短暂性脑缺血发作的临床评价及诊疗思路

短暂性脑缺血发作目录前言

概念诊断思路临床评价与治疗决策Jones先生的故事Jones，男，58岁，高血压病史，两周内反复出现3次右侧肢体无力，伴有言语不能，每次发作5－10分钟，发作间期无特殊不适。问：此病人如何处理？What’swrongwithMr.Jones?我国目前TIA认识状态

传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA复发低于脑梗死研究表明：TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内±8%30天内±10%90天内±11%（10-20%）脑梗死90天内±4%（2-7%）我国目前TIA认识状态TIA不仅发生脑梗；心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。目录前言概念诊断思路临床评价与治疗决策TIA的概念—传统的

2002年以前TIA定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，理论基础基于“时间和临床”TIA的概念—现代的

2002年以后TIA新的定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h,在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”大部分TIA者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。TIA的概念—现代的

2009年5月，AHA/ASA发表了TIA的最新定义TIA新的定义脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍,无急性脑梗死的证据

纵观先后3次对TIA定义的修改可发现，对TIA的认识已由关注TIA临床症状持续时间转变到关注TIA引起的组织学损害过程。

2002年的TIA定义提出了“组织学损害”的概念，但在诊断上还兼顾症状发作时间和影像学表现。

2009年TIA的最新定义更关注“组织学损害”。目录前言概念诊断思路

临床评价与治疗决策诊断思路是否TIA?假性TIA?哪个血管系统TIA?发病机制分类TIA危险因素评估NOYES是否TIA？起病突然脑、视网膜或脊髓局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作假性TIA:鉴别诊断局灶性癫痫复杂性偏头痛晕厥美尼尔综合征脑肿瘤硬膜下血肿低血糖低血压不是TIA的症状非局灶症状意识丧失头晕全身无力伴意识水平下降的视力丧失大小便失禁下列单一症状眩晕复视吞咽困难平衡丧失耳鸣局限于一个肢体或面部的感觉症状闪光暗点遗忘坠倒发作构音不良不同血管的TIA表现

颈内动脉系统/椎基底动脉系统颈内动脉系统TIA偏身运动障碍偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙一过性语言障碍椎基底动脉系统TIA眩晕平衡障碍复视吞咽困难和构音不良交叉性运动障碍和／或感觉障碍猝倒发作发病机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性短暂性脑缺血发作不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变危险因素高血压吸烟心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）过度饮酒血脂异常糖尿病体力活动过少雌激素替代治疗目录前言概念诊断思路临床评价与治疗决策

临床评价积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）临床评价积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）临床评价积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）临床评价积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）2009年ASA/AHA关于TIA的指南建议

（1）TIA患者发病24h内应行神经影像学检查。最好行

MRI（包括DWI）检查，其次行头颅CT检查。（2）对怀疑TIA的患者，应该常规行非侵入性血管检查

（如颈动脉多普勒超声、CT或MRI血管成像）。（3）对非侵入性血管检查发现的血管狭窄应行血管造影

术进一步肯定病变的存在。（4）TIA发病后须尽快评估病情。

TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分ABCD2评分

TIA的临床特征得分A

年龄>60岁1B血压（mmHg）SBP>140或DBP>901C临床症状

单侧无力2

不伴无力的言语障碍1D临床症状持续时间

>60min210-59min1D糖尿病有1评分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分二者特点ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

住院指征

下列TIA在发病24～48h内必须住院初发TIA患者进展型TIA患者症状持续时间>1h症状性颈内动脉狭窄>50％已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态加利福尼亚评分或ABCD评分高危者

2009年AHA/ASA的TIA指南：如果患者在发病后72h内就诊且符合下列标准之一，则需要考虑收入院：

ABCD2评分≥3分（Ⅱa级推荐，c级证据）；

ABCD2评分为0～2分，但门诊无法在2d内完成全部辅助检查（Ⅱa级推荐，c级证据）；(3)ABCD2评分为0～2分，但其他证据提示患者的TIA是由局灶性缺血所致（Ⅱa级推荐，c级证据）。

