如何写好影像学检查报告

如何写好

影像学检查报告

1：书写报告的过程，实际上就是影像诊断的过程。报告的水平，就代表了诊断水平。2：

要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。

3：数字化时代，要充分发挥数据可以重复应用的优势，动手做出相关信息，是当前新一代放射科医生必须具备的素质。

不能仅仅依靠对现有图像的观察

了解临床医生的意图准备好报告所需资料与信息投照扫描程序的审核图像后处理的审核书写报告的准备工作报告的书写一、明确报告的目的二、描述的顺序排列三、关于病灶的描述

1、病灶本身的描述

2、相关征象的描述

3、投照扫描范围内的描述四、关于诊断部分的描写一、明确报告的目的根据申请的目的写不同形式的报告：

1、要求诊断

2、要求对照观察

3、要求提供治疗信息1、明确诊断

针对这类要求，要尽可能地做出诊断。例如，是否为肺癌？注意A：如果需要进一步检查（例如增加 CT），或者需要治疗后观察，一定不能强求下最终诊断。注意B：不一定非要做出病理诊断，例如：腹膜后肿瘤的进一步定性。能定到什么程度要实事求是，并不说明水平低，而是要承认影像诊断也有一定的局限性。2、随访观察：A.

凡是以前经过影像学检查的，一定要与上次检查对照（图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导致误解）B.

凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。3、诊断已经明确，为治疗提供信息要注意这一类的申请，例如：

食管癌：往往是要求观察纵隔及肺内有无转移，食管癌与气管支气管的关系，与降主动脉的关系，了解是否可以手术以及手术方案的选择。一定不要仅仅局限于描述食管本身。胃癌：

目的常常也不仅是为了诊断是否为胃癌，而是观察肿瘤有无胃壁以外的侵犯，例如与胰腺的关系等；同时也为了了解有无远端转移以及，所处的位置。例如了解有无肝脏转移、淋巴结转移的位置，以决定是否可以手术治疗，以及制定不同的手术方案。网膜囊与腹膜后肿大淋巴结二、描述的顺序排列

目的是为了读者理解最终诊断

异常报告要突出重点

首先描述病灶本身；然后描述周围相关改变；最后描述一般情况三、关于病灶的描述1、病灶本身的描述

2、相关征象的描述

3、扫描范围内的描述1、病灶本身的描述：确切的位置location形态shape边缘edge大小size密度density增强变化enhancement病例a：病灶本身的描述：右肺上叶后段（位置）分叶状（形态）均质软组织密度（密度）边缘短毛刺（边缘）增强后均质中度强化（强化）3.5X4.0cm（大小）病例b：病灶本身描述：肝右叶后下段（位置）椭圆形（形态）均质低密度（密度）边缘光整（边缘）增强后动脉期明显强化门脉期呈相对低密度（强化）6.5X5.0cm（大小）2、相关改变的描述首先描写与诊断密切相关的改变，尤其是能够增加诊断依据的表现：例如：肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；远端有无阻塞性改变；肺门淋巴结情况；与周围血管的关系。病例a：相关改变的描述上叶后段支气管被肿块截断第一：提供是肿瘤的证据；第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据；这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据相关改变的描述：

基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断正常对照相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶软组织密度肿块密度均质分叶状相关改变：左肺下叶内前及后基底段支气管被肿块阻塞

背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在正常对照相关描述：背段支气管被肿块阻塞；远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。增强扫描其内可见肺血管的走行。相关改变的描述例如肝脏肿瘤：

周围有无胆管扩张邻近门静脉有无充盈缺损肝门有无淋巴结肿大

病灶周围可见肝内胆管明显扩张

（提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门）

相关改变与判断肿瘤的分期肺癌：

纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结；肺内转移骨（肋骨、椎体、肩胛骨）转移肾上腺转移双侧肺门均见肿大淋巴结肝癌：有无门脉充盈缺损3、投照扫描范围内的其他描述：A、相对正常部分的描述，从另一个方面让临床医生了解疾病的整体状态。例如：未见纵隔肿大淋巴结肝内外胆管无扩张硬膜囊无受压变形B、其他不正常的描述：

例如：双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）；脾大（可能有肝硬化）左右心房增大（注意心脏的状态）三、报告书写中应当注意的问题一般报告格式:

病史：检查方法：影像表现：诊断意见：1、注意影像描述与诊断描述的区别2、注意病史与影像描述的区别3、解剖位置要尽量精确4、如何使诊断描述更加合理1、注意影像描述与诊断描述的区别影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙述，要客观，不能把诊断术语写入影像描述。正确应用影像描述术语：

