冠状动脉钙化病变临床研究

冠状动脉钙化病变冠脉钙化病变：冠状动脉钙化病变的发病机制：冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着；冠状动脉钙化是一种受调控的主动代谢过程，其钙盐的主要成分是羟磷灰钙；钙化病变的流行病学由动脉粥样硬化导致存在明显性别差异（男:女＝2:1）冠脉钙化积分随年龄增加而增加冠脉危险因素与钙化密切相关Bakdash等报告非脂质性冠脉危险因子的数目与冠脉钙化层积相关冠脉钙化病变发生的流行病学：Medianscoresforagecategoriesinmenandwomenseparately.OeiHSetal.EurHeartJ2004;25:48-55TheEuropeanSocietyofCardiology钙化病变的分类内膜面钙化

严重者影响球囊、支架的充分扩张，明显增加PCI难度，尤其钙化范围连续超过180度，往往需要旋磨

外膜或斑块基底部钙化造影显示明显，一定程度增加PCI难度，不需旋磨钙化病变的影像学评价X线：特征性表现是沿血管出现的条索状阴影,密度越高表明钙化程度越重。敏感性及特异性均低；多层CT扫描（MSCT）对钙化敏感性很高，可进行CAC的检测和积分测量，但易产生伪影和部分容积效应；冠状动脉造影（CAG）：通过管腔形态的改变间接反映血管壁钙化病变，检出率较低，特异性高；血管内超声（IVUS）：可以准确地鉴别钙化斑块和非钙化斑块。检测致密钙化斑块时,可进一步测量钙化的范围和深浅等；光学相干断层成像（OCT）：可以清晰显示各种冠状动脉硬化斑块的特征,对钙化病变的识别优势明显，敏感性和特异性均高。CAGIVUSOCT冠脉钙化病变的介入治疗现状：冠状动脉钙化病变是冠脉介入治疗的难点：钙化病变对血管扩张剂反应差，同时病变往往伴随血管成角、扭曲严重，使介入治疗时器械难以通过，增加了PCI相关并发症如支架脱落的可能性；钙化病变坚硬，采用球囊扩张后可能存在扩张不充分，而高压扩张后易发生血管夹层、穿孔及血管破裂等风险；钙化病变属高扩张阻力病变，易导致支架扩张不全，并进一步增加支架血栓及再狭窄发生的风险。

冠脉钙化病变介入治疗易出现的并发症：冠脉夹层形成支架内血栓形成冠脉破裂冠脉钙化病变介入治疗策略：

一、

充分了解钙化斑块的特点、钙化部位和钙化范围血管内超声检查非常重要：厚还是薄？内膜还是外膜？连续还是连续？厚度？

二、斑块预处理是关键单纯球囊扩张术(PTCA)：效果不佳，易发生夹层及血管急性闭塞；旋磨切除术：

钙化的狭窄病变行介入治疗时，冠状动脉内旋磨术已成为首选的治疗方法，旋磨的手术成功率大于90%，并发症发生率小于5%。切割球囊血管成形术或多导丝球囊血管成形术：适合轻度钙化而普通球囊不能扩张的病变，对高度狭窄的中、重度钙化病变，不宜使用切割球囊。定向旋切术：局限性较大，临床应用少。

三、直接支架植入应当慎重或避免支架通过困难，易造成支架脱载率增加如用高压力（>16atm）仍未使支架充分扩张者，采用更高压力（>20atm），仍可能不会达到满意的支架扩张支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加内膜夹层、撕裂率增加球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加四、钙化病变的器械选择导引导管：提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI成功的关键导引导丝：

远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于球囊和支架通过球囊导管：外径小、推送杆推送力好的球囊支架选择环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散，易与斑块相抵触，不易通过钙化病变，建议选择设计有桥连接的支架设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄率低切割球囊的使用切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。IVUS显示，切割球囊可以消除狭窄、明显扩大管腔横截面积，而外弹力膜横截面积（EEA）、斑块＋中膜横截面积P＋M）与普通球囊相比无变化。小样本研究显示，对轻度钙化病变的切割球囊治疗安全有效五、钙化病变的操作要点预扩张：

选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高压球囊，扩张压在8atm以上，如果仍然不能有效扩张，应选用旋磨或其他预处理技术。支架释放为保证支架与钙化斑块的良好贴壁，常需要高压力释放支架。建议选择略小于血管直径的支架，先以（8～10atm）释放支架，再用短球囊于支架内采用14atm以上充分扩张支架。

