方要严加保存，保存期不少于三年。 9、因抢救病人急需麻醉药品的每次只限一次性使用剂量，手续不完备的事后补办。 10、严禁医务人员倒卖，滥用麻醉药品    药库工作制度 1、药品器材的采购，必须根据本院业务工作范围，各科室申请情况，有计划的进行购置，防止积压。 2、购入药品、器材必须验收入库，按进货发票及时入账，做到帐物相符。如发现实物与发票的数量、规格、质量不符，应查明原因及时更改或退换。防止药品过期失效、虫蛀、霉变、器材生锈等。过期药品按程序销毁，不准使用。 3、按药品、器材的性质分类保管，做到数量清楚、摆放整齐、定期盘底，并要注意温度、湿度、通风、光线和有效期。4、药品器材的采购，必须根据本院业务工作范围，各科室申请情况，有计划的进行购置，防止积压。 5、药品、器材保管应实行卡片制，必须凭原始单据入库，凭申请出库单出库，并登记帐卡，保持物、帐、卡相符。不准凭卡和白条发放药品、器材。   药房工作制度 1、药房工作人员凭本院医师处方配药，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方可调配。2、遇有药品用法用量不妥、禁忌处方或处方字迹辨认不清等情况时，由配方人员与开方医师联系更正后再进行调配，不得私自涂改或代开处方。3、配方时应细心谨慎，严格遵守技术操作规程，变质、过期、包装不完整药品不得发出，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。4、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关麻醉药品的规定办理。5、处方调配结束须严格核对并签名后方可发出，发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。6、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。7、急诊处方必须随到随配，其余按先后次序调配。8、严格执行门诊用药量规定。对超过用药量处方，药房工作人员应请医师修正后再调配。9、加强药品管理，防止变质与失效。毒麻药品，设专柜加锁保管，并由专人负责。10、药房应定期清领药品，每日统计当天处方，并做好贵重药品逐日消耗登记。11、加强与临床各科室的联系，征求对药品供应要求，了解用药情况，积极介绍、推荐新药。12、普通处方保管一年，毒麻处方保管三年，到期报医院领导批准后销毁。13、药房内应整齐、清洁，药品按类存放，器具用后放回原处。14、其他人员非公不得进入药房。医务人员职业道德规范及医疗服务承诺制度 1、医务人员要着装规范，挂牌上