描述术语诊断术语

肿块肿瘤低密度区包绕水肿血管内充盈缺损血栓（瘤栓）水样（液体）密度囊性高密度钙化注意一些专用描述术语：正确描述：肿块主要由两部分组成，软组织密度与水样密度，增强后软组织密度部分明显强化，水样密度区不强化；错误描述：囊实性肿块注意密度改变只是组织性质的提示，不能直接描述为性质。囊肿：

影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值仅仅代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。2、注意病史与影像描述的区别胆囊切除术后；肝右叶切除术后，肺癌切除术后等等这一类常见的属于病史描述，不应当放在影像描述中，应当放在病史一栏中描述。3、解剖位置的描述：

影像描述中要精确、详细诊断结果中要精练、简洁

在影像描述中，一定要具体到尾状核、豆状核、内囊等细微结构。诊断中没有必要，只需写基底节即可。例如：关于基底节病变的描述诊断中病灶位置的描写：既要准确，又要简洁。太笼统：左侧脑梗塞太繁琐：左豆状核、左尾状核头梗塞正确：左基底节区多发梗塞

4、如何使诊断描述更加合理A.简明扼要：繁琐：肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现恰当：符合肝左叶肝癌CT表现B.诊断用语的恰当运用确切诊断：符合XXXXCT诊断重点诊断：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。诊断用语的恰当运用需要进一步处理

建议MR（超声）进一步检查，明确（或鉴别）诊断建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断建议目的一定要明确：例如：建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节；建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变；建议DSA，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支；

例如：建议抗炎治疗10天后复查；建议6个月后复查对照；

凡是牵涉到时间时，一定要具体描写，不能仅仅写随访、抗炎治疗后复查等时间概念模糊的语言。四、规范报告书写总体要求重点突出；层次分明；表达准确；描述全面；

语言简练。病例1：病史：咳嗽、痰中带血两周，无发热。扫描方法：胸部平扫及增强影像表现：（见下页）

右肺上叶后段（位置）可见一分叶状（形态）均质软组织密度肿块（密度）边缘短毛刺（边缘）增强后均质中度强化（强化）约3.5X4.0cm大小（大小）。右上叶后段支气管被肿块阻断，远端肺内可见磨玻璃样改变。双侧肺门均见明显肿大淋巴结（相关改变）。其余肺野内未见异常密度改变（其他描述）。影像表现：诊断意见：符合右肺上叶（位置）中心型肺癌（诊断）并阻塞性肺炎、双侧肺门淋巴结转移（相关表现）CT表现病例2：病史：右上腹钝痛10天，有乙肝病史。扫描方法：上腹部平扫及强化影像表现：肝右叶后上段可见一不均质低密度病灶，椭圆形，边缘清晰，大小约5X4cm。增强扫描动脉期可见不均质高强化，门脉期呈相对低密度。（病灶描述）门静脉右支内可见充盈缺损。肝脏边缘呈锯齿状，左叶体积增大，右叶相对缩小。肝周可见少量水样密度区包绕。脾体积增大，厚5.2cm。（相关描述）肝门、腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。肝内外胆管无扩张。胰腺形态规则，主胰管无扩张。（其他描述）诊断意见：1、符合肝右叶肝癌并门静脉内栓子形成CT表现；2、符合肝硬化、脾大、少量腹水CT表现。

小结1、重视书写前的准备工作；2、注意描写顺序；3、注意描写术语；4、诊断要简明扼要。1．是病理变化、功能变化的客观记录，必须真实可靠，全面周到。2．是对病理变化及功能变化本质的理解、概括和总结。二、现代医学影像诊治报告的意义

3．是重要的医疗和法律文件，是对病情进行治疗疗效观察和比较病情发展的最重要依据之一。4．是对疾病发生、发展和转归的全面的科学研究材料的积累。二、现代医学影像诊治报告的意义5．是现代影像诊治医生表达对病理的宏观、微观变化的观察理解、分析、归纳、推理最终形成结论的逻辑思维形式和方法，是一个医生业务水平最重要的具体表现，也是培养现代医学影像诊治医生的最重要手段。

二、现代医学影像诊治报告的意义

既然书写现代医学影像诊治报告意义重大，那么其正确的思维形式是什么？我个人认为应从下面几方面来认识：三、现代医学影像诊治报告的思维形式1．在书写报告之前，在三维空间上有效、自然地进行学术研讨(读片等)，思考形态和功能的变化，尽可能有机地把现代各种影像技术结合起来，理念上符合现代医学影像学的模式。

2．客观如实地寻找并描述征象，分析、归纳其特点，进行生理学和病理学解释，作出科学合理的诊断。

3．绝不可先入为主，具体地讲不可先有结论再找征象对号入座，避免从根本上违背诊断思维原则。三、现代医学影像诊治报告的思维形式4．绝不可把影像征象看成是孤立和静止的，要有全面动态的意识，不要只见树木看不到森林，见看结果不看原因。