临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(上海市2026年)

临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(上海市2026年)第一站病史采集病例摘要：患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热3天”入院。患者20年前开始出现咳嗽、咳痰，每年持续发作超过3个月，冬春季加重。3天前受凉后症状加重，咳黄脓痰，量多，伴喘息、发热，体温最高38.5℃，自服“头孢”效果不佳。既往有“慢性支气管炎”病史20年，“高血压”病史10年，规律服药，血压控制可。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。否认药物过敏史。请根据以上病例摘要，围绕主诉，将如何询问该患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。答案与解析：现病史询问要点：1.诱因：详细询问此次发病的具体诱因，如受凉、劳累、感染等。2.症状特点：咳嗽：咳嗽的性质（干咳或湿咳）、程度（频率、是否影响睡眠）、昼夜变化。咳痰：痰的颜色（黄、白、绿）、性状（脓性、粘稠、泡沫状）、量（每日大约多少毫升）、有无臭味、是否易咳出。喘息：喘息发作的特点（持续性、阵发性）、与活动及体位的关系、严重程度（如能否平卧）。发热：热型（稽留热、弛张热等）、最高体温、发热规律、有无寒战。伴随症状：有无胸痛、咯血、呼吸困难、心悸、水肿、食欲不振、乏力等。3.诊疗经过：发病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查（如血常规、胸部X线片、痰培养等）及结果如何；是否曾使用过药物治疗（具体药物名称、剂量、用法、疗程及效果），此次自服“头孢”的具体种类、剂量及天数。4.一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、大小便、体重变化情况。相关病史询问要点：1.既往史：“慢性支气管炎”的具体诊断时间、每年发作频率、既往有无类似加重情况、治疗及控制情况。“高血压”的具体病程、最高血压值、目前服用降压药名称、剂量、血压控制水平。有无冠心病、糖尿病、肺结核等其他慢性病史。有无手术、外伤、输血史。2.个人史：吸烟史需具体化（开始年龄、每日量、总年数、戒烟时间）。有无饮酒史及职业粉尘、化学物质接触史。3.家族史：父母、兄弟姐妹有无慢性呼吸系统疾病、过敏性疾病、高血压、冠心病等家族遗传病史。4.药物过敏史：再次确认并具体化，有无青霉素、头孢菌素等药物过敏史。第二站体格检查请为上述病例中的患者（模拟人）进行以下体格检查，并口述主要检查结果。1.生命体征测量（体温、脉搏、呼吸、血压）。2.胸部视诊、触诊、叩诊、听诊。3.心脏听诊（心率、心律、心音、额外心音、杂音）。4.周围血管征检查。答案与解析：1.生命体征测量：操作要点：报告模拟环境下的测量结果。例如：“患者体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压145/90mmHg。”解析：患者存在发热、心率呼吸增快，血压在高血压病史基础上略偏高，符合急性感染和慢性阻塞性肺疾病急性加重期的表现。2.胸部检查：视诊：“胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽。”触诊：“双侧语颤对称减弱。”叩诊：“双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小（约4cm）。”听诊：“双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。”解析：桶状胸、语颤减弱、过清音、呼吸音减弱是肺气肿的典型体征。湿啰音提示当前存在感染或分泌物增多。哮鸣音提示气道痉挛。3.心脏听诊：操作与口述：“心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2>P2。”解析：心率快可能与发热、缺氧有关。A2>P2是正常的，但在严重肺气肿时可能出现P2亢进。需注意有无右心室肥厚或肺心病相关体征（如剑突下心尖搏动、三尖瓣区收缩期杂音）。4.周围血管征检查：操作与口述：“检查水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez双重杂音，均为阴性。”解析：周围血管征主要用于检查主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等疾病。本例患者无相关病史和心脏杂音，检查结果应为阴性，是鉴别诊断的一部分。第三站基本操作临床情景：患者，男性，45岁，因车祸导致右侧胸部剧烈疼痛、呼吸困难1小时急诊入院。查体：BP85/50mmHg，P120次/分，R32次/分。神志清楚，口唇发绀。