门诊紧急处理

门诊突发状况的处理张雪明综合科皮下气肿病例主诉：复诊，求补余牙检查：E近牙合面大面积龋至牙本质深层，探（-），叩（-），松（-），龈（-）诊断：E牙髓炎治疗计划：ERCT处理：E去龋未净已穿髓，局麻（碧兰）下开、拔、冲、扩至25#,双氧水、生理盐水交替冲洗后病人发生颊间隙肿胀，耳前区有捻发音，病人出现突然意识丧失，大小便失禁，眼球上翻，口唇紫绀，四肢抽搐，立即采取急救措施，让病人平躺，保持呼吸道通畅，并同时启动应急措施，请麻醉科主任、口外主任会诊，吸除口腔异物、吸氧、并进行SPO2监护，吸氧时99%，BP80/45mmHg，2分钟后呼之睁眼，对答切题，瞳孔等大等圆，直径3mm，继续观察30min后，待病人生命体征平稳后转院继续观察治疗。实验室检查：血常规：白细胞↑

23*10^9/L

（4-15*10^9）淋巴细胞↓

7.9%（20-40%）中性粒细胞↑86.5%（50-70%）↑19.9*10^9/L（1.4-6.5*10^9/L）单核细胞↑1.3*10^9/L（0.1-0.6*10^9/L）生化：葡萄糖↑6.0mmol/L（4.1-5.9mmol/L）

CK↑176U/L（55-170U/L）

cTn-T↑50-100ng/L(<50)放射学检查：胸片：两肺未见活动性病变头颅CT：左颞、颌下、颜面部皮下大量积气。余（-）MRI平扫（T1W/T2W/DWI/FLAIR/MRA）诊断：脑部MRI未见异常。右蝶窦炎。表现：颅脑内未见异常信号。各脑池及脑室未见扩大和闭塞。中线结构无移位。右侧蝶窦黏膜增厚。

MRA未见明显异常脑电图：诊断：正常脑电图；正常脑电地形图过氧化氢口腔冲洗导致脑栓塞患者女，37岁

慢性根尖周炎，在用3％过氧化氢溶液冲洗右上颌第一磨牙腭侧牙周袋过程中，突然出现意识模糊、小便失禁，4h内病情急剧加重，发展为昏迷、癫痫持续状态

头颅MRI：双侧基底核区、侧脑室前角旁多发片状异常信号，右侧为重，右侧额颞叶可疑斑片状异常信号，右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉远端血流信号减弱，伴右侧上颌区软组织肿胀、右侧上颌窦内异常信号。

神经系统体格检查：中度昏迷，双眼持续向右侧凝视，左侧肌力0级，左上肢屈曲痉挛，左下肢强直

诊断：脑栓塞，继发性癫痫惊厥处理平卧头偏一侧、清除口鼻异物、保持呼吸道通畅颌间垫压舌板、口镜等物防止咬伤舌吸氧止惊：地西泮注射（短效）；10%水合氯醛灌肠；苯巴比妥（长效）对症处理：退热：布洛芬口服；物理降温防治脑水肿：20%甘露醇抗感染大剂量激素过氧化氢的作用H2O2体液内金属离子O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-破坏细胞膜、细胞器脑水肿血管内膜损伤肺损伤神经系统癫痫样发作心肌细胞损伤……非酶促的脂质过氧化反应过氧化氢的作用在常温下极不稳定，极易分解出氧气并释放热量

1ml3％过氧化氢溶液可产生约9.8ml气体

颌内动脉颈外动脉气栓“危险吻合”颈内动脉气栓局部感染时开放增加气栓颅内脑栓塞门诊冲洗要注意冠周炎双氧水冲洗时动作轻柔，避免加压深部脓肿只用盐水，除非引流很通畅遇到突发事件怎么办？突发事件发生医疗突发事件打120、转院科内组织抢救通知科主任总值班、分管院长通知各职能科室（医务处、护理部、总务处、化验摄片、麻醉科）院内他科会诊急救通则紧急评估次级评估优先处理紧急问题一般性处理抢救措施判断有无危及生命的情况：A：气道阻塞B:有无呼吸，呼吸频率、程度B：有无体表可见大出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神智是否清楚气道阻塞——清除异物，开放气道，吸痰，气切，插管呼吸、脉搏骤停——心肺复苏大出血——对可控制的大出血进行压迫、结扎止血判断有无其他紧急情况：简要了解病史、体格检查必要的诊断性治疗和辅助检查固定重要部位骨折、闭合胸腹部伤口建立静脉通道吸氧抗休克纠正呼吸、循环、代谢紊乱体位：侧卧防治误吸监护，维持生命体征必要的抗感染处理软组织损伤其他问题寻求完整、全面的资料确定患者去向完整记录抢救情况晕厥原因：低血糖、恐惧表现：突然意识丧失、呼吸慢、脉弱、面色苍白、发绀、出冷汗处理：门诊-平卧，通风

转入病房-监护，吸氧，输注葡萄糖过敏（局麻、静滴抗生素）症状轻微（皮疹等）立即停药留院观察2h口服抗过敏药、糖皮质激素等有休克、气道梗阻等严重表现启动紧急预案建立静脉通道，快速输入1-4L等渗液高浓度吸氧，保持SPO2>95%药物治疗：肾上腺素、地塞米松、苯海拉明后续治疗（转院或会诊）异物落入不明位置异物落入不明位置告知患者，保持体位不变报告备案、请会诊初步判定异物位置呼吸道紧急转院行取出术消化道嘱患者勿做剧烈运动进食粗纤维食物，留观拍片了解异物位置变化顺利排出无法排出，转院行取出术牙齿碎片、死髓牙上的充填物、小型义齿或良修复体）拔牙创、组织内车针、缝针折断、脱出其他尖锐异物拍定位片落入深部取出困难择期手术取出立即探查取出拔牙后出血分析原因处理牙龈撕裂、牙槽骨板骨折清理、复位、缝合残留肉芽组织重新搔刮骨创内渗血填塞（明胶海绵，碘仿纱条）全身因素（长期口服抗凝药、各种疾病引起的凝血功能异常）预防措施、术后局部处理（填塞、缝合）、全身用止血药物（巴曲亭）患者自己认识不清（其实不算出血）耐心解释复杂牙拔除术前准备是否充分？患者交流，充分讨论可能出现的情况，必要时签字上颌窦穿通、邻牙损伤、神经损伤、手术创伤引起的症状、遇到断根是否保留观察、是否需要用抗生素、拔牙可能需要敲击、时间较长引起不适等充分评估，全景片、CT，如果由于自信和时间紧迫，而没有做好客观准备，也一定在操作前把该打的预防针打好，必要时术中再拍片。复杂牙拔除预想好多种操作方案，对于意外情况如何处理？术中出血导致视野不清，掏根困难---肾上腺素棉球压迫止血，一定要看清楚再继续操作；一挺牙不松，手感不好，可能是牙根粗壮、多根、弯根、骨皮质厚---考虑分根，分块，必要时翻瓣去骨；拔下颌后牙断根，恰巧舌侧骨板骨折，或者舌侧根直接跨在骨皮质外面，这时要警惕断根进入舌下间隙；看不见根了怎么办？一要摸到，二去阻挡，三要夹稳。对于感觉自己搞不定的情况，要另找高手，求助不一定说明你水平差，可能换个视角，换个手感，换个心理状态，就会柳暗花明又一村啦。

如果遇到这种情况……处理矛盾的小心得遇到病人气急败坏地找上门来先不要和他理