新发TIA患者处理流程

确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48

h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25min内完成相应检查,筛查静脉rtPA的适应症定期生命体征检查，尤其注意血压和心律头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；全身和神经科检查实验室检查:血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是尽早完善各项相关检查

怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24～48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。全面的检查及评估

一般检查血管检查侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查心脏评估根据病史做其他进一步检查一般检查心电图全血细胞计数血电解质肾功能快速血糖血脂测定血管检查应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。侧支循环代偿及脑血流储备评估通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要DSACTPTCD不稳定斑块的检查不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管MRITCD微栓子监测上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价心脏评估心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时，45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。特殊病史可疑TIA患者的评价

病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图特殊病史可疑TIA患者的评价

病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，PFO，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查治疗决策治疗原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策治疗方法：内科治疗心源性栓塞性TIA–抗凝动脉-动脉栓塞性TIA–双重抗血小板，他汀类药物血流动力学性TIA–抗血小板聚集、降脂、停用降压药、扩容剂、尽快血管内治疗外科手术及血管内治疗手术适应症手术方式：CEA或CASTIA病因分层与临床决策流程图

TIA可疑心源性可疑血管源性其他病因及危险因素评估，具体干预与目标见2010年中国指南否是心脏评估确定心房颤动或心源性栓子抗凝禁忌症阳性阴性抗血小板禁忌症颅内外血管评估ASA或氯吡格雷无无有口服华法令有无狭窄TIA病因分层与临床决策流程图颅内外血管评估→有狭窄血流储备/脑灌注检查

不稳定斑块评价/栓子监测/血管内超声最佳药物治疗：1.血压管理/停用降压药/必要时扩容2.ASA或氯吡格雷3.他汀类降脂4.其他危险因素控制低血流动力性外科及血管内治疗动脉-动脉栓塞性双重抗血小板，他汀类药物TIA病因分层与临床决策流程图颅外颈动脉狭窄外科及血管内治疗椎基底/颅内动脉狭窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险<6%/预期寿命>5年最佳药物治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗无效CEA或CASCAS是是是心源性栓塞性TIA持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.0–3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75mg/d)。窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病[EF<20%]非心源性栓塞性TIA不推荐使用口服抗凝药物，应建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），而有资料表明氯吡格雷（75mg）可能较阿司匹林更有效。动脉-动脉栓塞性TIA抗血小板聚集稳定斑块强化降脂治疗建议对于无禁忌症者，联合使用阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）他汀类药物（LDL-C目标值＜2.1mmol/L）血流动力学性TIA抗血小板聚集、降脂治疗血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下其他血流动力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物加强对TIA各种危险因素的控制颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗手术适应症新发TIA（6个月内）同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）年龄在40～75岁（预期寿命＞5年）有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率<6%）建议行CEA或CAS颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗手术相对适应症新发缺血性卒中或TIA同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）发作时症状严重或最佳内科治疗无效者其具体情况（年龄、性别、合并疾病）建议行CEA或CAS。颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行症状性颈动脉闭塞患者，不常规推荐颅内外搭桥手术狭窄程度<50%时不适合行CEA椎基底动脉/颅内动脉粥样

硬化性狭窄的手术适应症：经内科治疗（抗栓药物、他汀类药物及其它控制危险因素的治疗）仍有症状发作的血流动力学性严重（狭窄率>70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄有条件的医院可考虑行CAS病例分析男，44岁发作性右肢无力伴言语不利10天,共发作6次，每次发作持续3－5分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时140/80mmHg，最高170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病史、脂代谢紊乱、心脏病史。个人史：无吸烟、饮酒史。家族史：无类似疾病家族史辅助检查外院影像检查:CT：左基底节区腔隙性脑梗死；头MRA：左大脑中动脉狭窄

体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音神经系统检查：右利手，神清，语利，皮层功能正常，神经系统检查无阳性体征辅助检查HCY：47umol/LTG:2.65mmol/l;CHO:5.04mmol/l;HDL:1mmol/l;LDL3.53mm