多导丝技术当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以放入两个强支撑导丝（buddywire）或多导丝技术将近端血管拉直有助于支架通过病变，球囊扩张时有切割作用。冠脉旋磨术的适应证：在血管内膜严重钙化或纤维化病变，尤其内膜面钙化，范围超过180度，旋磨便于支架的输送和扩张；球囊无法通过或无法扩张病变时，旋磨利于后续支架输送和扩张；冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞；选择性的弥漫性支架内再狭窄病变，旋磨可以减少内膜增生体积。旋磨术（PTCRA）钙化病变血运重建预处理的首选方法。消蚀钙化斑块而获得更大且均匀的管腔；其次，在钙化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对PTCA的反应性。故可以明显降低冠脉撕裂的发生率，提高手术的成功率。有报道称，手术成功率为90％，并发症发生率小于5％。Case1

Rotafornon-dilatablelesionMale,73yChiefComplaint：Recurrentexertionalchestpainfor3yearFailedPCI2weeksagobecauseofundilatableCXlesionMedicalHistoryHypertensionHyperlipidemiaLegend1.25×10mm16atm6FEBU3.5+Rotablatorburr1.25mmROTAagainB.Braun2.5×15mm12atmEXCEL2.75×24mm14atmEXCEL3.0×24mm16atmFinalResult冠脉CTA示：左主干远端、前降支原支架内及支架外远端有钙化病变。Case1左冠造影示：左主干远端、前降支原支架内及支架外远端有钙化病变。Case31.75mm旋磨头，分别在左主干远端、前降支原支架内及支架外远端处旋磨。Case3原支架外远端钙化处旋磨后钙化斑块断开，残余管腔面积由原来的2.9增大到3.9原支架远端钙化处旋磨后IVUS图像原支架远端钙化处旋磨前IVUS图像原支架内钙化处旋磨后钙化如右比较：钙化分散，显现支架，残余管腔面积由2.44增为2.65原支架内钙化处旋磨后IVUS图像原支架内钙化处旋磨前IVUS图像左主干钙化处旋磨后残余管腔面积由7.09增为8.05左主干钙化处旋磨后IVUS图像左主干钙化处旋磨前IVUS图像Case2

Rotaforseverecalcificatedlesion82YearOldChineseMaleChiefComplaint：Recurrentchestpain11yearsWorseningfor3monthsMedicalHistoryRCA2stents8yearsagoHypertensionDiabetesSubtotalgastrectomyRotablatorburr1.75mmandIVUSThecomparisonofbeforeandafterRotionalatLMPre-RotaPost-Rota

SeQuent2.5*15mmpre-dilateXienceV3.5*28mmVoyager3.5*12mmFinalresult

Post-stentIVUSDiscussionDuringDESera,RAismoreusefultechniqueforthepatientswithcomplexlesions,especiallycalcifiedandnon-dilatablelesions.ThepurposeofRAistomakingahighqualityofdeploymentofstentinsteadofbigdebulkingaspossible.Ourexperiencetodecreasecomplicationsdependingon:IncreasingburrsizestepbystepReasonableBurr/arteryratio(0.5-0.7)MaintainingSBP≥100mmHgEnoughtimeforobservingcoronaryflowbetweentworotations

ThemeaningofIVUSViewingsiteandrangeofcalcificationSelectionofburrsizeEvaluatetheeffectandcomplicationsofrotaQualityofstentdeploymentTypeoflesion(n=289)NoofPtsAge(yrs)AB1B2C25373±12232515487OurDatafromAug2006toAug2011PatientscharacteristicsProcedureSuccessBurr/arteryRatio(1.25-2.0mm)AdjunctiveBalloonStentingAfterRota283(98%)0.55±0.08(1.25-2.0)246(85%)100%PCIproceduredescriptionforthepatientsPerforationDissectionSidebranchocclusionSlow-flowNoflow2(0.69%)3(1%)05(1.7%)In-hospitalmajorcomplicationsafterRA(1)AMINon-AMIAbruptclosureCABG03(1.2%)00In-hospitalmajorcomplicationsafterRota(2)

AMI

2(0.8%)Restenosis14(4.8%)TLR8(2.8%)Death1(0.3%)MACEduringFollow-upfortwoyears(N=175)IndicationsofRAforthepatientsCalcified