肿瘤学概论之肿瘤外科治疗

肿瘤的外科治疗肿瘤外科的定义外科学的独立分支,外科手段处理良恶性实体肿瘤

Surgery(handwork)SurgicalOncology（mass）胃肠消化道、泌尿生殖、呼吸道、内分泌系、间叶组织来源；头颈、胸腹、四肢全身各部位掌握手术技巧——根据解剖学原则制订手术方案了解肿瘤生物学特性——制订多学科综合治疗方案还应该掌握肿瘤的预防、预后、康复、随访等肿瘤综合治疗手段的核心技术肿瘤外科重要性约60％的肿瘤主要通过外科手术进行治疗90％的肿瘤通过外科手术进行诊断和分期大多数肿瘤最有效的治疗方式仍然是外科手术，如胰腺癌，获得长期生存的唯一治疗手段肿瘤外科医生是多学科治疗团队的主要成员，是始终贯穿于整个治疗过程中的医生，肩负着多重医疗任务肿瘤外科医生责任和义务掌握大外科专业知识和技术熟知介入、病理、放化疗等专业知识确定原发肿瘤的诊断和分期，除外科手术外，进一步提供化疗、放疗、免疫及内分泌等治疗的各种新辅助治疗方案合理制订肿瘤的整体治疗方案，强调首席专家的责任及全程诊治计划判断预后、参与肿瘤随访、康复、保健和预防工作了解肿瘤的基础研究，分子生物学、流行病学等传播新的研究概念，并合理结合临床实践转化应用专业、规范、领先肿瘤外科的历史公元前3000年古埃及EdwinSmithPapyrus

有了乳腺癌的记载Hippocrates

(460BC–370BC)

描述了多种肿瘤(treatedwithlotions,cautery,cutoutwithaknife……)公元二世纪,“使饮药令卧，破腹就视，脾果半腐坏以刀断之，刮去恶肉，以膏傅疮，饮之以药，百日平复矣”

肿瘤外科的历史近代手术治疗肿瘤的历史可以追溯到200年前的卵巢肿瘤切除术FirstOvariotomy

EphraimMcDowellwasbornin

RockbridgeCounty,Virginia,放疗史90多年——X射线治疗皮肤癌化疗史60余年——氮芥治疗淋巴瘤OnDecember13,1809,Dr.McDowellwascalledtoseeJaneToddCrawfordin……Mrs.Crawfordwasbeyondtermpregnant……Shebeggedhimtokeepherfromaslowandpainfuldeath……anoperationforcurehadneverbeenperformed……Sheagreedandrodethesixtymilesonhorsebacktohishome……OnChristmasmorning,1809,Dr.McDowellbeganhisoperation……Thesurgerywasperformedwithoutbenefitofanestheticorantisepsis……removedweighed22.5pounds(10.2

kg……took25minutes……anuncomplicatedrecovery……returnedtoherhomein25daysandlivedanother32years.

"neat,clean,meticulous"

年份 报道者 手术治疗方式1809 McDowell 卵巢肿瘤切除1846 Warren

乙醚麻醉Ether1867 Lister 消炎抗菌药物的临床应用1882 Halsted 乳腺癌根治术肿瘤外科手术史里程碑1846hegavepermissiontoWilliamT.G.Mortontoprovideetheranesthesia

HewasafounderoftheNewEnglandJournalofMedicineandwasthethirdpresidentoftheAmericanMedicalAssociation.HewasthefirstDeanofHarvardMedicalSchoolandafoundingmemberoftheMassachusettsGeneralHospital.