右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，叩诊鼓音，呼吸音消失。颈部气管向左侧偏移。要求：请为患者（医学模拟人）行胸腔穿刺术（用于诊断/治疗）。答案与解析：操作步骤：1.准备：核对患者信息，解释操作目的、风险，签署知情同意书。测量生命体征。嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能坐起者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。确定穿刺点：通常选用患侧肩胛线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间。结合叩诊最鼓音处或超声定位。用标记笔标记。2.消毒铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏由内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径至少15cm，消毒2-3遍。戴无菌手套，铺无菌洞巾。3.局部麻醉：检查穿刺包内物品。用5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml。在穿刺点处先打一皮丘，然后垂直进针，自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉。边进针边回抽，回抽有气体或液体突破感时，提示进入胸膜腔，记录进针深度，退针。4.穿刺：检查胸腔穿刺针是否通畅，关闭三通管或夹闭胶管。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉路径缓慢刺入。当抵抗感突然消失（落空感）时，表明已进入胸膜腔。连接50ml注射器，打开三通管或松开胶管止血钳，进行抽吸。助手用止血钳协助固定穿刺针。抽满注射器后，关闭三通管或夹闭胶管，取下注射器，将液体或气体排出（诊断性抽液50-100ml即可；减压抽气或抽液首次不超过600-1000ml）。记录抽出气体或液体的性质、量。根据需要送检（常规、生化、细菌培养、病理等）。5.术后处理：操作完毕，关闭三通管或夹闭胶管，迅速拔出穿刺针。局部消毒，覆盖无菌纱布，按压片刻后用胶布固定。嘱患者卧床休息，观察有无并发症（如气胸、出血、复张性肺水肿等）。整理用物。解析：该患者表现为张力性气胸（胸廓饱满、叩鼓、呼吸音消失、气管偏移、低血压），胸腔穿刺既是诊断方法，也是紧急治疗措施，需立即进行减压。操作核心是严格无菌、准确定位、控制抽吸量、防止并发症。抽气后若症状改善不明显或持续漏气，需考虑行胸腔闭式引流。第四站辅助检查判读1.心电图判读：![心电图图像描述：II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，与T波融合成单向曲线；I、aVL导联ST段对应性压低。]问题：请给出该心电图的主要诊断。答案：急性下壁心肌梗死。解析：ST段弓背向上型抬高是急性心肌梗死（AMI）的特征性心电图改变。II、III、aVF导联对应心脏下壁，其ST段抬高提示下壁心肌梗死。I、aVL导联的对应性ST段压低进一步支持该诊断。2.X线片判读：![胸部X线片（后前位）描述：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增高，膈肌低平，肋间隙增宽，心影狭长。]问题：请给出该胸片的主要诊断。答案：慢性阻塞性肺疾病（COPD），肺气肿表现。解析：肺纹理增粗紊乱提示慢性支气管炎改变；肺透亮度增高、膈肌低平（通常低于第10后肋）、肋间隙增宽、心影狭长（滴状心）是肺气肿的典型X线征象。3.实验室检查判读：化验单摘要：血常规：WBC15.6×10⁹/L，N%88%，Hb130g/L，PLT210×10⁹/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂55mmHg，PaO₂58mmHg，HCO₃⁻28mmol/L。痰涂片：革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌混合。肝肾功能、电解质基本正常。问题：请分析该患者的血常规、动脉血气结果。答案：血常规：白细胞总数及中性粒细胞百分比显著升高，提示存在细菌感染。动脉血气分析：pH降低（<7.35），PaCO₂升高（>45mmHg），提示存在呼吸性酸中毒。HCO₃⁻代偿性升高（>24mmol/L），但未超过代偿极限，为代偿性呼吸性酸中毒。PaO₂降低（<60mmHg），提示存在低氧血症。综合判断为：Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症伴高碳酸血症）合并代偿性呼吸性酸中毒。解析：结合病史，符合AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）合并感染、呼吸衰竭的表现。第五站病例分析病例摘要：患者，女性，32岁。因“停经45天，阴道少量流血伴下腹痛3小时”就诊。