临床思维课件

疾病诊断步骤和

临床思维方法西南医院内科教研室吴莪如2023/1/311临床思维一、诊断疾病的步骤Ⅰ、搜集资料（Datacolleetion）应注意以下几点1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假（--）2、系统性：3、全面性：2023/1/312临床思维Ⅱ、分析综合，形成印象（Impresson）1、推理诊断法：（直接诊断法）2、排除诊断法：Diagnosisbyexclusiona、列出主要病征作为鉴别诊断的依据b、提出一组可能的疾病c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大的疾病2023/1/313临床思维Ⅲ、验证或修正诊断

（Diagnosiscorrecting）1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程，在发展过程的一定阶段才表现出来2、必要时进行试验性治疗，对病情进行动态观察2023/1/314临床思维二、临床思维方法2023/1/315临床思维运用辨证唯物观点指导临床诊断（一）现象与本质（二）主要矛盾与次要矛盾1、重视病人主诉2、抓最有诊断意义的症状和体征3、注意各症状间相互联系和动态变化（三）局部与整体（四）共性与个性（五）典型与不典型2023/1/316临床思维临床诊断思维的基本原则（一）实事求是原则（二）简化思维程序原则（三）“一元化”原则（四）用发病率观点选择诊断的原则（五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则2023/1/317临床思维确立诊断注意事项（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现（二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行病（三）多考虑器质性疾病（四）充分应用有确诊意义的有关检查（五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法进行系统性评价和分析（六）临床医生诊断思维的10个步骤（P574）2023/1/318临床思维三、临床诊断的内容和格式（一）病因诊断：Pathogenicdiagnosis（二）病理诊断：Pathologicdiagnosis（三）病理生理诊断：Pathophysiologicaldiagnosis(functionaldiagnosis)（四）疾病分型与分期（五）并发症诊断（六）伴发病诊断2023/1/319临床思维四、临床诊断的误区—常见误、漏诊的原因（一）客观因素1、病史不完整/失真；2、查体不合作，检验误差；3、病情复杂/罕见/不典型（二）主观因素1、先入为主，主观臆断2、医学知识不足，缺乏临床经验2023/1/3110临床思维病历编写

Medicalrecoid西南医院内科教研室吴莪如2023/1/3111临床思维一、病历书写的重要性1、医疗质量、学术水平的反映2、医、教、研、法的原始资料二、病历书写的基本要求1、内容要真实2、格式要规范3、描述要精练、恰当4、书写要全面清晰三、病历的种类、格式和内容2023/1/3112临床思维（一）门诊病历

初诊记录2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分）主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征处理：辅助检查（化验、X光）初步诊断：Impression

药物治疗（剂量、天数）1、****休息天数及其它2、****医师签名：2023/1/3113临床思维（二）住院病历

Admissisonhistory姓名部别或单位性别职务或职业年龄入院日期婚否病史采取时间民族病历完成时间籍贯临时地址病史叙述者可靠程度永久地址2023/1/3114临床思维主诉*****现病史******过去史******系统回顾：传染病史****呼吸系统****循环系统****消化系统****泌尿生殖系统****造血系统****…….个人史（包括婚姻、月经及生育史）****家族史******2023/1/3115临床思维体格检查体温**脉搏**呼吸**血压**一般情况****皮肤、粘膜****淋巴结****头部及其器官****眼：***耳：***鼻：***口腔：***颈部：***2023/1/3116临床思维胸部：肺脏视诊：****触诊：****叩诊：****听诊：****2023/1/3117临床思维心脏视诊：****右(cm)肋间左(cm)

触诊：****Ⅱ

叩诊：****Ⅲ

听诊：****Ⅳ

周围血管征：Ⅴ

左锁骨中线距前正中线()cm2023/1/3118临床思维腹部：肺脏视诊：****触诊：****叩诊：****听诊：****2023/1/3119临床思维外生殖器及肛门：****脊柱与四肢：****神经系统：****专科情况：****检验及其它检查：血：***尿：***粪：***特殊检查：

2023/1/3120临床思维小结/摘要用100--300字左右简明扼要地综合病史特点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检验数据。最后诊断（用红笔写）初步诊断1、***

1、本科主要疾病2、***

2、本科次要疾病3、***

3、他科疾病医师签名：***

住院医师签名/实习医师签名**年**月**日2023/1/3121临床思维入院记录

Admissionnotes姓名籍贯性别部职别年龄入院日期婚否病历采取时间民族病历完成时间病情陈述者地址：永久临时2023/1/3122临床思维主诉*****

现病史******

过去史******个人史******家族史******体温**，脉搏**，呼吸**，血压**（一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续书写）2023/1/3123临床思维专科情况：*****检验及其它检查****

初步诊断

1、****

2、****

3、****军医签名***修正诊断或最后诊断（用红笔书写）

1、***

2、***

3、***签名：日期2023/1/3124临床思维（三）再次住院病历（四）表格式/电子病历[优点]书写简便、省时；便于微机管理，格式规范化。[缺点]简单的模式制成软件，尚难符合临床要求；不利于培训医务人员及时、准确的记录病情。2023/1/3125临床思维病程记录内容（1）自觉症状、病情变化（2）各项检查分析、判断（3）诊疗操作记录（4）病情分析、诊疗计划（5）上级医师查房意见（6）治疗结果、医嘱更改理由（7）各科会诊意见（8）家属、有关人员反映意见（9）阶段小结2023/1/3126临床思维转科记录

Referednotes患者**(*)性，**岁(籍贯)(民族)*婚，(职业)(主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)****(重要的体检发现)***(辅助诊断检查结果、初步诊断)***(病情演变和本科进行治疗及结果)***(转出时情况和会诊意见)***(转科后注意事项)***

转科诊断医师签名2023/1/3127临床思维术前讨论/小结一、诊断依据：手术适应症二、术前准备情况三、手术目的、麻醉选择、手术方式步骤、注意事项、并发症预防、术后处理四、患者思想情况、家属对手术意见2023/1/3128临床思维死亡记录2000-9-10，17:25患者***(*)性(*)岁，于*年*月*日入院，于*年*月*日*分死亡。（入院时的主要病史、体征、检验主要发现）***入院后主要诊疗措施、病情演变及临危抢救主要经过，死亡时间***死亡原因：1、***

2、***最后诊断：1、***

2、***医师签名2023/1/3129临床思维出院记录

患者***，性别*，于*年*月*日入院，于*年*月*日出院，共住院*天。入院时情况***********************诊疗经过*************************出院时情况***********************出院诊断（1）（2）（3）出院后医嘱注意事项（1）