JohnCollinsWarren

年份 报道者 手术治疗方式1904 Young 前列腺癌根治术

Crile 颈淋巴结清除术1906 Werthein

子宫颈癌根治术1907 Handley 黑色素瘤的广泛切除1908 Miles

直肠癌根治术

Torek 食管癌切除术1933 Graham 肺叶切除术1935 Whipple

胰＋十二指肠切除术1958Bowden 软组织肿瘤的广泛切除DrWilliamStewardHalsted

（1852-1922）现代肿瘤外科治疗的基本原则和基石1882年，Halstedradicalmastectomy

—Halsted对乳腺癌的治疗奠定了肿瘤外科治疗的基本原则和基石，即将肿瘤器官连同周围组织进行广泛的整体切除，再加上区域性淋巴结清扫术。WilliamS.HalstedwasbornonSeptember23,1852inNewYorkCity……AtYale,Halstedwascaptainofthefootballteam,playedbaseballandrowedcrew.UpongraduationfromYalein1874,Halstedgraduatedin1877atColumbiaUniversityCollegeofPhysiciansandSurgeons.withaDoctorofMedicinedegree.HalstedwasthefirstchiefoftheDepartmentofSurgeryatJohnsHopkinsHospitalwhenitopenedinMay1889.“controlofbleeding,accurateanatomicaldissection,completesterility,exactapproximationoftissueinwoundclosureswithoutexcessivetightness,andgentlehandlingoftissues”inventingtheresidencytrainingsysteminU.S.

整块（EnBloc）切除——基于解剖学观点

Halsted的理念——肿瘤的发展是由局部到区域淋巴结再到远处的过程，因此充分保证有效切除范围对治愈肿瘤至关重要（将乳腺腺体、表面大块皮肤、胸大小肌、腋淋巴结作整块切除）。

Werthein手术（1906）

子宫颈癌根治术—包括广泛子宫切除（全子宫、双侧附件、韧带、阴道上段）+盆腔淋巴结清扫Crile手术（1906）Miles手术（1908）

腹会阴联合直肠癌根治术—切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Whipple手术（1935）

切除远端胃、十二指肠、近端空肠、胆囊、部分胆道、包括肿瘤的部分胰腺，后腹膜淋巴结清扫。Pancreaticoduodenectomy

我国肿瘤外科的发展金显宅（1904-1990）“中国肿瘤医学之父”1941年在国内首创“舌癌根治性联合切除术天津人民医院肿瘤科主任天津人民医院院长天津肿瘤研究所所长我国肿瘤外科的发展

李月云（1911-2006） 我国肿瘤外科奠基人

1950年在国内最早开展宫颈癌和乳腺癌根治术

1952年在上海成立肿瘤外科1935年毕业于上海基督教女子医院

1939年美宾夕法尼亚医学院毕业，后至纽约思隆·凯瑟琳纪念医院，为第一位女外科主治医师

1950年回国

1952年创建中山医院肿瘤外科

1956年成立上海肿瘤医院肿瘤外科我国肿瘤外科奠基人——李月云

上海肿瘤医院第一批研究生外科治疗的优点手术切除肿瘤不受生物学特性的限制外科手术无潜在的致癌危险外科能治疗很大一部分没有扩散的癌肿外科治疗能提供疾病程度最准确的证据，即病理分期，以及确定肿瘤生长的组织学特征外科治疗的不足无特异性，正常组织和肿瘤同样受到破坏，有一定后遗症和功能障碍有一定的危险性重要结构限制了外科切除的彻底性外科对扩散超过局部或区域的肿瘤是无法治愈的肿瘤的发展与治疗效果病期 时间（年） 治疗方法 治疗效果诱发期15－30 预防性手术 预防肿瘤发生原位期 5－10局部切除治愈 侵袭期 1－5 根治性手术 可望治愈播散期 1－5 姑息性手术 失去根治机会肿瘤外科的生物学概念

