张晓锋心电图

陈雪岩hlxyhlxy05@心电图检查心电图示例

心电图各波段的形成与命名（一）心脏的电激动传播（二）心电图各波段的组成与命名窦房结结间束房室结希氏束左、右束支浦氏纤维心室肌细胞（一）心脏的电激动传播（二）心电图各波段的形成与命名-P波-PR段、PR间期-QRS波群ST段、T波J点-QT间期-U波

1.P波(Pwave)P波是反映心房除极过程的电位变化起始部代表右房除极，中间部代表右、左房除极，终末部代表左房除极2.PR段(PRsegment)PR段是从P波终点至QRS波起点之间的线段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动3.PR间期(PRinterval)PR间期包括P波和PR段反映从心房开始除极至心室开始除极的时间

4.QRS波群(QRSwave)

QRS波群反映心室除极过程的电位变化QRS波群可因探测电极位置不同有多种形态QRS波群的命名RQRS波群的命名RSQRS波群的命名

RsQRS波群的命名qRQRS波群的命名qRsQRS波群的命名Rsr’s’QRS波群的命名QrQRS波群的命名QS5.ST段(STsegment)J点

ST段是指从QRS波群终点至T波起点间的线段,

反映心室早期缓慢复极过程的电位变化

ST段与QRS波的交界点称为J点，用于ST段偏移的测量

6.T波(Twave)

T波反映心室晚期快速复极过程的电位变化7.QT间期(QTinterval)

QT间期是指QRS波群起点至T波终点的水平距离

反映心室除极与复极过程的总时间8.U波(Uwave)

U波发生机制不明，多认为是心室后继电位心电导联体系（一）肢体导联（二）心前区导联■导联■将正、负电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上均可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。■导联轴■

导联的两点间假象连线为该导联的导联轴，方向由负极指向正极■不同的电极位置和连接方法可组成不同的导联■目前临床上最普遍应用的是由Einthoven创设的国际通用导联体系，即常规12导联体系

（一）肢体导联■标准导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ■加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF标准导联(standardleads)的连接方式反映两个肢体之间电位差变化IIIIII加压单极肢体导联的连接方式基本上代表检测部位电位变化aVRaVLaVF（二）心前区导联■反映正极（探查电极）所置部位的电位变化

重点V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2与V4连线的中点V4：左锁骨中线与第5肋间相交处V5：左腋前线V4水平处V6：左腋中线V4水平处（二）心前区导联导联名称正极（探查电极）V7左腋后线V4水平处V8左肩胛线V4水平处V9左脊旁线V4水平处V3RV1与V4R连线的中点V4R右锁骨中线与第5肋间相交处V5R右腋前线V4水平处额面六轴系统■判断肢体导联的心电图波形■测定额面心电轴心前区导联轴系统判断心前区导联的心电图波形以及心电轴的钟向转位纵向距离：代表电压若1mV定准电压＝10mm，则0.1mV/小格横向距离：代表时间若走纸速度=25mm/s，则0.04s/小格，0.2s/大格

心电图记录纸以QRS起始部作为参考水平线，取J点后0.04s、

0.06s或0.08s处为测量点报告ST段移位时，应说明ST段移位幅度与形态

ST段移位的测量

（二）各波段时距的测量

从该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘

室壁激动时间（VAT）QRS波群的起点到通过R波顶峰垂直线的水平距离若R波有切迹或有R’波，以最后的R波峰为准心律齐时的心率测量心律不齐时的心率测量心率测量测一个RR间距的秒数，然后被60除，可求得心室率查表法或心率尺直接读出相应的心率数心律齐时的心率测量常用两种方法：测量P-P或R-R间期：测量3个或3个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。

心率=60/R-R间期=次/分

例：

R-R间期=0.8s60/0.8=75次/分4常用简便方法：5小格=1大格（0.2s)R-R间期为:1大格————300次/分

2大格————150次/分

3大格————100次/分

4大格————75次/分

5大格————60次/分6练习：9心电轴的测量

概念正常心电轴与偏移的判断标准测量方法

1.概念■

心电轴常指平均QRS电轴，为心室除极过程中各瞬间向量的综合■临床上所指的心电轴是指平均QRS电轴在额面上的投影,方向指向左下，正常范围为-30°～+90°

■根据心电轴偏移的方向与程度可分为电轴右偏、极度右偏、电轴左偏

用平均心电轴与Ⅰ导（正向）夹角表示偏移方向122.正常心电轴与偏移的判断标准

目测法：Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向心电轴ⅠⅢⅠ正向Ⅲ正向不偏Ⅰ正向Ⅲ负向左偏Ⅰ负向Ⅲ正向右偏133.测量方法练习1：15练习2：16二、正常心电图波形特点与正常值P波形态:钝圆时限：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）方向：窦性心律

Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立

avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相29

P-R间期PR正常值：0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短30QRS波群时限：

0.06~0.10秒，＜0.12秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波(1)I、II、V4~V6导联主波:向上(2)avR、V1导联主波：向下31

(3)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大

V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波

Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)(4)Q波小于0.04秒，振幅＜同导联1/4R波,否则为病理性Q波QRS波群32正常心电图胸前导联QRS波群特点33QRS波群3电压：(1)至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV，否则为肢导低电压至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mV(2)Rv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5mV（女）

Rv5+Sv1＜4.0mV（男）

Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mV(3)Q波＜同导联¼R波34QRS波群4室壁激动时间(VAT)：反映心室激动波从心室肌的内膜到达外膜的时间■室壁激动时间■VATV1≤0.03s■VATV5≤0.05s

VAT35ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：

(1)下移:所有导联ST段下移≤0.05mV(2)抬高:所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mVV1-V2导联ST段抬高≤0.3mVV3导联ST段抬高≤0.5mV3738

T波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：多数与QRS主波方向一致，I、II、

V3-V6导联直立，avR倒置，其余可直立、平坦、倒置、双相

振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一。T〉1/10R

3940

QT间期正常范围：约0.32-0.44秒临床意义：

代表心室除极、复极的时间总和。与心率相关，心率快QT短41

U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般V3~V4导联较明显电压、时间应显著小于T波明显增高，见于血钾过低

42*正常窦性心律示例*43（一）窦性心律及窦性心律失常（二）异位心律（三）房室传导阻滞心律失常正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序地激动心房和心室如果心脏激动的起源或传导异常，称心律失常

窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐激动起源被动性：逸搏与逸搏心律异常异位心律早搏（房性、房室交界性、室性）主动性：非阵发性与阵发性心动过速心扑动与颤动（心房、心室）律生理性传导障碍：干扰与脱节失常窦房阻滞房内阻滞激动传导病理性传导障碍房室阻滞异常室内阻滞意外传导传导途径异常：预激综合征

4心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性二、心律失常的心肌电生理1.自律性：包括自动性和节律性，指心肌在不受外界刺激的影响下自动地、节律地产生兴奋和发放冲动的特性。窦房结自律性最高，60-100次/分，窦房结节律为正常心脏的主导节律，称为窦性心律。52.兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力。心肌细胞兴奋性最大的特点：在一次兴奋后有较长的不应期，随时间长短不应期的状态不同。

6

从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或易损期。相当于T波波峰前30ms处。73.传导性：一处心肌激动时能自动地向周围扩布心脏的传导系统：窦房结→结间束（前、中、后结间束）→

房室结→

希氏束→

左右束支→

蒲肯野纤维。

房室结传导性最慢-----房室延搁8三、窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征91、正常窦性心律频率：60－100次/min

窦性P波：I、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR倒置

P-R间期：0.12-0.20s

同导联的P-P间距之差＜0.12s2、窦性心动过速窦性心律频率＞100次/min（成年人）3、窦性心动过缓窦性心律频率＜60次/min4、窦性心律不齐Ⅱ窦性心律节律不齐，同导联P-P间期差＞0.12s

多与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐呼吸性窦性心律不齐多见于青少年

5.窦性停搏P波脱落：窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波长间歇不是基本心律PP间期的整数倍停搏后常有逸博：交界性逸搏、室性逸搏18*窦性停搏*19*窦性停搏*206.病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS）

起搏传导系统退行性病变及冠心病、心肌炎等疾病，累及窦房结及周围组织，产生一系列缓慢窦性心律失常，引起头昏、晕厥等临床表现，称~211.期前收缩2.阵发性心动过速3.扑动与颤动4.逸搏（二）异位心律（1）概述（2）心电图特征（3）临床意义1、期前收缩（早搏）（1）概述

期前收缩是指窦房结以外的异位起搏点抢先发出激动而引起的一次心脏搏动期前收缩分为房性期前收缩(prematureatrialcontraction)

交界性期前收缩(prematurejunctionalcontraction)