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天。末次月经45天前。3小时前无明确诱因出现阴道少量流血，暗红色，少于月经量，伴下腹隐痛，呈阵发性，无放射痛，无肛门坠胀感。既往体健，孕2产1，7年前足月顺产一子，人工流产1次。无高血压、糖尿病史。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神清，心肺（-）。腹平软，下腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴已婚已产式；阴道内见少量暗红色血液；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，稍大、质软、无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。辅助检查：尿hCG阳性。盆腔B超：子宫大小约6.0cm×5.5cm×4.8cm，宫内可见孕囊，大小约1.8cm×1.5cm，形态欠规则，囊内未见明确胚芽及原始心管搏动。双侧附件区未见异常包块。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。答案与解析：初步诊断：1.早期妊娠2.稽留流产诊断依据：1.早期妊娠：育龄期女性，有停经史（45天），尿hCG阳性，妇科检查子宫稍大，B超提示宫内孕囊。2.稽留流产：停经45天，出现阴道流血伴下腹痛。B超提示孕囊形态欠规则，大小（约对应孕7周）与停经天数（约孕6周+）基本相符或略大，但囊内未见明确胚芽及原始心管搏动。根据停经时间，孕7周左右应可见胚芽及心管搏动，未见提示胚胎停止发育可能性大。结合阴道流血症状，符合稽留流产（胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出）的临床特点。鉴别诊断：1.先兆流产：可有停经、阴道流血、腹痛，但B超应可见孕囊形态规则，囊内见胚芽及原始心管搏动。本例B超不支持。2.异位妊娠：典型表现为停经、腹痛、阴道流血，破裂时可出现休克。但本例妇科检查宫颈无举痛，附件区无包块及压痛，B超明确提示宫内孕囊，可基本排除。3.葡萄胎：停经后阴道流血，子宫可能大于停经月份，hCG水平异常升高。B超可见“落雪状”或“蜂窝状”回声，无孕囊及胎儿结构。本例B超可见孕囊，不支持。4.功能失调性子宫出血：可表现为不规则阴道流血，但无停经史，hCG阴性，B超无妊娠征象。进一步检查：1.动态监测血hCG水平：了解其上升趋势，稽留流产时hCG上升缓慢或下降。2.复查盆腔B超（5-7天后）：动态观察孕囊变化，明确是否仍无胚芽及心管搏动，是确诊的关键。3.血常规、凝血功能检查：为可能进行的手术（清宫术）做准备，评估有无贫血及凝血功能障碍。4.血型鉴定：备血准备。治疗原则：1.确诊后及时终止妊娠：一旦确诊为稽留流产，应尽快清宫，防止组织机化、粘连，以及凝血功能障碍（DIC）的风险。2.术前准备：完善检查，特别是凝血功能。可予雌激素（如戊酸雌二醇）口服3-5天，提高子宫肌对缩宫素的敏感性。3.手术方式：行刮宫术或负压吸引术。手术应轻柔，避免子宫穿孔。由于胚胎组织可能机化，与子宫壁粘连较紧，手术困难时可在B超监护下进行。4.术后处理：术后给予抗生素预防感染，促进子宫收缩药物。刮出物送病理检查以明确诊断。5.健康指导：术后休息，注意卫生，禁盆浴和性生活1个月。指导避孕，建议流产后半年再考虑妊娠。第六站职业素养与医患沟通临床情景：一位70岁的晚期肺癌患者（模拟家属），病情已多次告知，目前处于终末期，镇痛治疗为主。患者今日疼痛加剧，家属情绪激动地找到值班医生（考生），大声说：“你们用的止痛药根本没用！老爷子疼得直冒汗，你们必须想办法立刻止住！不然我去投诉你们！”要求：请作为值班医生，现场进行医患沟通。答案与解析：沟通要点：1.共情与安抚情绪：“您好，我是值班医生。请先别着急，我完全理解您看到父亲这么痛苦，心里非常着急和难受。我们坐下来慢慢说，我一定会尽全力帮助您和老爷子解决问题。”（主动自我介绍，表达理解和共情，稳定家属情绪，邀请坐下沟通）。2.主动了解情况：“您能具体跟我说说，老爷子是从什么时候开始疼得特别厉害的？是哪个部位疼？和之前比有什么不一样吗？用了止痛药后大概多久又开始疼的？”（开放性问题，引导家属提供具体信息，以便准确评估）。3.解释与评估：“根据您说的情况，这可能属于‘爆发痛’，是指在规律使用止痛药的基础上突然出现的剧烈疼痛。这在肿瘤晚期病人中有时会发生。我们现有的止痛方案可能对于这种突发的剧痛控制不够及时或力度不够。这不是药物完全无效，而是疼痛发生了变化，需要调整应对策略。”4.提出解决方案：“我现在立刻去查看老爷子的具体情况，评估他的疼痛程度和生命体征。针对这种爆发痛，我们有一些应急的处理办法，比如可以立即使用起效更快的止痛针剂，或者调整现有止痛药物的剂量和频率。我们的目标是让老爷子尽快缓解疼痛，获得安宁。”5.共同决策与设定预期：“在调整方案后，我们会密切观察效果。同时，我想和您以及我们主管医生一起，重新全面评估老爷子的整体止痛方案，看看是否需要做更大