目前肿瘤的外科治疗已从单纯解剖学模式逐步转为与生物学相结合的概念。手术不单要去除肿瘤，还要重视综合治疗，注意保护机体的免疫功能，以达到满意的治疗效果。肿瘤外科的生物学概念根治术仅能清除原发及区域淋巴结的病灶，并不能完全清除体内所有的癌细胞辅助化疗可提高生存率，但少量的癌细胞最终还是靠机体的免疫功能所杀伤一般认为残留的癌细胞数在5×106以下时可通过机体的免疫功能予以控制肿瘤外科治疗的新理念最大程度切除肿瘤最大程度保护机体和器官功能提高生存率和生存质量60年代手术室（4间）年手术300台80年代手术室（7间）年手术1000台2000年手术室（12间）年手术5000台胰腺肝胆肿瘤外科的原则必须与病理学密切结合必须依据肿瘤的病史、体检、影像学、内镜及病理诊断做出治疗计划病理诊断是诊断的金标准病理诊断的种类及临床意义术中的快速病理检查指导手术的种类和切除范围肿瘤外科的原则严格遵循“无瘤操作”“NoTouchTechnique”，防止医源性播散无瘤操作是肿瘤外科的精髓，也是最重要的原则高度重视肿瘤的首次治疗，首次治疗的重要环节就是严格遵守无瘤操作的原则不恰当的首次治疗、不遵守无瘤原则必将造成不可弥补的严重后果恶性肿瘤的医源性扩散的防治未经专科训练的外科医师主刀的结肠癌手术复发率高于有训练者2.5倍在世界范围内，肿瘤专科医院的肿瘤治疗效果优于综合性医院原因：综合治疗的实施手术技巧—医源性播散的控制肿瘤的医源性扩散定义：在恶性肿瘤的诊断和治疗过程中，由于医务人员处理不当引起肿瘤的扩散恶性肿瘤的医源性扩散是可以预防和治疗的恶性肿瘤的医源性扩散原因体格检查时的医源性扩散过重的挤压与按摩多人次的反复检查恶性肿瘤的医源性扩散原因诊断方法不当引起肿瘤扩散深部肿瘤吸取或切取活检

－深部组织或血供丰富的肿瘤不主张行吸取或切取活检，例如：睾丸、肾、肝、骨、甲状腺、腮腺、乳房、软组织等肿瘤运用实心扩张器扩张子宫颈和刮宫注射造影剂或其他溶液作肿瘤诊断恶性肿瘤的医源性扩散原因手术操作不当引起肿瘤扩散局部浸润麻醉下行恶性肿瘤切除切口不当，暴露不佳，挤压肿瘤手术操作中的肿瘤细胞种植性扩散术中回流静脉阻断技术应用不足恶性肿瘤医源性扩散的预防术前体检时应操作轻柔，避免多人、多次反复检查正确选择活检病例和活检方法，对某些肿瘤宜少作活检

如：恶性黑色素瘤不宜切取活检，骨肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤等活检要尽量与治疗间隔期短

恶性肿瘤医源性扩散的预防术前改进活检方式

用电刀活检

对较小的肿瘤，用切除活检代替切取活检

正确处理活检切口

尽量用细针活检代替粗针活检除抗癌药物外，避免向瘤体内注射任何液体避免应用免疫抑制药物术前准备充分，提高应激能力加强术前的综合治疗恶性肿瘤医源性扩散的预防术中选择合适的切口注意正确的探查次序正确处理肿瘤溃疡面，隔离肿瘤避免用锐利器械牵拉或钳夹肿瘤，保持肿瘤完整经常更换器械、敷料与手套冲洗伤口，防止癌细胞种植正确处理吻合口，防止肿瘤种植复发尽量注意血管的结扎顺序恶性肿瘤医源性扩散的预防术后避免应激辅助化疗随访肿瘤外科的原则

是多学科治疗的重要组成部分单独依靠手术或单纯扩大范围并不提高疗效现代的影像、内镜及病理学检查为手术的范围提供较准确的指导手术与放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗等有机结合的综合治疗是提高治疗效果有效途径将主瘤切除，更好发挥其他治疗的最大作用术前优化的综合治疗方案的讨论肿瘤的综合治疗恶性肿瘤远处转移和局部复发诊断的时候已有亚临床转移灶手术时的残留医源性的播散外科与其他治疗方法的综合应用手术与全身治疗的综合应用手术与放射治疗的综合应用手术与其它局部治疗的综合应用术中放疗上消化道恶性肿瘤、胰腺癌、乳腺癌、妇科肿瘤5min15min45min65min70min90min肿瘤外科的原则