室性期前收缩(prematureventricularcontraction)■代偿间歇■

期前收缩后出现一段较长的间歇■联律间期或配对间期

■期前收缩与其前正常搏动的时距联律间期代偿间歇■

室性期前收缩—代偿间歇完全■

房性期前收缩—代偿间歇不完全■

交界性期前收缩—代偿间歇完全

偶发性期前收缩：期前收缩≤5个/min

频发性期前收缩：期前收缩＞5个/min二联律、三联律二联律三联律（2）心电图特征1）室性期前收缩2）房性期前收缩3）交界性期前收缩1）室性期前收缩提前出现宽大畸形的QRS波群，时间>0.12sQRS波群前无P波或无相关P波T波方向与QRS主波方向相反代偿间歇完全（完全性代偿间歇）X

=2X

2）房性期前收缩提前出现变异的P’波P’R间期＞0.12s提早出现的QRS波群形态正常代偿间歇多不完全（不完全性代偿间歇）X

<2X

3）交界性期前收缩提前出现基本正常的QRS波QRS波前、后可见逆行P’波P’R间期＜0.12s或RP’间期＜0.20s代偿间期多完全（完全性代偿间歇）X

=2X

P波P-R间期QRS波群代偿间歇房性异形P波>0.12s正常形态不完全交界性逆行P’波P’R<0.12sRP’<0.20s正常形态完全室性无相关P波---宽大畸形完全三种期前收缩的主要区别（3）临床意义期前收缩可见于健康人，更多见于器质性心脏病偶发性期前收缩多无床意义，频发、多源性、成联律的室性期前收缩多见于病理情况原有心脏病者出现室性期前收缩常预示着将发生更为严重的心律失常2.阵发性心动过速阵发性心动过速是指期前收缩连续出现三次或以上，是一种发作性的快速异位心律，可分为阵发性室上性心动过速和阵发性室性心动过速。

（1）阵发性室上性心动过速突发突止，频率:160～250次/min，节律绝对规则QRS波群形态基本正常发作时，可伴有继发性ST-T改变心电图特点心室率一般为140～220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变，

T与R方向相反多数情况下无P波或P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据（2）阵发性室性心动过速心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群心电图特点室性心动过速室性融合波：波的形态介于窦性与异位心室搏动之间意义：部分夺获心室室性融合波3.扑动与颤动（1）心房扑动（2）心房颤动（3）心室扑动（4）心室颤动（1）心房扑动

P波消失，代之以波幅一致、间距匀齐的F波

F波：250～350次/min

心室律：规则或不规则

QRS波群：正常（2）心房颤动

P波消失，代之以大小、形态、间距均不等f波

f波：350～600次/min

心室律：绝对不齐

QRS波群：基本正常（3）心室扑动

P、QRS与T波消失，代之以连续、快速、较匀齐的大振幅波频率：200～250次/min（4）心室颤动P、QRS与T波消失，代之以形态、节律极不规则的连续的小振幅波频率:250～500次/min心室扑动及颤动的病因临床意义1）病因:严重的心肺功能障碍、电解质紊乱、药物中毒、各种疾病的终末期2）意识丧失、呼吸停止、心音及大动脉搏动消失、血压下降，立即抢救。

（三）房室传导阻滞

房室传导阻滞是指激动从心房向心室传导过程中发生传导延缓或中断按阻滞程度，可分为一度、二度和三度1.一度房室传导阻滞：传导时间延长2.二度房室传导阻滞：部分激动不能下传3.三度房室传导阻滞：传导完全中断1.一度房室传导阻滞

PR间期延长，PR间期＞0.20s

无QRS波群脱落

*一度房室传导阻滞*2.二度房室传导阻滞（1）二度I型房室传导阻滞又称莫氏I型(MorbizI型)（2）二度II型房室传导阻滞又称莫氏II型(MorbizII型)（1）二度I型房室传导阻滞

P波有规律的出现，PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏

QRS波群正常通常用P波数与下传的QRS波群数的比例表示阻滞程度（2）二度II型房室传导阻滞PR间期固定不变（可正常亦可延长）部分P波后无QRS波群QRS波群正常通常用P波数与下传的QRS波群数的比例表示阻滞程度连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏称为高度房室传导阻滞3.三度房室传导阻滞

P波与QRS波群无关，PP间距与RR间距保持恒定心房率＞心室率（P波正常窦性心律，60-100次/分）心室激动喂交界性逸搏心律或室性逸搏心律，QRS波群形态正常（40-60次/分）或宽大畸形（20-40次/分）预激综合征定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）4-8、预激综合征P-R<0.12秒QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变QRS波群起始部见δ波P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常(<0.26秒)心肌缺血（一）T波改变（二）ST段改变—+１.Ｔ波（1）心内膜下心肌缺血－T波对称性高耸内膜缺血时使心肌复极较正常延迟，复极方向仍然是自外膜向内膜，负电位在前，正电位在后，正电荷面对记录电极，由于内膜缺血，缺血区复极延迟，造成T波高大直立。（一）缺血型心电图3（2）心外膜下心肌缺血－T波对称性倒置心外膜缺血时使心肌复极无法按正常进行，复极顺序发生逆转，方向改为自内膜向外膜，复极时负电位在前，正电位在后，负电位面对记录电极，体表电极记录到倒置T波。+—4（３）心脏双侧心内膜对应部位或心内、外膜下心肌同时缺血－T波低平或双向冠状T波:——T波倒置深尖，双肢对称冠状T见于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血，亦可见于心梗患者1718２.ST段改变心肌损伤时：

ST向量自正常区损伤区

内膜下损伤ST向量外膜下损伤ST向量8心肌梗死（一）心肌梗死基本心电图特点（二）心肌梗死图形演变和分期（三）心肌梗死的定位诊断心肌梗塞绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。心电图特征性改变及演变规律是心梗诊断和判断病情的重要依据诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联11311235566（一）基本图形及机制1.缺血型改变

T波倒置或高直，“冠状T”

2.损伤型改变

ST段弓背向上抬高3.坏死型改变病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型心梗后先后出现缺血、损伤、坏死三种类型图形：5动物实验：实验步骤1：（1）将狗麻醉—解剖—安放电极—描记正常心电图（2）分离冠脉（3）阻断血流，几分钟内描记心电图ECG：正常→T波倒置，松钳—T波恢复，QRS不变，Q-T延长说明：QRS波群正常，ST-T改变明显损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺O2改变，如改变轻，仍可逆2动物实验实验步骤2：阻断血流时间延长ECG：T波改变后，ST段升高，T波倒置减小，上升呈单向曲线，松钳，T波倒置→直立说明：QRS波群正常，ST-T改变明显损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺O2改变，如改变轻，仍可逆3动物实验实验步骤3：阻断血流时间持续延长ECG：QRS波群发生改变，R波→QS波，松钳，心电不恢复说明：QRS波群发生改变—除极受影响镜下:细胞破裂，空泡化，崩解→坏死41.“缺血型”改变相对应导联出现T波改变（1）心内膜面：T波对称，直立，高耸（2）心外膜面：对称性T波倒置6

2.“损伤型”改变主要表现为ST段偏移（ST段抬高），损伤心肌相对应的导联ST段抬高与T波融合成单向曲线。7

ST段逐渐抬高，并与T波融合成弓背向上的单向曲线

损伤型改变3.“坏死型”改变面向坏死区的导联出现病理性Q波或QS波：Q波时间≥0.04s振幅≥¼同导联R波10Q≥1/4

RQ≥0.04s缺血型T波改变对诊断心肌梗死的特异性较差ST段弓背向上抬高、异常Q波是急性心肌梗死的特征性表现ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具诊断价值的心电图改变（二）心肌梗塞的图形演变及分期

心梗的图形演变对诊断具有重要意义，依据这种演变，结合临床资料，可对疾病加以诊断，鉴别诊断，对病情程度以及预后加以判断。分为超急性期、急性期、亚急性期和陈旧期11基线ST段

急性期(数天至数周)亚急性期(数月)阵旧期(数年)Q波T波

早期(数分至数小时)ECG波形1.早期（超急性期，梗塞前期）

梗塞数分钟至数小时，及时治疗可避免发展为心肌梗塞或使其范围缩小。

ECG：高大T波，

ST段斜型抬高，无Q波。

122.急性期开始于数小时，持续到数周，呈演变过程：

T波降低—异常Q波—ST弓背向上抬高—逐渐下降—T波倒置—逐渐加深ECG：

异常Q，QS波--坏死

ST

段与T波融合成单向曲线，呈弓背型抬高--损伤

T波直立→倒置并加深--缺血

133.亚急性期

梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图形为主要特征。ECG：ST段基本回复基线，Q波持续存在，倒置T波逐渐变浅。144.陈旧期ECG：ST段回复至基线，T波倒置、低平，Q波存在。急性心肌梗塞后3-6个月15（三）心梗的定位诊断

一般主要根据坏死图形（异常Q波或QS波）出现的导联判断:前间壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5广泛前壁: V1~V6下壁：II、III、aVF侧壁：I、aVL、V5、V6高侧壁：I、aVL后壁：V7、V8、V918*急性下壁心肌梗塞*21*急性下壁心肌梗塞、陈旧前间壁心肌梗塞*22*陈旧下壁心肌梗塞*23*急性前间壁心肌梗塞*24*急性