必须加强循证医学，重视术后随访和防癌教育肿瘤具有高危复发性、遗传倾向性，应长期认真随访，加强定期复查制度应坚持寻证医学，加强前瞻性、随机对照性治疗方案的研究重视对患者的抗癌、防癌的教育随访的意义完成肿瘤术后的综合治疗（如放疗和化疗），并修正、完善治疗方案早期发现肿瘤有无复发或转移性病灶，并及时处理早期发现其他原发肿瘤（同种器官或异种器官），以便积极治疗对高危人群（尤其是患者的家属）进行必要的防癌宣教术后随访在最初2年内应每3个月左右进行一次，以后可以每6个月左右随访一次出现特殊临床症状时应随时复查肿瘤病人治疗后的随访应当是终身的随访的时间要求肿瘤外科治疗的种类预防性手术诊断性手术根治性手术姑息性手术择其他外科治疗－内分泌腺体切除、整形与重建手术、微创或腔镜外科、化学外科、冷冻外科、激光治疗等肿瘤外科用于肿瘤的预防

可能引起恶变的疾病症状 可能发生的肿瘤睾丸未降 睾丸癌溃疡性结肠炎 结肠癌结肠息肉结肠癌多发性内分泌增生症 甲状腺髓样癌白斑 鳞癌小叶增生（上皮高度不典型增生）乳腺癌黑痣 恶性黑色素瘤胃息肉 胃癌肿瘤外科用于肿瘤的诊断细胞学检查--细针穿刺（FNA）空心针活检（CoreBiopsy）切取活检Incisionalbiopsy切除活检Excisionalbiopsy细针穿刺容易取较大标本时，不提倡穿刺容易造成假阴性，会导致漏诊不完全的临床信息会导致误诊，不作为确诊依据无法进行病理学分类对不适合手术而需进一步化疗、放疗者适用诊断性手术淋巴结完整切除活检小病变切除活检保证足够的标本量，避免机械性挤压，及时固定，交界处取材避免医源性扩散注意结果的解释微创诊断手术根治性手术原发灶切除联合脏器切除区域性淋巴结清扫保全器官和功能的根治性手术根治性手术胰头十二指肠切除术（Whipple）原发灶的广泛切除术局部广泛切除病理切缘保证适合交界性肿瘤、原位癌或部分较局限的恶性肿瘤

如：皮肤基底细胞癌、鳞癌以及局限的恶黑、软组织肿瘤、脑肿瘤手术胸壁软组织肿瘤切除术联合器官切除术周围脏器合并切除手术切除的范围包括肿瘤累及的范围根据不同肿瘤的生物学特性经典的肿瘤外科根治术均属于这类淋巴结清除术上皮性肿瘤淋巴结转移率高，手术应同时处理淋巴结间叶来源的恶性肿瘤以血道转移为主，但滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等亦有淋巴结转移可能（20%），故应考虑同时淋巴结清扫根治性手术对区域淋巴结应连同原发肿块作整块切除或分段一期切除部分情况下可分期手术淋巴结清除术目的避免淋巴结转移癌残留而提高疗效提供病理分期信息及预后指标，指导进一步治疗淋巴结清除术指征临床已有明确转移的淋巴结，除对放疗敏感的肿瘤外（如鼻咽癌、睾丸精原细胞瘤等），一般均要作手术清除，如胰腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、宫颈癌清除的范围则有明显个体化趋势肿瘤根治性手术前的评估分期确定手术指征及正确的手术范围手术情况的判断：

－病人一般情况（年龄，主要脏器功能等） －手术对正常功能的扰乱程度 －手术的复杂程度及并发症、死亡率的估计 －麻醉的选择综合治疗的设计病人的需要肿瘤的姑息性手术

原发灶或转移灶的切除达不到根治性的目的手术的目的是防止肿瘤危害生命及其对机体功能的影响，减轻病人的痛苦，缓解症状，延长生存期方法：姑息性切除肿瘤或用一些简单的手术，防止和解除一些可能发生的症状，以提高生存质量。如：－消化道肿瘤的姑息切除或改道手术----解除出血、防止穿孔、梗阻、疼痛

胆道外引流：胆囊造瘘，T管外引流胆道内引流胃空肠吻合术胰管空肠吻合术胆肠胃肠双旁路术胆肠、胃肠、胰肠三旁路术胰周神经切断及内脏神经切断术胰腺肿瘤姑息性手术转移性肿瘤的姑息性切除取决于原发肿瘤的基本生物学特性及原发肿